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    頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞在宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查中的臨床價(jià)值*

    2012-12-23 05:15:10陳枝嵐黃科程張慶華王少帥唐方徐王世宣
    關(guān)鍵詞:化生細(xì)胞學(xué)鱗狀

    陳枝嵐, 黃科程, 胡 婷, 楊 茹, 李 雄, 張慶華,, 賈 瑤,沈 健, 王少帥, 唐方徐, 周 航, 馬 丁, 王世宣, 李 雙△

    1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院婦科腫瘤實(shí)驗(yàn)室,武漢 430030

    2 廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院婦產(chǎn)科,武漢 430070

    3 武漢市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科,武漢 430014

    宮頸癌是世界范圍內(nèi)女性的第2大惡性腫瘤,宮頸癌篩查的目的是通過對(duì)早期病變的檢出和治療以降低宮頸癌的發(fā)病率和病死率,而有效篩查的前提是獲取高質(zhì)量的標(biāo)本和細(xì)胞學(xué)報(bào)告。由于宮頸上皮病變?cè)从邝[柱交界處,故宮頸刷片應(yīng)在此處取材,取到了頸管細(xì)胞(endocervical cells,EC)和(或)化生細(xì)胞(metaplastic squamous cells,MSC)意味著取到了轉(zhuǎn)化區(qū)成分。但是,缺乏頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞的刷片是否有意義,在過去10年一直存在爭議。一類觀點(diǎn)認(rèn)為缺乏宮頸細(xì)胞說明宮頸取樣不足,從而存在較高的假陰性率;另一類觀點(diǎn)認(rèn)為頸管細(xì)胞和化生細(xì)胞是否存在對(duì)子宮頸刷片質(zhì)量沒有影響,因?yàn)樵跊]有這2種細(xì)胞成分的刷片中仍可檢測出細(xì)胞學(xué)異常[1-2]。國外對(duì)頸管細(xì)胞和化生細(xì)胞在宮頸篩查中的價(jià)值進(jìn)行了大規(guī)模的橫斷面研究和縱向研究,并有一系列的相關(guān)報(bào)道,而目前國內(nèi)尚未見頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞在宮頸病變篩查中的臨床價(jià)值的研究報(bào)道。因此,本研究探討了刷片中頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞存在與否對(duì)宮頸細(xì)胞學(xué)異常檢出率的影響,以期引起臨床醫(yī)師對(duì)液基細(xì)胞學(xué)中頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞狀態(tài)的重視。

    1 材料與方法

    1.1 材料來源

    收集2008年1月~2009年12月同濟(jì)醫(yī)院門診就診患者的液基細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果共28 952份,患者年齡16~86歲,平均年齡38歲,均無盆腔放療史。

    1.2 調(diào)查方法

    臨床醫(yī)師采用固定樣式的掃帚式刷子按規(guī)定手法操作。先用無菌干棉球輕輕擦去宮頸表面黏液,再將宮頸細(xì)胞刷插入宮頸管內(nèi)約1cm,保持適當(dāng)壓力,使細(xì)胞刷呈扇形,順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5~8圈,收集宮頸外口及頸管的脫落細(xì)胞,取出細(xì)胞刷放入液基細(xì)胞保存液中,充分漂洗,使細(xì)胞被洗到保存液中,進(jìn)入保存液中的細(xì)胞經(jīng)自動(dòng)化移液及梯度離心、細(xì)胞沉降等程序化處理制成均勻的薄層涂片并染色,中性樹膠封片,由專人閱片。采用薄層液基細(xì)胞學(xué)(2001年)分級(jí)系統(tǒng)[3]進(jìn)行診斷分類:①未見上皮內(nèi)病變或癌變(negative for intraepithelial lesion or malignancy,NILM);②意義不明確的不典型鱗狀上皮細(xì)胞(atypical squamous cells of undetermined signification,ASCUS);③不排除上皮內(nèi)高度病變的不典型鱗狀細(xì)胞(atypical squamous cells cannot exclude HSIL,ASC-H);④低度鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL);⑤高度鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL);⑥鱗狀細(xì)胞癌(squamous cell carcinoma,SCC);⑦意義不明的不典型腺上皮細(xì)胞(atypical glandular cells of undetermined signification,AGUS)和不典型腺上皮細(xì)胞傾向瘤變(atypical glandular cells,favor neoplastic,AGC-fn);⑧腺癌(adenocarcinoma,AC)。因具備頸管細(xì)胞或化生細(xì)胞都意味著取到了足夠量的轉(zhuǎn)化區(qū)細(xì)胞,因此統(tǒng)計(jì)分析時(shí)將僅具備頸管細(xì)胞或化生細(xì)胞的標(biāo)本合并為EC(+)or MSC(+)組進(jìn)行分析。細(xì)胞學(xué)診斷陽性是指ASCUS及以上級(jí)別病變。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    用Epi Data 3.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫,采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果

    宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果見表1。細(xì)胞學(xué)異??倷z出率為3.54%。其中LSIL、HSIL 及SCC 檢出率分別為1.11%、0.36%、0.02%。

    表1 宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果Table 1 Laboratory results for the smears

    2.2 細(xì)胞學(xué)異常按年齡分組分析

    各年齡組LSIL檢出率較接近,HSIL 主要集中于41歲以上人群。ASCUS+ACS-H 檢出率在61歲~組最高,51歲~組次之,31歲~、41歲~組檢出率較接近,<31歲組檢出率最低。SCC 主要集中在41歲~組。共有2 203人無年齡信息,未列入統(tǒng)計(jì)。見表2。

    表2 細(xì)胞學(xué)異常按年齡分組分析結(jié)果[例(%)]Table 2 Distribution of cytological diagnoses according to age grouping[n(%)]

    2.3 液基細(xì)胞標(biāo)本質(zhì)量分析

    以細(xì)胞量≤40%為基本滿意,細(xì)胞量>40%為滿意。EC(+)/MSC(+)組標(biāo)本質(zhì)量滿意率達(dá)89.77%,EC(+)or MSC(+)組次之(77.67%),EC(-)/MSC(-)組為70.42%;3組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=546.422,P<0.01)。見表3。

    表3 液基細(xì)胞標(biāo)本質(zhì)量分析[例(%)]Table 3 Specimen adequacy by laboratory assessment[n(%)]

    2.4 標(biāo)本中是否存在頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞與細(xì)胞學(xué)異常檢出率的相關(guān)性

    細(xì)胞學(xué)異??倷z出率在EC(+)/MSC(+)組最高(7.82%),其次是EC(+)or MSC(+)組(5.21%),EC(-)/MSC(-)組檢出率最低(1.28%),χ2=465.600,P<0.01。見表4。

    表4 標(biāo)本中是否存在頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞與細(xì)胞學(xué)異常檢出率的相關(guān)性分析[例(%)]Table 4 The association between the status of EC/MSC and abnormal cytology detection[n(%)]

    2.5 標(biāo)本中是否存在頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞與患者年齡的相關(guān)性

    EC(+)/MSC(+)在不同年齡組中以61歲~組比例最高,<31歲組比例最低,年齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);EC(+)or MSC(+)在51歲~組比例最高,<31歲組比例最低,年齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);EC(-)/MSC(-)在<31歲組比例最高,61歲~組比例最低,年齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

    表5 標(biāo)本中是否存在頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞與患者年齡的相關(guān)性分析Table 5 Age-associated status of EC/MSC in 10-year age intervals

    3 討論

    本次篩查細(xì)胞學(xué)異常總檢出率為3.54%,其中LSIL、HSIL及SCC檢出率分別為1.11%、0.36%、0.02%,與資料報(bào)道的發(fā)展中國家的原始發(fā)病率100/10萬,而發(fā)達(dá)國家約4/10萬~10/10萬基本吻合[4-5]。HSIL主要集中于41 歲以上人群,可疑宮頸鱗癌主要集中在41~50歲組,與宮頸癌發(fā)病高峰年齡一致。

    現(xiàn)已明確人乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV)感染是宮頸癌發(fā)生的主要病因[6]。獲取高質(zhì)量的標(biāo)本對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查具有重要的意義,缺乏頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞的刷片是否有意義,在過去10年一直存在爭議。有研究表明SIL 在有頸管細(xì)胞/化生細(xì)胞的標(biāo)本中檢出率更高[7]。Young[8]的研究未觀察到SIL檢出率與標(biāo)本中是否存在頸管細(xì)胞/化生細(xì)胞間的相關(guān)性。Mitchell等[9]發(fā)現(xiàn)可見頸管細(xì)胞/化生細(xì)胞的液基標(biāo)本中SIL 檢出率更高,但提高了頸管細(xì)胞/化生細(xì)胞的收集率后,SIL 檢出率并未隨之增加。O’Sullivan等[10]進(jìn)行的回顧性病例對(duì)照研究(retrospective case control)未發(fā)現(xiàn)假陰性與標(biāo)本中無頸管細(xì)胞/化生細(xì)胞間存在關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果顯示:細(xì)胞學(xué)異??倷z出率在EC(+)/MSC(+)組最高(7.82%),其次是EC(+)or MSC(+)組(5.21%),EC(-)/MSC(-)組檢出率最低(1.28%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),與Ribeiro等[7]研究結(jié)果相符。

