不同麻醉方法及術(shù)后鎮(zhèn)痛對婦科手術(shù)患者C反應(yīng)蛋白及補體變化的影響

關(guān)開華 盧寒冬 梁安偉 譚仁林 鄧群波 韋平宣

廣西壯族自治區(qū)河池市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣西宜州 546300

近年來，解剖學的發(fā)展、手術(shù)技術(shù)的提高、手術(shù)器械的改進和麻醉學的不斷發(fā)展，提高了圍術(shù)期患者的安全性，但手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛對機體的應(yīng)激及免疫系統(tǒng)的影響仍然是人們關(guān)注的焦點。任何手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛均可通過神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)之間相互作用，相互制約，共同參與了應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)從術(shù)中一直延續(xù)到術(shù)后，并于術(shù)后達到頂點，對心臟、凝血和免疫系統(tǒng)均產(chǎn)生較大影響。因此本研究探討不同麻醉方法及術(shù)后鎮(zhèn)痛對婦科手術(shù)患者C反應(yīng)蛋白及補體變化的影響，以期找到更適合婦科手術(shù)患者的麻醉方法，適當降低或削弱手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)對機體損傷和不利反應(yīng)，使患者平穩(wěn)度過圍術(shù)期。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月～2011年10月我院擇期行婦科手術(shù)的患者60例，術(shù)前診斷均為盆腔占位病變。年齡19～56歲，平均（35.3±9.9）歲；體重40～70 kg，平均（50.7±8.9）kg；ASAⅠ～Ⅱ級。術(shù)前并存高血壓、糖尿病、凝血功能異常、貧血（Hb＜90 g/L）、心電圖異常、肺肝腎功能明顯異常、有免疫內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或服用過類固醇類藥物患者排除在本研究之外。

1.2 研究方法

60例患者按時間順序隨機分成三組：單純硬膜外麻醉組（Ⅰ組）、靜脈復(fù)合麻醉組（Ⅱ組）及靜脈復(fù)合麻醉+硬膜外麻醉組（Ⅲ組），每組20例。麻醉方法：術(shù)前用藥和麻醉前處理：術(shù)前30 min給予魯米那0.1 mg、阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射?；颊呷胧中g(shù)室后立即連接飛利浦型監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖（ECG）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）和血氧飽和度（SpO2）。開放左側(cè)肘正中靜脈用于靜脈輸晶體液或膠體液，根據(jù)血壓波動情況控制輸液速度。麻醉誘導(dǎo)：Ⅰ組患者于L1～2或L2～3間隙行硬膜外穿刺，成功后注入2%利多卡因3 mL試用劑量，無全脊麻等并發(fā)癥后以0.894%羅哌卡因10～13 mL維持麻醉，平面控制在T6～S4水平，間隔1 h追加0.894%羅哌卡因4 mL。Ⅱ組患者均采用依次靜注咪唑安定2 mg、芬太尼4μg/kg、丙泊酚效應(yīng)室靶濃度3.0μg/mL、順阿曲庫銨7～10 mg行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后機械控制通氣，吸入氧濃度保持在50%～60%，呼吸頻率10～13次/min，調(diào)整呼吸機參數(shù)指標，維持二氧化碳分壓（PCO2）在35～40mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）水平，麻醉維持均采用丙泊酚效應(yīng)室靶濃度（2.5～3.0μg/mL），瑞芬太尼微泵靜脈輸注濃度[0.5～2.0μg/（kg·h）]，間斷靜脈注射順阿曲庫銨銨2～4 mg。Ⅲ組患者先行硬膜外麻醉方法同Ⅰ組，在術(shù)中輔助咪唑安定2～5 mg，氟芬合劑1/4～1/2單位，丙泊酚效應(yīng)室靶濃度（1.0～2.0μg/mL）予充分鎮(zhèn)靜，并面罩給氧，氧流量為3～4 L/min。所有患者均在手術(shù)結(jié)束給予電子鎮(zhèn)痛泵行術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（芬太尼為主），配藥的成分、劑量和濃度相同。

