術(shù)前消毒劑對小鼠術(shù)后近期聽性腦干反應(yīng)的影響△

周韌 顧曉東 李健 王云峰

鼓膜穿孔修補(bǔ)術(shù)或鼓室成形術(shù)后手術(shù)耳有可能發(fā)生感音神經(jīng)性聾，其原因尚不清楚。局部皮膚消毒劑導(dǎo)致的聽功能下降問題從上世紀(jì)70年代起即引起臨床醫(yī)生的注意，Bicknell報道97例單純性鼓膜修補(bǔ)術(shù)患者中14例出現(xiàn)感音神經(jīng)性聾，其中13例在術(shù)后半年內(nèi)成為死耳，該研究認(rèn)為是術(shù)前皮膚消毒劑經(jīng)鼓膜穿孔部位流入中耳腔，再經(jīng)圓窗膜滲入內(nèi)耳使耳蝸受累所致［1］。在過去的40年中，相關(guān)的消毒劑耳毒性實驗較少，且結(jié)論并不盡相同［2～10］。目前臨床上廣泛使用的耳科術(shù)前皮膚消毒劑包括醋酸氯己定溶液（安爾碘）、聚維酮碘溶液（點(diǎn)而康）、75%乙醇溶液、苯扎溴銨酊溶液等。本研究的目的是評估耳科手術(shù)前常用的這四種消毒劑是否具有耳毒性，從而為臨床醫(yī)生手術(shù)時提供必要的建議。

1 材料與方法

1.1 實驗動物及分組 選用出生后一月的雄性ICR 小鼠（體重20g）25只，分組前行聽性腦干反應(yīng)（ABR）檢查，保證實驗選用的小鼠聽功能無異常。然后隨機(jī)分為5組，每組5只：第一組生理鹽水灌注組，第二組醋酸氯己定（安爾碘，上海利康消毒高科技有限公司生產(chǎn)）灌注組，第三組聚維酮碘（點(diǎn)而康，上海利康消毒高科技有限公司生產(chǎn)）灌注組，第四組75%乙醇（本院自制）灌注組，第五組0.1%苯扎溴銨酊（上海運(yùn)佳黃浦制藥有限公司生產(chǎn)）灌注組。每組動物放入同一籠內(nèi)飼養(yǎng)。

1.2 注藥方法 75mg／kg氯胺酮（福建古田藥業(yè)有限公司）和10 mg／kg 甲苯噻嗪（南京法姆化學(xué)廠）腹腔注射麻醉小鼠。小鼠側(cè)臥位，分別于雙側(cè)耳廓后上切開皮膚，鈍性分離軟組織，防止損傷血管和神經(jīng)，暴露聽泡，在聽泡近圓窗處造1 mm 的孔，將0.1ml的消毒劑或生理鹽水通過軟性注射管注入聽泡內(nèi)，注意防止損傷圓窗。靜置5分鐘后，回抽藥品或鹽水，生理鹽水清洗中耳腔并用棉簽吸干縫合切口。

1.3 聽性腦干反應(yīng)（ABR）檢測方法 分別在中耳注藥前與注藥后24h對各組小鼠行ABR 檢測，進(jìn)行8、16、24和32kHz四個頻率短純音ABR 反應(yīng)閾比較。小鼠耳蝸對聽力的感受為越靠近蝸底頻率越高，實驗中注射部位位于圓窗龕，而圓窗膜的位置靠近蝸底，主要影響高頻聽力，所以在ABR 檢測中，選取以上4個頻率檢測。

實驗動物麻醉后，置于屏蔽室內(nèi)，顱頂為記錄電極，參考電極在測試耳乳突部，接地電極接鼻尖。測試中保證喇叭對準(zhǔn)受測耳的外耳道，保持外耳道通暢。Tucker－Davis Technologies TDT System Ⅲ（美國TDT 公司）用于聽覺刺激信號的發(fā)送和采集。

以8、16、24和32kHz短純音（tone burst）為刺激聲，持續(xù)時間5ms，具有0.5ms的上升和下降時間。刺激率每秒20次，以5dB 梯度強(qiáng)度由100dB SPL到20dB SPL衰減，疊加500～1 000次。信號的疊加由TDT 硬件系統(tǒng)和BiosigRP 軟件（美國TDT 公司）幫助下進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理實驗數(shù)據(jù)，本實驗均采用同組ICR 小鼠實驗前后自身對照或不同ICR 小鼠組間對比觀察。顯著性檢驗采用配對t檢驗及方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

生理鹽水注射組各頻率ABR 反應(yīng)閾實驗前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。各消毒劑組小鼠實驗后各頻率ABR 反應(yīng)閾與實驗前比較均顯著升高（P＜0.05），其中，乙醇組實驗后各頻率反應(yīng)閾升高幅度較其他組?。≒＜0.05）（表1）。各組實驗前后ABR 反應(yīng)閾差值經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果顯示各消毒劑組與生理鹽水組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 各組小鼠實驗前后各頻率ABR 反應(yīng)閾（dB SPL，±s）

