藥物性肝腎損傷患者的用藥分析及監(jiān)護(hù)

孟 菲

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，河南鄭州 450000

在臨床醫(yī)療實(shí)踐中經(jīng)常可以看到肝腎功能損傷的患者，如何選擇和使用安全、有效的藥品是臨床醫(yī)師比較棘手的問(wèn)題。本文通過(guò)臨床藥師參與1例肝腎功能損傷患者的用藥過(guò)程，對(duì)用藥情況進(jìn)行分析，并進(jìn)行了必要的用藥監(jiān)護(hù)，以供廣大同行借鑒和指正。

1 病史摘要

患者，男，46歲，于2011年4月3日因右股后及右膝疼痛，至外院就診，給予雙氯芬酸鈉片、活絡(luò)止痛片、祛痛片后，患者全身出現(xiàn)皮疹，伴瘙癢。于2011年4月6日到同所醫(yī)院急診就診，給予口服氯雷他定片治療，服用后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、繼而咳嗽，咳黃膿痰，右下肢疼痛明顯，次日復(fù)診時(shí)給予右下肢利多卡因封閉止痛及靜滴甲氧氯普胺、頭孢呋辛治療3 d，患者腹瀉、嘔吐好轉(zhuǎn)，皮疹仍明顯，皮膚鞏膜黃染，于2011年4月9日到外院就診，實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)表1、2，胸部CT提示兩肺炎癥。當(dāng)日轉(zhuǎn)診至他院就診，痰培養(yǎng)提示為肺炎克雷伯桿菌，給予替考拉寧+美羅培南抗感染，血液透析治療3 d后皮疹消退，黃疸減輕，痰轉(zhuǎn)為白黏痰，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功，提示指標(biāo)有好轉(zhuǎn)，但活動(dòng)后氣急明顯，復(fù)查胸部CT提示兩肺散在炎癥及空洞影，較前有所吸收。于2011年4月19日轉(zhuǎn)入我院，入院時(shí)患者體溫平，呼吸稍促，全身見(jiàn)紅色粟米粒樣皮疹，雙肺叩診清音，聽(tīng)診呼吸音粗，右下肺及濕啰音。既往無(wú)其他疾病史。

表1 血常規(guī)檢查

表2 肝腎功能檢查

2 治療經(jīng)過(guò)

患者入院后在完善相關(guān)檢查的基礎(chǔ)上給予美羅培南聯(lián)合利奈唑胺聯(lián)合抗感染，并給予白蛋白補(bǔ)充蛋白，谷胱甘肽保肝，復(fù)方氨基酸、丙胺酰谷氨酰、魚油脂肪乳營(yíng)養(yǎng)支持治療，并氨溴索祛痰，氯雷他定抗過(guò)敏治療。經(jīng)治療，3 d后患者咳嗽咳痰癥狀明顯減輕，肺部濕啰音減少，7 d后患者癥狀明顯減輕，皮疹消退，肝腎功能、血常規(guī)檢查指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，停用美羅培南，繼續(xù)利奈唑胺抗感染直至第10天患者病情好轉(zhuǎn)出院。

3 用藥分析與監(jiān)護(hù)

3.1 不良反應(yīng)與藥物的相關(guān)性

患者最初起病后服用雙氯芬酸鈉片、活血止痛片、祛痛片后出現(xiàn)皮疹，從用藥時(shí)間的相關(guān)性以及不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生的可能性來(lái)看，這三種藥物均可引起皮疹的發(fā)生。繼而3 d后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等，使用了氯雷他定（1 d）、利多卡因（3 d）、甲氧氯普胺（3 d）、頭孢呋辛（3 d）等藥物治療，皮疹仍明顯，并出現(xiàn)黃疸。實(shí)驗(yàn)室檢查示血小板降低，肌酐、尿素氮異常升高，肝酶、膽紅素升高明顯，提示患者有急性腎功能衰竭、急性肝損傷、血小板減少?；颊呒韧鶡o(wú)肝腎基礎(chǔ)病史，從藥物方面考慮，頭孢呋辛的相關(guān)性最高，但頭孢呋辛是在出現(xiàn)出現(xiàn)皮疹、胃腸道反應(yīng)后應(yīng)用的，且頭孢呋辛引起的血小板減少[1]、肝損傷ADR報(bào)道較少，且在應(yīng)用頭孢呋辛之前已出現(xiàn)皮疹、惡心、嘔吐等不適。故而仍考慮是雙氯芬酸鈉、活血止痛片、祛痛片的可能大，經(jīng)查閱文獻(xiàn)，這三種藥物中能發(fā)生以上ADR的應(yīng)屬雙氯芬酸鈉可能性更大。雙氯芬酸鈉為非甾體抗炎藥，經(jīng)查閱文獻(xiàn)，可引起肝腎功能損傷[2]，且引起的泌尿系統(tǒng)ADR最多，其中急性腎功能衰竭臨床表現(xiàn)為頭昏、乏力、惡心、便秘、少尿、面部水腫[3-5]。另外雙氯芬酸鈉還可出現(xiàn)皮膚、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)的ADR，皮膚的ADR主要表現(xiàn)為皮疹、皮膚潮紅等；消化系統(tǒng)的ADR可以表現(xiàn)為藥物性肝炎，臨床表現(xiàn)為皮膚及鞏膜黃染、尿色加深、輕度發(fā)熱、惡心、嘔吐；血液系統(tǒng)的ADR臨床表現(xiàn)為重度貧血貌，骨髓增生活躍。紅系增生減低，也可導(dǎo)致血小板減少，出現(xiàn)率為百萬(wàn)分之一[6]。另外還有報(bào)道[7]雙氯芬酸鈉并用活血止痛片致肝功能損害，更需要注意。