1.3 標本采集、研究指標測定

記錄所有患者一般情況，分別在麻醉前（T1）、術(shù)畢（T2）、術(shù)后24 h（T3）及術(shù)后72 h（T4）分別抽取患者外周靜脈血2 mL送臨床檢驗中心，行血清CRP及補體C3、C4水平測定（激光比濁法）。

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；組內(nèi)比較如方差齊則用重復(fù)測量方差分析，如方差不齊則用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前一般情況

三組患者在年齡、手術(shù)時間、液體總量、尿量、術(shù)中失血量等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 術(shù)前一般情況（±s，n=15）

表1 術(shù)前一般情況（±s，n=15）

組別 年齡（歲）手術(shù)時間（h）液體總量（mL）尿量（mL）術(shù)中失血量（mL）Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組38.7±11.0 36.3±9.0 38.1±9.2 2.1±0.5 2.2±0.4 2.1±0.6 1 583.3±361.9 1 816.7±740.8 1 473.3±340.6 363.3±148.2 286.7±127.4 323.3±128.0 230.0±84.0 246.7±91.5 240.0±84.9

2.2 三組不同時段CRP、C3、C4的變化比較

與同組T1時段比較，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組CRP在T3、T4時段均明顯增高（P＜0.05）；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組C3在T2時段均明顯降低（P＜0.05），三組C4在各時段無明顯變化。各同時段組間兩兩比較，Ⅰ組CRP在T3、T4時段比Ⅱ、Ⅲ組明顯增高（P＜0.05），Ⅱ、Ⅲ組在各時段比較無明顯差別；Ⅲ組C3在T3、T4時段較Ⅰ、Ⅱ組明顯增高（P＜0.05），但Ⅰ、Ⅱ在各時段比較無統(tǒng)計學意義；三組C4在各時段組間比較無明顯變化（P＞0.05）。見表2。

表2 三組不同時段CRP、C3、C4的變化比較（±s，mg/dL，n=15）

表2 三組不同時段CRP、C3、C4的變化比較（±s，mg/dL，n=15）

注：與組內(nèi)T1比較，★P＜0.05；與Ⅰ組CRP比較，△P＜0.05；與Ⅲ組C3比較，*P＜0.05

項目 組別 T1 T2 T3 T4 CRP 0 C3 C4Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組0.03±0.07 0.05±0.10 0.12±0.17 89.9±34.2 88.9±20.5 87.7±25.0 23.2±7.8 25.9±5.1 27.1±6.5 0.03±0.07 0.05±0.10 66.4±16.8★72.9±16.7★70.0±17.2★19.7±6.8 22.2±4.8 21.5±5.2 1.79±2.46★0.36±0.07★△0.52±0.93★△82.1±16.0*86.7±26.9*96.7±17.6 23.2±7.6 24.9±4.3 27.2±7.3 1.91±3.01★0.42±0.39★△0.39±0.40★△92.7±24.0*99.9±42.7*107.2±26.1 27.4±7.8 27.6±6.3 30.2±6.0