表1 各組小鼠實驗前后各頻率ABR 反應(yīng)閾（dB SPL，±s）

注：＊與生理鹽水組實驗后及同組實驗前比較，P＜0.05；△與其它消毒劑組實驗后比較，P＜0.05

組別8kHz 實驗前 實驗后16kHz 實驗前 實驗后24kHz 實驗前 實驗后32kHz 實驗前 實驗后32醋酸氯已定組32.14±1.49 64.29±4.81＊30.71±1.70 61.43±4.97＊30.71±2.02 62.86±5.44＊30.71±2.02 78.57±5.31＊聚維酮碘組33.00±3.39 61.00±4.00＊33.00±1.22 56.00±7.48＊31.00±1.00 64.00±9.67＊33.00±2.55 72.00±12.31＊乙醇組27.50±1.71 49.17±3.75＊△ 27.50±2.81 43.33±4.77＊△ 26.67±3.33 45.83±8.31＊△ 35.83±3.00 58.33±7.49＊△苯扎溴銨酊組31.67±2.11 70.00±8.17＊30.83±2.39 63.33±11.30＊ 30.00±1.83 68.33±9.46＊37.50±3.59 83.33±7.60生理鹽水組28.64±1.36 35.45±2.28 29.09±1.76 31.82±1.22 28.64±1.92 31.82±1.39 33.18±1.55 39.09±2.＊

3 討論

耳顯微手術(shù)的目的是去除病變和恢復(fù)聽力，因此任何導(dǎo)致聽力損傷的因素都應(yīng)該盡量避免。耳科術(shù)前正確使用消毒劑是預(yù)防術(shù)后感染的關(guān)鍵，但同時也應(yīng)避免消毒劑的耳毒性。雖然消毒劑導(dǎo)致耳毒性的研究已經(jīng)有一些報道，但是研究結(jié)論并不一致。Aursnes等［3］研究了洗必泰對于豚鼠內(nèi)耳形態(tài)學(xué)的改變，發(fā)現(xiàn)與正常豚鼠比較，洗必泰作用過的豚鼠中耳、內(nèi)耳有明顯的病理改變，主要表現(xiàn)為黏膜腫脹、纖維化甚至骨性組織的形成；耳蝸底回結(jié)構(gòu)破環(huán)甚至毛細(xì)胞缺失。Aursnes等［11］進(jìn)一步研究了含碘消毒藥物對豚鼠的耳毒性，認(rèn)為單純碘的耳毒性不明顯，但是在溶入乙醇中后出現(xiàn)了較為為明顯的耳毒性，乙醇可能會增加碘的耳毒性。胡牧［12］將碘伏、碘酊和乙醇3種消毒劑置入豚鼠中耳腔，發(fā)現(xiàn)上述3種藥物對豚鼠中耳、內(nèi)耳均有損傷作用，主要表現(xiàn)在全部實驗組豚鼠的圓窗和卵圓窗都有不同程度的纖維增生，以圓窗膜為重。Perez［10］研究發(fā)現(xiàn)相對于洗必泰和乙醇，聚維酮碘消毒液用于耳部消毒更安全，但是與Perez 的研究結(jié)論相反，Ichibangase［13］研究卻發(fā)現(xiàn)聚維酮碘消毒液有明確的耳毒性，且聽力損傷的程度與實驗小鼠的年齡有關(guān)，提示藥物通過圓窗膜的滲透性與年齡有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)氯己定溶液、聚維酮碘溶液、75%乙醇溶液、苯扎溴銨酊溶液四種消毒劑灌注小鼠中耳腔5分鐘后各組小鼠ABR 反應(yīng)閾明顯提高，而生理鹽水對照組未見明顯變化，說明目前術(shù)前使用的常用消毒劑如果進(jìn)入中耳都具有一定的耳毒性，可引起不同程度的聽力下降。4種消毒劑中，乙醇組實驗后的反應(yīng)閾變化幅度相對較小，說明相對于其它3種消毒劑乙醇更安全。

圓窗膜是消毒劑進(jìn)入內(nèi)耳最可能的途徑，因為圓窗膜缺乏骨性組織，它只通過一層薄膜將中耳與內(nèi)耳分隔開［14］，外界的有害的理化物質(zhì)可以通過圓窗膜滲入到內(nèi)耳，從而導(dǎo)致內(nèi)耳損傷影響聽力。另外圓窗膜本身的變性和韌度的改變也會影響聽力。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)人類的圓窗膜平均厚度為70μm，并且有三層細(xì)胞組成：中耳側(cè)為上皮細(xì)胞層，中間為結(jié)締組織層，內(nèi)耳側(cè)為上皮細(xì)胞層［15］，每一層都含有具有吞飲功能的囊泡，將物質(zhì)經(jīng)過圓窗膜轉(zhuǎn)移［15，16］。Stecker等［17］用放射性同位素Na22、I131追蹤，觀察到用藥后30分鐘有2%的離子從中耳腔進(jìn)入內(nèi)耳，顯示了圓窗膜的通透性。因此，本研究采用的術(shù)前消毒劑注入中耳腔后也可以經(jīng)圓窗膜從中耳腔進(jìn)入內(nèi)耳，進(jìn)而損傷內(nèi)耳，引起聽功能下降。

中耳手術(shù)后感音神經(jīng)性聾發(fā)生率約為2%［18］。中耳手術(shù)導(dǎo)致感音神經(jīng)性聾可能有以下幾個原因［19］：首先在清理鐙骨足板周圍病變時有可能導(dǎo)致鐙骨脫出，從而引起內(nèi)淋巴漏；其次在處理鐙骨周圍的鈣化灶和鼓室鈣化灶時，需要使用耳科電鉆，高速電鉆對內(nèi)耳的震動也會導(dǎo)致感音神經(jīng)性聾的發(fā)生。但是在臨床手術(shù)過程中，很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)即使在不使用電鉆、不觸動聽小骨的鼓膜修補(bǔ)術(shù)仍然有一定比例的患者發(fā)生感音神經(jīng)性聾，是否與術(shù)前使用消毒劑有關(guān)，尚不清楚。本研究通過動物實驗顯示中耳腔使用消毒劑后可導(dǎo)致小鼠ABR 反應(yīng)閾升高，但是可逆性還是永久性尚有待進(jìn)一步研究。

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