基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)債狀況和化解對策研究

　　 摘要：保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)和發(fā)展方向，探索解決困擾基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)債過重問題，打破融資瓶頸，逐步建立融資長效機(jī)制，增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的生機(jī)和活力，推動衛(wèi)生事業(yè)更好更快發(fā)展。
　　 關(guān)鍵詞：基層；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；負(fù)債狀況；對策研究及化解
　　 目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)債運(yùn)行已成一個(gè)重要的融資方式和發(fā)展手段。如何保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)和發(fā)展方向，規(guī)避、減少負(fù)債運(yùn)行的風(fēng)險(xiǎn)及其負(fù)面效應(yīng)，科學(xué)合理地規(guī)范負(fù)債率，打破融資瓶頸，解決發(fā)展與資金不足的矛盾，探索建立融資的長效機(jī)制，增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的生機(jī)和活力，推動衛(wèi)生事業(yè)更好更快發(fā)展，是各級管理者面臨的一項(xiàng)重大課題。筆者試以河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為例，進(jìn)行研究探討，以期為制定相關(guān)政策提供建議和參考。
　　 本文所說的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是相對地市級以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言的，具有特定的含義。具體包括兩大部分：一是縣級綜合醫(yī)院和中醫(yī)院等；二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
　　 一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)債狀況
　　 河北省有11個(gè)市，136個(gè)縣，1962個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)。共有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2299所。其中，縣級綜合醫(yī)院202所，中醫(yī)院135所；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1962所（含中心衛(wèi)生院、所）。據(jù)2010年賬面統(tǒng)計(jì)資料顯示，河北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總負(fù)債金額為64.88億元，平均資產(chǎn)負(fù)債率28.97%。其中，縣級綜合醫(yī)院負(fù)債42.99億元，占66.26%，資產(chǎn)負(fù)債率28.91%；中醫(yī)院負(fù)債11.43億元，占17.62%，資產(chǎn)負(fù)債率36.06%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)債10.46億元，占16.12%，資產(chǎn)負(fù)債率24.01%?？h級綜合醫(yī)院流動比率、速動比率分別為152%、146%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院流動比率、速動比率分別為141.68%、138.29%?？h級綜合醫(yī)院負(fù)債額度占2010年度業(yè)務(wù)收入的41.06%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)債額度占2010年度業(yè)務(wù)收入的32.92%。
　　 二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)債原因分析
　　 現(xiàn)以縣級綜合醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)債為例進(jìn)行分析。負(fù)債總額共計(jì)53.45億元，如果按類別和用途進(jìn)一步細(xì)分主要分布在四個(gè)方面：房屋建設(shè)及設(shè)備購置15.36億元；藥品及衛(wèi)生材料購置31.71億元；預(yù)收醫(yī)療款及應(yīng)付社會保障費(fèi)5.34億元；其他1.04億元。分別占負(fù)債額度的29%、59%、10%、2%。其中，房屋建設(shè)及設(shè)備購置、藥品及衛(wèi)生材料購置、預(yù)收醫(yī)療款及應(yīng)付社會保障費(fèi)、其他債務(wù)的比例，縣級醫(yī)院為32%、56%、10%、2%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為14%、72%、10%、4%。
　　 據(jù)初步調(diào)查，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)債運(yùn)行的原因，主要有以下四點(diǎn)。
　　 第一，國家投入政策不到位。這是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)債的主因。目前，河北省縣級醫(yī)院在職人員工資，基本由醫(yī)院自身收入解決。經(jīng)濟(jì)狀況好一點(diǎn)的地區(qū)，職工“三險(xiǎn)一金”財(cái)政負(fù)擔(dān)或負(fù)擔(dān)一部分，貧困地區(qū)要靠醫(yī)院自己想辦法解決。另一方面，國家基本建設(shè)投入實(shí)行中央、省、市、縣分級負(fù)擔(dān)的政策，但大部分地區(qū)，因財(cái)政困難或其他原因，當(dāng)?shù)卣煌顿Y或沒有能力投資，只好貸款或采取社會融資的辦法解決，從而形成了醫(yī)院債務(wù)。
