特發(fā)性癲癇兒童有無癇性放電與認(rèn)知功能的研究

魏一芳 龍瑞芳 張 渺 楊 萍 葛金釗 張金蘭 胡青海

山東省棗莊市立第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東棗莊 277103

癲癇患者存在的認(rèn)知功能損害越來越受到人們的關(guān)注，尤其在兒童癲癇患者中十分常見。以往研究認(rèn)為癲癇患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生主要與癲癇發(fā)作的病因、類型、致癇灶的部位和抗癲癇藥物有關(guān)。但近些年的研究發(fā)現(xiàn)一些無臨床發(fā)作和神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)無異常而頻繁發(fā)作的臨床下癲癇樣放電的癲癇患者也存在某些認(rèn)知功能方面的障礙[1]，而且兒童較成人更為復(fù)雜。又由于認(rèn)知功能損害對(duì)癲癇兒童學(xué)習(xí)、工作和生活質(zhì)量會(huì)產(chǎn)生較大的影響，因而開展這方面的研究工作就顯得比較重要。本研究從臨床的角度就特發(fā)性癲癇兒童有無癇性放電與認(rèn)知功能的相關(guān)性進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年3月～2008年9月本院癲癇患兒共60例，均來自我院癲癇門診的6～12歲兒童。入組標(biāo)準(zhǔn)：①特發(fā)性癲癇的界定，在本文中是指經(jīng)腦CT或MRI檢查排除腦結(jié)構(gòu)性改變，并排除有缺氧、精神發(fā)育遲滯、腦炎等明確病因的癲癇患者；發(fā)作類型為部分性發(fā)作、強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、肌陣攣發(fā)作3種類型的發(fā)作；②入組前未服用抗癲癇藥物治療；③經(jīng)常規(guī)腦電圖或動(dòng)態(tài)腦電圖檢查分為有癇性放電組和無癇性放電組各30例。癇性放電組30例中，男17例，女13例；年齡6～12歲，平均（9.00±1.60）歲；發(fā)作類型：部分性發(fā)作15例，強(qiáng)直-陣攣發(fā)作12例，肌陣攣發(fā)作3例；腦電圖均有癲癇性放電特征。非癇性放電組30例中，男19例，女11例；年齡6～12歲，平均（8.70±1.84）歲；發(fā)作類型：部分性發(fā)作17例，強(qiáng)直-陣攣發(fā)作11例，肌陣攣發(fā)作2例；腦電圖無癲癇性放電特征。兩組癲癇患兒治療所應(yīng)用的抗癲癇藥物分別是：卡馬西平、奧卡西平、丙戊酸鈉、丙戊酸鈉＋拉莫三嗪。治療效果：癲癇治療控制標(biāo)準(zhǔn)，完全控制，通過治療后癲癇無發(fā)作；控制良好，癲癇發(fā)作控制70%以上；部分控制，癲癇發(fā)作控制40%～70%；癲癇發(fā)作控制在40%以下視為無效。半年后的治療效果，癇性放電組：完全控制10例，控制良好12例，部分控制發(fā)作5例，無效3例。非癇性放電組：完全控制發(fā)作11例，控制良好11例，部分控制發(fā)作6例，無效2例。兩組間年齡、性別、受教育程度、病程、發(fā)作頻率等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 認(rèn)知功能的測定和方法

采用中國修訂版韋氏兒童智力測驗(yàn)量表（WISC-CR），包括11項(xiàng)分測驗(yàn)，即知識(shí)（言語）測驗(yàn)、填圖測驗(yàn)、分類（相似性）測驗(yàn)、圖片排列測驗(yàn)、算術(shù)測驗(yàn)、木塊圖案（積木）測驗(yàn)、詞匯測驗(yàn)、圖形拼湊（拼物）測驗(yàn)、領(lǐng)悟測驗(yàn)、編碼測驗(yàn)、數(shù)字廣度（背數(shù)）測驗(yàn)。將各項(xiàng)分測驗(yàn)所得分換算成量表后累計(jì)得分為總量表分，再用總量表分換算得出相應(yīng)的語言智商（VIQ）操作智商（PIQ）和總智商（FIQ）。對(duì)符合入組標(biāo)準(zhǔn)的病例，治療前行WISC-CR檢查，治療至少間隔半年再進(jìn)行1次WISC-CR檢查，全部測試由心理測驗(yàn)室專業(yè)心理測量師來完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癇性放電與非癇性放電對(duì)癲癇患兒智力的影響及治療前后兩組患兒智商變化情況

