急診胃鏡下巧取咽喉部尖銳異物1例

杜 虎 王 萍

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江蘇無錫 214023

咽喉部異物是耳鼻咽喉科最常見的急診之一,一般多為銳利異物，以魚刺最多見。隨著內(nèi)鏡技術(shù)和器械的不斷發(fā)展，胃鏡下異物取出術(shù)已成為治療的首選方法。但由于電子胃鏡長(zhǎng)而軟、鉗口小、力量弱等缺點(diǎn)要成功取出卡在梨狀窩的超長(zhǎng)硬質(zhì)金屬尖銳異物難度仍然較大?，F(xiàn)對(duì)我院急診胃鏡下巧取咽喉部尖銳異物1例進(jìn)行報(bào)道：

1 臨床資料

患者，男，44歲。15 h前因與家人爭(zhēng)吵后吞服蚊香底座1枚，即感異物卡在左側(cè)咽喉部，持續(xù)固定刺痛，吞咽時(shí)疼痛加劇，流涎帶血絲。曾在外院耳鼻咽喉科診治，診斷為咽喉部異物，但未成功取出，隨后，建議做頸部切開取出異物，但遭到患者及家屬拒絕。為求進(jìn)一步治療于2011年3月14日上午8:00前來我院急診。考慮患者異物嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，取出有困難，完善X線透視，見咽部異物部分已進(jìn)入環(huán)咽肌水平（食管入口）。待充分麻醉后常規(guī)進(jìn)鏡至咽部，見左梨狀窩有一長(zhǎng)方形異物橫卡其中，一端刺入黏膜，見少許滲血（圖1）。吸凈黏液，使視野清晰，用異物鉗找準(zhǔn)合適角度抓住異物，但異物一端已與周圍黏膜粘連，反復(fù)試取未成功取出。由于異物大又硬，嵌頓時(shí)間較長(zhǎng)，已引起局部黏膜水腫壓迫管腔，普通胃鏡難予進(jìn)入食管，改用超細(xì)胃鏡經(jīng)右側(cè)梨狀窩進(jìn)入食管，持續(xù)注氣，使食管入口管腔充分?jǐn)U張后，再進(jìn)異物鉗抓住異物，且將患者頭盡量后仰，反復(fù)吞咽，增大咽部腔隙、角度，分離卡住點(diǎn)后，成功取出異物，異物大小為5 cm×2 cm（圖2），用時(shí)28 min。取出后胃鏡再次進(jìn)鏡觀察，原病灶嵌頓點(diǎn)充血、糜爛，無明顯滲血（圖3）。術(shù)后給予禁食、抗感染、支持治療，留察24 h，無異常，即出院。

圖1 咽喉部異物

圖2 取出的異物

圖3 異物取出后局部充血、糜爛

2 討論

咽部異物臨床多見，大多及時(shí)就診，如即刻取出，預(yù)后多良好。如未及時(shí)治療或治療不當(dāng)，可繼發(fā)咽后壁膿腫、縱隔感染、敗血癥等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。50%～80%的食管內(nèi)異物嵌頓在頸部狹窄處，上胸段次之，發(fā)生在食管下段者最少[1]。由于電子胃鏡長(zhǎng)又軟，難以固定，故通常電子胃鏡下可取出的異物，主要是嵌頓在食管中下段的異物；嵌頓在食管上段和部分中段的異物，可在直視硬性食管鏡下取出；嵌頓在咽部的異物，可在直接喉鏡或間接喉鏡下取出[2]，很少在電子胃鏡下取出。且電子胃鏡下取出長(zhǎng)度＞5 cm嵌頓時(shí)間達(dá)15 h的硬質(zhì)咽部異物，很容易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，要注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前準(zhǔn)備要充分，詳細(xì)詢問病史，做好心理護(hù)理，簽知情同意書，常規(guī)X線透視，明確異物與周圍器官的關(guān)系，排除穿孔可能，必要時(shí)請(qǐng)會(huì)診。②由于電子胃鏡長(zhǎng)又軟，難以固定，鉗取異物時(shí)，需有3人配合，包括一名術(shù)者兩名助手，其中，一名助手扶鏡，另一助手配合使用配件。三人操作時(shí)需配合熟練，謹(jǐn)慎小心，切忌粗暴強(qiáng)取，避免造成穿孔。③咽部異物，多位于會(huì)厭軟骨與上顎間隙內(nèi)，進(jìn)鏡后應(yīng)吸凈黏液，仔細(xì)觀察，看清異物的位置、形狀與周圍關(guān)系。若此處間隙小，異物鉗難以打開，可稍后退，待異物鉗打開后，帶鉗緩慢進(jìn)入，避免對(duì)周圍組織的損傷，并找準(zhǔn)合適角度抓住異物，隨鏡輕輕退出[3]。④為能通過狹窄的咽部，筆者利用OLYMPUS GIFXP260電子超細(xì)胃鏡，具有較強(qiáng)的插入性能。電子超細(xì)胃鏡的先端部只有0.5mm，插入管徑6.5mm，錐形前端設(shè)計(jì)具有能確保順暢通過狹窄部位的特點(diǎn)。經(jīng)右側(cè)梨狀窩進(jìn)入食管，持續(xù)注氣，使食管入口管腔充分?jǐn)U張，分離食管入口卡住點(diǎn)，提高異物取出的成功率。為增大咽部腔隙、角度，應(yīng)使患者頭盡量后仰，反復(fù)吞咽，便于分離卡住點(diǎn)，使異物順利取出。⑤如果病史較長(zhǎng)、已發(fā)生穿孔、尖銳異物與周圍組織嵌頓緊密取出失敗者，應(yīng)及時(shí)行頸部切開取出異物。

[1]李益農(nóng)，陸星華.消化內(nèi)鏡學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，1995：490.

[2]吳康英，陳輝.電子胃鏡取食管異物臨床觀察與分析[J].齊齊喀爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，27（10）：553.

[3]儀愛文,李衛(wèi)華.胃鏡取上消化道異物86例臨床分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2009，26（6）：318.