　　 第二，盲目購置大型醫(yī)療設(shè)備。在國家《大型乙類醫(yī)療設(shè)備管理辦法》出臺前和出臺之后短期內(nèi)，大型醫(yī)療設(shè)備購置基本處于失控狀態(tài)，其原因一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自籌款買設(shè)備，不用上級審批；二是國家定價(jià)大型醫(yī)療設(shè)備收費(fèi)偏高等。
　　 第三，新型合作醫(yī)療需求。實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療以來，河北省農(nóng)民參合率達(dá)到94.46%。農(nóng)民基本醫(yī)療費(fèi)用的解決，使醫(yī)療需要需求呈迅猛發(fā)展的勢頭。而且，農(nóng)民得病到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)已成為常態(tài)，加之合作醫(yī)療政策規(guī)定在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療報(bào)銷比例較多，許多醫(yī)院人滿為患，特別是住院病人驟增。初步統(tǒng)計(jì)縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診病人、住院病人平均每年增加20%-30%。為適應(yīng)病人醫(yī)療需求，一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自行貸款或采取其他融資的方式，進(jìn)行了一定規(guī)模的改擴(kuò)建或購置急需的設(shè)備等。
　　 第四，醫(yī)院正常發(fā)展。突出表現(xiàn)在國家拉動內(nèi)需對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)大規(guī)模投資之前。在國家“衛(wèi)生三項(xiàng)建設(shè)”期間，主要是后期，因?yàn)楫?dāng)時(shí)項(xiàng)目投入較少，國家的投資額度與建設(shè)項(xiàng)目差距太大，而地方政府又沒有能力投資，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)想方設(shè)法貸款或采取社會融資的辦法。2005年國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面投資建設(shè)，但政策規(guī)定，凡是達(dá)到建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再投資，以前欠款由當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)解決，基本上形成了“鞭打快?！钡淖龇?。據(jù)河北某縣統(tǒng)計(jì)資料顯示，該縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)欠款達(dá)538萬元，至今沒有能力還款。此外，由于缺少周轉(zhuǎn)金制度，普遍存在醫(yī)院藥品、醫(yī)療耗材等欠款，據(jù)調(diào)查一般從購買之日起，拖欠3至6個(gè)月的居多，導(dǎo)致了短期大量拖欠，形成了一種不成文的新的債務(wù)模式。
　　 三、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)債的化解對策
　　 負(fù)債運(yùn)行已經(jīng)成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的沉重負(fù)擔(dān)，其產(chǎn)生的負(fù)面效應(yīng)不可低估，如何走出過度負(fù)債、過度醫(yī)療、過度收費(fèi)形成的惡性循環(huán)怪圈，筆者認(rèn)為應(yīng)該從以下幾個(gè)方面著手。資產(chǎn)變現(xiàn)解決，遷建的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可由當(dāng)?shù)卣M織有關(guān)部門對其原有土地、房屋等固定資產(chǎn)進(jìn)行全面評估，在此基礎(chǔ)上向社會公開拍賣，拍賣所得用于償還欠款；財(cái)政還本付息解決，國家已經(jīng)界定政府舉辦的醫(yī)院屬于公益性質(zhì)，在經(jīng)營上實(shí)行保本或略低于、略高于成本的收費(fèi)政策，且基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集資或貸款建設(shè)的房屋、設(shè)備等，均為國有資產(chǎn)，考慮到本身償還難度，地方財(cái)政理應(yīng)負(fù)責(zé)還本付息；貧困地區(qū)由中央和省通過財(cái)政轉(zhuǎn)移支付解決，貧困地區(qū)財(cái)政困難，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位本身或地方政府均無財(cái)力解決，建議這部分債務(wù)由中央或省通過財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的方式解決；省市縣財(cái)政分級負(fù)擔(dān)解決，采取省市縣鄉(xiāng)債務(wù)分?jǐn)偟霓k法解決，在具體操作上，不搞一刀切，地方財(cái)政狀況好的可以多負(fù)擔(dān)一些；改制解決，進(jìn)一步深化衛(wèi)生體制改革，在非營利性質(zhì)不變的情況下，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)股份制、股份合作制等多種管理體制和經(jīng)營模式，打破融資瓶頸，充分利用社會資金，變部分負(fù)債為資本，以解決債務(wù)負(fù)擔(dān)，從而加快衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展步伐，同時(shí)強(qiáng)化藥品和醫(yī)用耗材周轉(zhuǎn)金制度，為解決醫(yī)院短期欠款，建議由同級財(cái)政、衛(wèi)生主管部門，重新核定醫(yī)院專用周轉(zhuǎn)金，用于藥品、耗材采購的周轉(zhuǎn)使用。
