丘腦出血的臨床表現(xiàn)、CT分型與早期預后關(guān)系研究

周 艦 段理成 鄭自龍

湖北大冶市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 大冶 435100

丘腦出血是常見的腦出血類型，占腦出血的20%～25%。2004－05—2008－12我科收治的103例丘腦出血患者，就其臨床表現(xiàn)、CT分型與早期預后的關(guān)系分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004－05—2008－12我院神經(jīng)內(nèi)科收治丘腦出血患者103例，男61例，女42例；年齡43～84歲，平均（61.9±1.3）歲，其中＞60歲68例。

1.2 CT分型標準［1］Ia血腫局限在丘腦；Ib：血腫局限于丘腦，并破入腦室系統(tǒng)；IIa：血腫擴展至內(nèi)囊；IIb：血腫擴展至內(nèi)囊，并破入腦室系統(tǒng)；IIIa：血腫擴展至下丘腦或中腦；IIIb：血腫擴展至下丘腦或中腦，并破入腦室系統(tǒng)。

1.3 方法 分析所有患者的臨床表現(xiàn)、CT結(jié)果及早期預后關(guān)系統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 見表1。主要并發(fā)癥為，應激性血糖增高11例，應激性潰瘍7例，肺部感染10例，腦疝8例，急性梗阻性腦積水3例，腦心綜合征30例。

表1 臨床表現(xiàn)與預后的關(guān)系

2.2 CT分型與預后的關(guān)系 見表2。

表2 CT分型與預后的關(guān)系

3 討論

丘腦是腦出血的好發(fā)部位，由于血壓過高使丘腦穿動脈和膝狀體動脈破裂所致。在解剖結(jié)構(gòu)上，丘腦上鄰側(cè)腦室底，下鄰丘腦下部及中腦，內(nèi)側(cè)構(gòu)成第三腦室壁，外側(cè)與內(nèi)囊近鄰，故丘腦出血可向上、內(nèi)破入腦室，向下壓迫丘腦及中腦，向外波及內(nèi)囊，從而造成臨床表現(xiàn)的復雜多樣。

臨床表現(xiàn)與預后：（1）意識障礙：丘腦出血發(fā)生意識障礙的主要原因為血液破入腦室致腦脊液循環(huán)通路受壓，引起急性梗阻性腦積水、顱內(nèi)壓增高從而壓迫腦干或腦疝形成，造成腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損壞或功能抑制，產(chǎn)生不同程度的意識障礙。本組中有意識障礙者38例，死亡14例，病死率36.8%。（2）瞳孔異常：單側(cè)或雙側(cè)瞳孔縮小，光反射遲鈍或消失是丘腦出血的臨床特征之一，本組中，瞳孔不等大14例，在疾病早期多為一側(cè)縮小，這與血腫壓迫了下丘腦交感中樞或下行的交感纖維有關(guān)，在死亡前則多為一側(cè)瞳孔散大，這是由于出血部位靠內(nèi)、后，出血量大，血液破入腦室等致中線結(jié)構(gòu)移位、顱內(nèi)壓急劇增高形成腦疝壓迫動眼神經(jīng)所致。本組14例瞳孔異常患者中9例死亡，病死率為64.3%。故通過觀察瞳孔變化能及時反映病情變化從而指導下一步診療及對預后的判斷。（3）眼球運動障礙：丘腦出血可致多種眼球運動障礙，其中垂直運動障礙具特征性改變［2］，在垂直運動障礙中又以上視麻痹最常見，上下視均麻痹次之，單純下視麻痹最少。這是由于血腫累及丘腦內(nèi)側(cè)部、丘腦下部及后聯(lián)合所致，若丘腦出血破入第三腦室，兩眼可向癱瘓側(cè)凝視。本組眼球運動障礙43例，上視麻痹23例，凝向病灶側(cè)為14例，眼球分離6例，眼球居中固定17例。存活30例眼球運動障礙均恢復，死亡的13例，無1例眼位恢復，故丘腦出血眼位是否恢復與預后密切相關(guān)。（4）并發(fā)癥：丘腦出血易破入腦室，壓迫下丘腦及中腦，從而影響下丘腦及腦干植物神經(jīng)中樞，常出現(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂，如霍納綜合征、體溫調(diào)節(jié)障礙。水電解質(zhì)紊亂、心律的常、胃腸道出血式潮式呼吸［3］。導致多臟器功能衰竭，影響預后，加速死亡。

CT分型與預后：I型預后最好，III型預后最差。I型預后好，無死亡，主要由于出血量小，血腫局限于丘腦或破入腦室而無嚴重梗阻性腦積水，IIa與IIb間病死率差異原因為，IIb血腫既向內(nèi)囊擴展又向腦室系統(tǒng)破潰，提示出血量大，有報道顯示：出血量＞20mL的丘腦出血均破入腦室［4］。出血量大小是判斷預后的一項重要指標，加之破入腦室系統(tǒng)致急性梗阻性腦積水，有報道認為，出血破入腦室是丘腦出血獨立危險因素，急性梗阻性腦積水使顱內(nèi)壓增高，全腦灌注量下降，嚴重時因腦疝死亡；III型預后最差，因III型血腫擴展至下丘腦及中腦，造成不同程度的腦疝及植物神經(jīng)功能紊亂，從而出現(xiàn)上消化道出血，應激性血糖增高，肺部感染，腦心綜合征，腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損等，因此預后最差；從上述幾型比較可知血腫是否破入腦室系統(tǒng)并不直接影響病死率，從某種意義上說，出血破入腦室形成內(nèi)引流可緩解血腫對下丘腦及中腦的壓迫，在一定程度上有好處，故丘腦出血預后與血腫大小，出血破入腦室并急性梗阻性腦積水以及對下丘腦和腦干的侵犯有關(guān)。

因此，對丘腦出血患者，觀察其意識、瞳孔、眼球活動變化，結(jié)合頭顱CT分型能很好的反映其預后，對丘腦出血的治療亦有重要指導意義。

［1］黃如訓，郭玉璞 .腦卒中的分型分期治療建議草案（全國腦血管病專題研討會—2000年廣州）［J］.臨床神經(jīng)病學雜志，2001，14（1）：61.

［2］張林峰 .丘腦出血的臨床特征及其預后［J］.實用醫(yī)學雜志，2006，22（8）：952－953.

［3］劉勝達，劉浩，王海鵬，等.32例丘腦出血臨床分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（2）：103.

［4］戴月紅，顧柏林 .102例丘腦分析［J］，心腦血管防治，2002，（3）：47－48.