    細(xì)胞學(xué)異常往往需要通過活檢進(jìn)一步證實(shí),因?yàn)榛顧z的組織學(xué)病檢結(jié)果能夠提供更為有力的證據(jù)。Bos等[1]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性縱向研究(retro-spective longitudinal cohort analysis),通過比較細(xì)胞學(xué)和組織病理學(xué)結(jié)果,探討有無頸管細(xì)胞的細(xì)胞學(xué)診斷陰性標(biāo)本中浸潤性宮頸癌和宮頸癌前病變的發(fā)生率是否存在差異,結(jié)論是細(xì)胞學(xué)陰性的婦女在6~8年后發(fā)展為HSIL 的概率并不取決于頸管細(xì)胞存在狀態(tài),即未見頸管細(xì)胞者在以后的若干年中宮頸病變發(fā)生率并未較可見頸管細(xì)胞者增高。Mitchell等[11-12]進(jìn)行的2項(xiàng)縱向研究結(jié)論與之一致。

    本研究數(shù)據(jù)顯示在EC(+)/MSC(+)組,HSIL 檢出率更高。這可能與高危型和低危型HPV 的不同生物學(xué)特性有關(guān)。低危型HPV 更傾向于粘附于已分化的鱗狀細(xì)胞,而高危型傾向于感染鱗柱交界區(qū)的細(xì)胞[13]。Mitchell等[12,14]推測轉(zhuǎn)化區(qū)處于頸管較低位置者宮頸上皮細(xì)胞更易于取到,其轉(zhuǎn)化區(qū)更易暴露于致病源,發(fā)展為SIL 的風(fēng)險(xiǎn)更高,免疫組化檢測的結(jié)果也證實(shí)了這個(gè)觀點(diǎn)。免疫組化檢測發(fā)現(xiàn)激素受體陽性的細(xì)胞主要位于轉(zhuǎn)化區(qū)和頸管外口的基底層和中間層,且轉(zhuǎn)化區(qū)未成熟化生細(xì)胞激素受體水平較宮頸外口細(xì)胞更高。Marusa等[15-16]在校正了未見宮頸細(xì)胞/化生細(xì)胞組中的假陰性后,計(jì)算了SIL的發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)HSIL 或更高級(jí)別病變?cè)跓o頸管細(xì)胞組明顯下降,因此認(rèn)為這類婦女為低危人群,其可能對(duì)外來刺激如HPV不敏感,也可能其轉(zhuǎn)化區(qū)位于頸管的較高部位,或轉(zhuǎn)化區(qū)經(jīng)鱗狀上皮化生后成為敏感度較低的上皮。

    本研究數(shù)據(jù)顯示EC(+)/MSC(+)組標(biāo)本滿意率(細(xì)胞量>40%)達(dá)89.77%,EC(+)or MSC(+)組次之(77.67%),EC(-)/MSC(-)組為70.42%,提示標(biāo)本中頸管細(xì)胞及化生細(xì)胞是否存在與標(biāo)本質(zhì)量相關(guān)。因此,在細(xì)胞學(xué)報(bào)告中注明宮頸細(xì)胞/化生細(xì)胞是否可見對(duì)于提高總體樣本的質(zhì)量具有重要意義,可進(jìn)一步提高人們對(duì)樣本質(zhì)量的重視,促使他們使用更好的取材用具,發(fā)展和使用更為敏感的細(xì)胞學(xué)技術(shù)[17-20]。對(duì)于液基細(xì)胞學(xué)檢查未見頸管細(xì)胞/化生細(xì)胞的婦女,有無必要提前進(jìn)行下一次篩查尚存在爭議,現(xiàn)在有越來越多的研究不支持對(duì)缺乏頸管細(xì)胞或化生細(xì)胞的患者提前進(jìn)行下一次篩查,除非有一定的臨床指征,包括:①之前有細(xì)胞學(xué)異常(ASCUS或更嚴(yán)重);②12個(gè)月內(nèi)查出高危HPV 陽性;③有陰道不規(guī)則出血;④臨床醫(yī)師無法肉眼看到宮頸或無法從宮頸內(nèi)口取材;⑤免疫抑制;⑥之前篩查次數(shù)少。

    為了徹底闡述清楚宮頸細(xì)胞、化生細(xì)胞在宮頸癌篩查中的作用,今后尚需進(jìn)行前瞻性縱向研究,并對(duì)患者進(jìn)行較長時(shí)間的隨訪。

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