3 討論

CRP是由肝臟合成的血漿蛋白，屬急性相反應(yīng)物質(zhì)，在生理狀態(tài)時含量很少，細微的創(chuàng)傷即可以引起血漿中其濃度迅速升高，并且與性別、年齡、出血量、手術(shù)時間等因素無相關(guān)性。大量研究表明，CRP合成過程中起重要作用的巨噬細胞廣泛存在骨髓和骨組織中，肌肉組織中則較少，CRP濃度變化只與組織損傷大小和損傷部位有關(guān)，其含量與應(yīng)激狀態(tài)程度成正比，是反映手術(shù)應(yīng)激程度的可靠指標[1-4]，因此其測定已廣泛應(yīng)用于臨床疾病的早期診斷及鑒別診斷[5-6]。本研究結(jié)果表明，三組患者CRP在T3及T4均有不同程度增高（P＜0.05），尤其是硬膜外麻醉增高幅度超過正常范圍濃度，提示硬膜外麻醉雖是目前婦科手術(shù)應(yīng)用較為廣泛的麻醉方法之一，但它并不能明顯減少婦科手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，其原因可能為：硬膜外麻醉阻斷了交感和軀體神經(jīng)傷害性刺激的傳導(dǎo)，但術(shù)中患者心理應(yīng)激反應(yīng)與迷走反射（牽涉反應(yīng)）仍然存在，從而影響區(qū)域阻滯有效控制應(yīng)激的可靠性；同時在本研究采用的局部麻醉為羅哌卡因，它是一種新型長效酰胺類局麻藥，心臟毒性低，具有高度的感覺和運動神經(jīng)阻滯分離特性，在麻醉平面盡可能的廣而對呼吸循環(huán)功能影響較小，但對不同患者其效果可能存有不同，從而影響其對應(yīng)激反應(yīng)的有效調(diào)控[7]。同時在本研究中采取單純靜脈復(fù)合麻醉或硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈麻醉的患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)較輕微，能較好地維持患者平常的生理狀態(tài)，提示這兩種麻醉方式可能是下腹部手術(shù)更佳的麻醉方法。出現(xiàn)上述結(jié)果可能與以下因素有關(guān)：在靜脈復(fù)合麻醉中聯(lián)合應(yīng)用短效鎮(zhèn)靜藥物與阿片類藥物進行充分鎮(zhèn)靜，止痛，從而使麻醉誘導(dǎo)迅速、麻醉維持平穩(wěn)、蘇醒快速完全，避免缺氧和減少能量消耗[8]，對心肌缺血和再灌注損傷有一定的保護作用，同時在術(shù)后及時進行鎮(zhèn)痛，避免患者的術(shù)后躁動和非適應(yīng)性的行為改變的發(fā)生，保持機體正常生理水平的穩(wěn)定，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，促進康復(fù)。而硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈麻醉方法既能有效阻斷下肢交感和軀體神經(jīng)傷害性刺激的傳導(dǎo)[9]，同時靜脈麻醉又能抑制迷走神經(jīng)反射和有效地控制心理應(yīng)激，從而可有效控制機體手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

補體是存在于正常人或動物血清中具有酶活性的一組球蛋白，它作為免疫反應(yīng)中的效應(yīng)因子之一，在組織損傷、急性炎癥中起著重要作用。實驗證明在手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛后補體有激活現(xiàn)象，出現(xiàn)補體激活產(chǎn)物和血清中補體含量降低，其降低幅度與創(chuàng)傷程度成正比[10-11]。其中C3、C4通過經(jīng)典途經(jīng)或旁路途徑參與補體系統(tǒng)的激活，可反映機體補體水平，代表機體免疫功能狀態(tài)。在本研究中，三組的C3在T2降低有統(tǒng)計學意義，但在術(shù)后24 h能升至麻醉前水平，同時Ⅲ組C3在術(shù)后24 h上升幅度更大，恢復(fù)速度更迅速；三組C4在各時段變化均無統(tǒng)計學意義。這結(jié)果提示不同麻醉方法也對補體有抑制作用，尤其發(fā)生在術(shù)中的抑制作用最明顯，但同時這種免疫抑制是不持續(xù)的，機體的免疫系統(tǒng)一旦在抑制因素被解除后能很快地調(diào)整功能，恢復(fù)至正常狀態(tài)。出現(xiàn)不同麻醉方法對補體C3、C4影響程度不同的原因可能為：①不同麻醉方法對圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的抑制存在著時相上的差異[12]，單純硬膜外麻醉由于對交感神經(jīng)和軀體感覺傳入神經(jīng)的阻滯不完全，不能完全消除存在持續(xù)的迷走神經(jīng)反射及不能直接抑制創(chuàng)傷后細胞因子、炎癥介質(zhì)釋放入血，在術(shù)中手術(shù)刺激最強烈時其應(yīng)激反應(yīng)最強。單純靜脈復(fù)合麻醉由于全麻結(jié)束時由于氣管導(dǎo)管未拔，而麻醉作用逐漸減淺導(dǎo)致新的應(yīng)激反應(yīng)，在術(shù)畢清醒和拔管時應(yīng)激反應(yīng)最強。硬膜外阻滯聯(lián)合靜脈麻醉方法對補體的影響與單純靜脈復(fù)合麻醉相一致，但由于存有的局部麻醉藥物代謝緩慢，對術(shù)后鎮(zhèn)痛時間長并且效果確切，能減少術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)，所以其對免疫功能抑制作用輕微甚至無影響。②婦科患者術(shù)前疼痛不明顯，因此因焦慮應(yīng)激而產(chǎn)生的免疫變化少。術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛效果良好，同時具有良好的肌松，避免了手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激對免疫的影響。術(shù)后由于切口改良和操作本身創(chuàng)傷小，患者術(shù)后疼痛輕，無感染及其他并發(fā)癥，因此由應(yīng)激產(chǎn)生的免疫變化也小。③術(shù)后疼痛不僅引起感覺不適，而且可能造成機體過度應(yīng)激，影響機體內(nèi)環(huán)境平衡，產(chǎn)生免疫抑制，但臨床上優(yōu)良的鎮(zhèn)痛技術(shù)能有效減輕術(shù)后疼痛及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，改善免疫功能，有助于患者的康復(fù)[13-14]。