癇性放電組和非癇性放電組治療前VIQ、PIQ及FIQ未見差異（P＞0.05）；癇性放電組治療后VIQ、PIQ及FIQ均顯著提高，治療前后比較有差異（P＜0.001）；非癇性放電組治療后PIQ、FIQ均有提高，治療前后比較有差異（P＜0.05），而VIQ未見差異（P＞0.05）。見表1。

表1 癇性放電組與非癇性放電組C-WISC結(jié)果比較（±s，分）

表1 癇性放電組與非癇性放電組C-WISC結(jié)果比較（±s，分）

注：**P＜0.001；*P＜0.05

項(xiàng)目 癇性放電組治療前① 治療后②語言智商（VIQ）操作智商（PIQ）總智商（FIQ）89.63±8.52 85.40±12.48 86.40±10.71 97.93±12.15 94.43±11.71 96.73±10.67非癇性放電組治療前③ 治療后④90.40±14.15 86.27±11.75 87.37±12.77 96.47±11.04 93.90±10.44 94.80±9.89 t值①-② ③-④ ①-③ ②-④3.06**2.88**3.73**1.85 2.65*2.51*0.26 0.28 0.32 0.49 0.19 0.73

2.2 癇性放電與非癇性放電對(duì)癲癇患兒智力結(jié)構(gòu)的影響及治療前后兩組患兒智力結(jié)構(gòu)變化情況

表2 癇性放電組與非癇性放電組治療前后智力結(jié)構(gòu)變化比較（±s，分）

表2 癇性放電組與非癇性放電組治療前后智力結(jié)構(gòu)變化比較（±s，分）

注**P＜0.001；*P＜0.05

項(xiàng)目 癇性放電組治療前① 治療后②知識(shí)分類算術(shù)詞匯領(lǐng)悟數(shù)字廣度填圖圖片排列木塊圖案圖形拼湊編碼7.83±1.84 8.07±2.65 6.30±2.07 10.53±1.94 9.77±1.10 7.70±2.41 9.03±1.69 8.23±2.21 8.97±2.04 8.93±1.55 5.47±2.97 8.93±2.74 10.20±2.54 7.97±2.50 10.80±1.65 11.80±2.43 9.17±2.60 10.43±1.97 8.90±2.01 9.63±1.81 9.97±1.38 7.80±2.52非癇性放電組治療前③ 治療后④8.00±2.51 8.53±2.71 7.43±3.23 10.30±2.65 8.77±2.85 8.10±3.41 8.63±2.63 8.50±1.96 8.27±2.35 9.23±2.64 6.60±3.34 8.80±1.75 9.73±2.02 7.40±2.88 11.47±2.52 10.23±2.47 8.80±2.59 10.57±2.69 9.03±1.96 9.20±2.02 9.67±1.97 7.80±2.20 t值①-② ③-④ ①-③ ②-④1.82 3.17**2.99**0.59 4.16**3.27**2.95**1.23 1.32 2.74**3.27**1.43 2.10*0.038 1.75 2.16*0.89 2.82**1.16 1.64 2.16*1.64 0.30 0.66 1.61 0.38 1.79 0.53 0.29 0.15 1.23 0.54 1.38 0.22 0.79 0.82 1.22 2.48＊0.55 0.54 0.28 0.87 0.68 0.02

兩組患兒治療前智力結(jié)構(gòu)無差異（P＞0.05）；癇性放電組治療后言語分測驗(yàn)中的分類、算術(shù)、領(lǐng)悟、數(shù)字廣度測驗(yàn)顯著提高（P＜0.001）；操作分測驗(yàn)中的填圖、圖形拼湊、編碼測驗(yàn)顯著提高（P＜0.001）；言語分測驗(yàn)中的知識(shí)、詞匯，操作分測驗(yàn)中圖片排列、木塊圖案測驗(yàn)治療前后均無明顯改善（P＞0.05）。非癇性放電組治療后只有操作分測驗(yàn)的填圖測驗(yàn)有顯著提高（P＜0.001），言語分測驗(yàn)分類、領(lǐng)悟和操作分測驗(yàn)圖形拼湊測驗(yàn)有明顯提高（P＜0.05）外，其他項(xiàng)目均無明顯的改善（P＞0.05）。癇性放電患兒經(jīng)過治療領(lǐng)悟能力的改善程度明顯好于非癇性放電患者。見表2。