　　 四、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)債運(yùn)行的思考
　　 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)債運(yùn)行主流是好的，其積極作用應(yīng)該充分肯定。負(fù)債運(yùn)行也在一定程度上緩解了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)中資金不足的問題，促進(jìn)了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，符合人民群眾的根本利益。就目前出現(xiàn)的問題，筆者有如下建議。
　　 第一，負(fù)債率與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展相適應(yīng)。鑒于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、職能、收入、服務(wù)范圍和專業(yè)要求等各不相同，是否進(jìn)行負(fù)債經(jīng)營？負(fù)債額度如何確定？不同的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要根據(jù)各自的特點(diǎn)進(jìn)行決策管理。簡而言之，就是要使得衡量償債能力指標(biāo)之一的負(fù)債率與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的性質(zhì)及其發(fā)展相適應(yīng)?？h級綜合醫(yī)院等業(yè)務(wù)收入好、積累多的單位，具備償還能力的，適度負(fù)債是正常的，有利于醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展，但要注意貸款發(fā)展需量力而行；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)著大量的醫(yī)療救治及公共衛(wèi)生、衛(wèi)生保健、基層衛(wèi)生管理等任務(wù)，應(yīng)少負(fù)債，或直接按公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等同對待。
　　 第二，負(fù)債與還款預(yù)期相適應(yīng)。負(fù)債必須以融資機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)收入和業(yè)務(wù)發(fā)展能力為標(biāo)準(zhǔn)核定，以不損害機(jī)構(gòu)穩(wěn)定發(fā)展為基礎(chǔ)條件，以單位預(yù)期收益為尺度，合理確定負(fù)債規(guī)模，保證債務(wù)效益和及時(shí)按期限償還為主要目標(biāo)。
　　 第三，負(fù)債率與資源配置標(biāo)準(zhǔn)相適應(yīng)。衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃和衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展必須堅(jiān)持的基本原則，貸款或社會融資發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目，要在衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃和衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)的框架之內(nèi)，與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門發(fā)展規(guī)劃相協(xié)調(diào)，與社會發(fā)展與群眾需要需求相吻合，堅(jiān)決防止盲目發(fā)展和擴(kuò)張等。
　　 第四，負(fù)債率與衛(wèi)生投入相適應(yīng)。負(fù)債在考慮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本身收入的同時(shí)，還要把各級財(cái)政對衛(wèi)生的投入考慮在內(nèi)，把國家投入政策作為重要依托，以此確定負(fù)債投資項(xiàng)目，防止負(fù)債過多導(dǎo)致長期無法償還或由此引發(fā)的一系列負(fù)面影響甚至違規(guī)行為。
　　 第五，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)債的管理與監(jiān)督。一是建立政府融資平臺，嚴(yán)格項(xiàng)目審批，規(guī)范負(fù)債規(guī)模，確保項(xiàng)目效益，防止出現(xiàn)資不抵債等行為；二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)貸款或社會融資，要嚴(yán)格禁止將房產(chǎn)或重大設(shè)備等國有資產(chǎn)作為抵押；三是盡快建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)債經(jīng)營保障評價(jià)系統(tǒng)，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管，規(guī)避融資風(fēng)險(xiǎn)；四是盡快出臺基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)融資辦法，規(guī)范融資行為，規(guī)避融資風(fēng)險(xiǎn)，提高融資效率，更好地利用社會資金為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展服務(wù)。
　　 參考文獻(xiàn)：
　　 河北省衛(wèi)生系統(tǒng)2010年財(cái)務(wù)決算[Z].
　　 （作者單位：蘇德林，河北省衛(wèi)生廳外資項(xiàng)目辦；李會山，河北省邢臺市人民醫(yī)院；劉英哲，河北省衛(wèi)生廳外資項(xiàng)目辦；任彥孔，河北省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會）