總之，硬膜外阻滯麻醉復(fù)合靜脈麻醉保留單純硬膜外阻滯或單純靜脈麻醉的優(yōu)點，避免不足，雖然在一定程度上增加了麻醉操作的復(fù)雜性，但可明顯減輕術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少圍術(shù)期并發(fā)癥。同時還可減少全麻藥物的用量，有利于補體系統(tǒng)穩(wěn)定，對于患者的術(shù)后康復(fù)有重大意義，不失為婦科患者手術(shù)較為安全的麻醉方法。同時良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能減少肺內(nèi)感染和呼吸衰竭發(fā)生率，緩解疼痛引起的胃腸功能抑制，減少深部血栓形成，促進病情恢復(fù)，值得在臨床上廣泛推廣使用。

[1]Delaigle AM，Jonas JC，Bauche IB，et al.Induction of adiponectin in skeletal muscle by inflammatory cytokines：in vivo and in vitro studies[J].Endoc rinology，2004，145（6）：5589-5597.

[2]Futami R，Miyashita M，Nomura T，et al.Increased serum vascular en2doth elial growth factor following major surgical injury[J].J Nippon Med Sch，2007，74（3）：223-229.

[3]Kendra M，Wojtczak M，Janiak A，et al.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis[J].Pol Merkur Lekarski，2007，23（134）：92-94.

[4]Tejani NR，Chonmaitree T，Rassin DK，et al.Use of C-reactive protein in differentiation between acute bacterial and viral otitis media[J].Pediat Rics，2007，95（8）：664-669.

[5]Duclos TW.Function of C-reactive protein[J].Ann Med，2007，32（11）：274-278.

[6]Volanakis JE.Human C reactive protein：expression，structure and function[J].Mol Immunol，2006，38（10）：189-197.

[7]Curatole M，Schnider TW，Petersen FS，et al.A direct search procedure to optimize combinations of bupivacaine，fentanyl and clonidine for postoperative analgesia[J].Anesth，2000，92：325-337.

[8]晁葳，謝星彤，王正光.丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉對病人血漿補體C3、C4的影響[J].醫(yī)學信息：手術(shù)學分冊，2008，21（11）：1028-1029.

[9]Singelyn EJ.Continuous peripheral nerve blocks and postoperative pain management[J].Acta Anesthesiology Belg，2006，57（2）：109-112.

[10]Puglisi F，De Fazio M，Capuano P，et al.Immunologic functions after laparoscopic cholecystectomy[J].Chir Ital，2001，53（5）：659-663.

[11]王太，張小平.上腹部手術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛對血漿補體水平的影響[J].中華麻醉學雜志，2006，26（6）：574.

[12]陳武榮，王紅薇，童雷等.三種麻醉方式對老年高血壓患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學雜志，2006，22（8）：577-579.

[13]孫紅斌，胡思華.PCA鎮(zhèn)痛的相關(guān)藥理學進展[J].中華疼痛醫(yī)學雜志，2003，9（3）：167-169.

[14]Thomas Volk，Michael Schenk，Kristina Voigt，et al.Postoperative epidubal anesthesia preserves lymphocyte，but not monocyte，immune function after major spine surgery[J].Anesth Analg，2004，9（8）：1086-1092.