3 討論

特發(fā)性癲癇（idiopathic generalized epilepsy，IGE）又稱原發(fā)性癲癇（primary epilepsy），是指無腦部器質(zhì)性或代謝性疾病表現(xiàn)，而與遺傳因素密切相關(guān)的一組癲癇綜合征，發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。一般認(rèn)為特發(fā)性癲癇無腦部病理結(jié)構(gòu)改變，隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)部分特發(fā)性癲癇有核磁共振、免疫學(xué)、基因位點(diǎn)和離子通道的異常。過去多認(rèn)為特發(fā)性癲癇屬多基因遺傳，僅見于全面性發(fā)作而部分性發(fā)作癲癇均認(rèn)為繼發(fā)性或癥狀性癲癇，但近幾年來已經(jīng)確立了一些由單基因遺傳的特發(fā)性性癲癇綜合征，包括良性家族性新生兒驚厥、良性家族性嬰兒驚厥、家族性顳葉癲癇、伴聽覺特征的家族性部分性癲癇等，伴可變病灶的家族性部分性發(fā)作的癲癇等一批新認(rèn)識(shí)的綜合征，均為常染色體顯性遺傳。讓人驚奇的是這些綜合征大多數(shù)為部分性（局灶性）發(fā)作[2]。

癲癇引起認(rèn)知功能障礙的機(jī)制未完全清楚，可能是由于癲癇反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致的神經(jīng)生理或生化異常加重了大腦功能的損害，加重了由于點(diǎn)燃效應(yīng)、軸突變性、突觸重組所致的結(jié)構(gòu)異常，也可以通過持續(xù)發(fā)放的電活動(dòng)或通過干擾腦內(nèi)兒茶酚胺、突觸前后谷氨酸或γ-氨基丁酸等神經(jīng)遞質(zhì)而影響認(rèn)知功能。陣發(fā)性癲癇樣放電可干擾正常神經(jīng)元之間的信息傳遞，導(dǎo)致一過性認(rèn)知損傷。持續(xù)的異常放電則可改變正常的突觸連接和神經(jīng)回路生長，導(dǎo)致長時(shí)間的甚至是不可逆的神經(jīng)心理學(xué)損傷[3]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)[4]，頻繁持續(xù)的癲癇樣電活動(dòng)一方面可以形成異常的癲癇性微環(huán)路結(jié)構(gòu)，另一方面可干擾正常神經(jīng)環(huán)路的形成，從而損傷正常的腦發(fā)育過程。李曉裔等[5]認(rèn)為致癲癇的神經(jīng)元過度同步放電并通過聯(lián)絡(luò)纖維、丘腦皮層雙向聯(lián)合環(huán)路及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等向周圍擴(kuò)散，長期發(fā)作可造成神經(jīng)細(xì)胞脫失、缺氧性壞死和萎縮。Austin等[6]認(rèn)為發(fā)作間期癲癇樣放電引起的短暫性認(rèn)知損害是癲癇患者認(rèn)知功能損害和行為異常的一個(gè)重要原因，頻繁的臨床下癇樣放電可導(dǎo)致患兒反應(yīng)時(shí)間延長，甚至反應(yīng)缺失[7]，尤其是全導(dǎo)爆發(fā)的癇樣放電可對(duì)認(rèn)知功能造成短暫或持久的負(fù)面影響[8]。