3.2 抗菌藥物的使用

本例患者為急性起病，初始有咳嗽咳痰，胸部CT表現(xiàn)為兩肺散在陰影及多發(fā)空洞影。根據(jù)其胸部CT表現(xiàn)，需考慮肺曲霉病、肺結(jié)核、金葡菌感染等感染的可能。本例患者為急性起病，血IgE不高，無(wú)喘息等癥狀。血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比，支持感染的診斷，院外采用替考拉寧+美羅培南抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)，治療有效，臨床考慮金葡菌感染可能性大。

患者院外痰培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌，另考慮金葡菌感染的可能性，故給予利奈唑胺聯(lián)合美羅培南抗感染。美羅培南聯(lián)合利奈唑胺可覆蓋常見(jiàn)的病原菌，并對(duì)耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）及一些耐藥菌有效。由于本例患者為急性腎衰患者，為減小抗感染藥物對(duì)腎臟的損害，選擇利奈唑胺代替替考拉寧抗金葡菌。目前對(duì)MRSA有效的藥物主要有萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧。替考拉寧對(duì)MRSA治療效果略低于其他兩者抗菌效果，萬(wàn)古霉素由于其腎毒性，本例患者不宜使用。利奈唑胺的排泄為非腎臟清除，不同程度的腎功能不全患者，其原形藥物利奈唑胺的藥代動(dòng)力學(xué)性質(zhì)不變。無(wú)論腎功能如何，患者都能獲得相似的利奈唑胺血漿藥物濃度，無(wú)須對(duì)腎功能不全的患者調(diào)整劑量，因此利奈唑胺的選擇是適當(dāng)?shù)摹?/p>

3.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

應(yīng)用利奈唑胺時(shí)，需要特別注意的是骨髓抑制的不良反應(yīng)，包括紅細(xì)胞減少、白細(xì)胞減少、全血細(xì)胞減少和血小板減少癥，本例患者入院前血常規(guī)檢查，血小板曾低至33×109/L。故本例患者住院期間加強(qiáng)了血小板的監(jiān)測(cè)，經(jīng)檢測(cè)，患者血小板逐漸恢復(fù)正常。

本例患者治療過(guò)程中給予了多種營(yíng)養(yǎng)支持藥物，這些藥物對(duì)于該患者來(lái)說(shuō)是必要的。同時(shí)還應(yīng)考慮該患者為肝腎功能受損患者，丙胺酰谷氨酰胺時(shí)不能用于嚴(yán)重腎功能不全或嚴(yán)重肝功能不全的患者。雖然該患者肝腎功能在逐漸恢復(fù)，也應(yīng)嚴(yán)格密切監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能。藥師在患者用藥期間注意觀察肝腎功能的變化，住院期間肝腎功能指標(biāo)各項(xiàng)指標(biāo)逐步好轉(zhuǎn)。患者出院時(shí)，還有一些指標(biāo)仍高于正常，藥師進(jìn)一步指導(dǎo)患者出院后1周左右進(jìn)行肝腎功能檢查，并指導(dǎo)患者出院后謹(jǐn)慎服用非甾體抗炎藥如阿司匹林、貝諾酯、吲哚美辛、布洛芬等以及含這些成分的藥物。

4 小結(jié)

藥物不單是治療的一種手段，也是一種致病的因素，如果對(duì)其致病作用認(rèn)識(shí)不足，就可能給患者帶來(lái)嚴(yán)重危害。臨床醫(yī)師在用藥時(shí)要充分考慮藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，醫(yī)師或藥師要給予患者適當(dāng)?shù)挠盟幗逃?，用藥過(guò)程應(yīng)加強(qiáng)安全監(jiān)護(hù)，當(dāng)出現(xiàn)可能的不良反應(yīng)時(shí)要及時(shí)報(bào)告給醫(yī)師或藥師，及時(shí)采取必要的措施。當(dāng)出現(xiàn)肝腎功能損傷時(shí)，臨床藥師應(yīng)積極參與到藥物治療過(guò)程中，幫助臨床醫(yī)師制訂最佳治療方案，以盡可能減少藥物損害。

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