對(duì)認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)常用智商（IQ）評(píng)分來表示[2]。羅向陽等[9]（1994）用韋氏兒童智力量表對(duì)50例癲癇患兒及對(duì)照進(jìn)行測驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)癲癇患兒的VIQ、PIQ及FIQ均低于對(duì)照組。本組研究以有無癇性放電對(duì)特發(fā)性癲癇的認(rèn)知功能影響為切入點(diǎn)，探討認(rèn)知功能變化，其結(jié)果顯示，腦電圖有無癲癇性放電對(duì)特發(fā)性癲癇兒童患者認(rèn)知功能的影響不盡相同，入組時(shí)兩組患兒的智商水平盡管無差異，有癇性放電和無癇性放電的特發(fā)性癲癇兒童的VIQ、PIQ、FIQ都有普遍性的降低，但損害的結(jié)果不完全相同，在癲癇放電過程中，代表大腦左半球功能的VIQ比代表大腦右半球功能的PIQ損害更為明顯，表示前者較后者損害的更為廣泛。

由于癲癇造成的認(rèn)知功能損害是多方面的，除了臨床發(fā)作表現(xiàn)為各種各樣的癥狀外，常伴有注意力渙散、學(xué)習(xí)能力、記憶力減退、社會(huì)適應(yīng)能力下降等多種認(rèn)知功能的受損[10]。Tondon等[11]報(bào)道癲癇患者有認(rèn)知功能的普遍下降，尤其在記憶、注意及智力加工速度方面有心理反應(yīng)速度和運(yùn)動(dòng)速度減弱，以及感知準(zhǔn)確性的降低。在本研究中，兩組對(duì)智力都存在損害，而在損害智力結(jié)構(gòu)的內(nèi)容又有所不同，對(duì)于主要測查知覺組織能力的填圖、圖片排列、圖形拼湊、積木的測驗(yàn)中和代表言語能力的知識(shí)、分類、詞匯、領(lǐng)悟的測驗(yàn)中，兩組都存在視覺辨認(rèn)能力、對(duì)事物組成物體要素的認(rèn)知能力和對(duì)社會(huì)的適應(yīng)程度的降低，但癇性放電組癲癇兒童的抽象和概括能力明顯差于非癇性放電組癲癇兒童。非癇性放電組癲癇兒童的領(lǐng)悟能力（即對(duì)社會(huì)的適應(yīng)程度）在治療前與癇性放電組比較無差異，而在治療后出現(xiàn)差異，說明恢復(fù)較慢或存在持續(xù)損害，極有可能會(huì)出現(xiàn)行為異常。在主要測查記憶和注意功能的數(shù)字廣度、編碼、背數(shù)、算術(shù)的測驗(yàn)中，兩組差異也比較明顯，表明癇性放電組癲癇兒童的瞬時(shí)記憶、注意力和學(xué)習(xí)聯(lián)想能力的損害明顯重于非癇性放電組癲癇兒童，通過系統(tǒng)治療后，兩組再比較無差異，可能癲癇放電過程中，與較高級(jí)的皮層功能易受損有關(guān)，表明抑制放電可促進(jìn)認(rèn)知功能的恢復(fù)。但兩組智力結(jié)構(gòu)內(nèi)容的功能恢復(fù)不一致，有癇性放電的患兒只有知識(shí)、詞匯、木塊圖案和圖形排列沒有明顯改善，而無癇性放電的患兒知識(shí)、算術(shù)、詞匯、數(shù)字廣度、圖片排列、木塊圖案、編碼等七項(xiàng)沒有明顯改善，反映患兒學(xué)習(xí)能力的知識(shí)、詞匯、木塊圖三個(gè)分測驗(yàn)兩組患兒均未見明顯改善，對(duì)患兒的學(xué)習(xí)、生活、人際交往，乃至生活質(zhì)量、社會(huì)功能都會(huì)產(chǎn)生影響，提示在癲癇藥物治療的同時(shí)，要及早開展心理干預(yù)和社會(huì)功能訓(xùn)練。

綜上所述，筆者只是從臨床的角度，對(duì)有癇性放電和無癇性放電的特發(fā)性癲癇兒童在認(rèn)知功能方面的影響進(jìn)行了初步的對(duì)比研究，兩組既有共同點(diǎn)，也有較大的差異，希望能在提高癲癇兒童的生活質(zhì)量方面提供客觀的依據(jù)。由于癲癇的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，本研究樣本量的限制，對(duì)癲癇的病程、發(fā)作類型、發(fā)作頻率和癲癇的放電指數(shù)對(duì)認(rèn)知功能的關(guān)系未能作進(jìn)一步的探討，也是本研究的不足處，需要更深入的研究。

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