醫(yī)學營養(yǎng)治療對妊娠期糖尿病圍生期結局的影響

范艷蘭 康昭海 吳仕元 袁勁進 熊 靜 鄭 潔

1.湖南省岳陽市第三人民醫(yī)院，湖南岳陽 414000；2.湖南省岳陽市婦幼保健院，湖南岳陽 414000

妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常。隨著人們生活水平的提高，部分人群飲食結構的不合理以及妊娠期糖篩查試驗的普及，GDM發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢。GDM不僅在圍生期可引起嚴重的母嬰并發(fā)癥，如妊娠高血壓綜合征、羊水過多、巨大兒、早產(chǎn)等，其子女糖耐量異常、肥胖發(fā)生率以及自身產(chǎn)后2型糖尿病的發(fā)生率均增加[1]，嚴重危害母嬰健康。因此，如何對GDM患者進行醫(yī)學營養(yǎng)管理，使孕婦和胎兒獲得最適的營養(yǎng)，以達到降低圍生期并發(fā)癥、獲得最好的妊娠結局是當今圍生醫(yī)學研究的一個重要課題。本文通過對GDM進行醫(yī)學營養(yǎng)治療，以探討其對圍生期結局的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1～12月在岳陽市婦幼保健院和岳陽市第三人民醫(yī)院產(chǎn)科門診規(guī)范產(chǎn)檢，并經(jīng)75 g葡萄糖篩查確診為GDM，且在岳陽市婦幼保健院和岳陽市第三人民醫(yī)院住院分娩，各項記錄齊全的孕產(chǎn)婦285例。其中自愿接受醫(yī)學營養(yǎng)治療者88例（研究組），未進行醫(yī)學營養(yǎng)管理，僅行傳統(tǒng)營養(yǎng)治療者197例（對照組）。兩組年齡、孕產(chǎn)次、孕前平均體重等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究組由專門醫(yī)生負責，進行糖尿病相關知識的普及和宣教。醫(yī)學營養(yǎng)治療的具體方法如下：首先根據(jù)孕前身高、體重計算出理想體重及孕前體重指數(shù)，然后計算出每日所需的總熱量；其次介紹食物交換法（FEL）的概念，以及如何利用FEL進行食物互換以及控制全天總熱量；介紹血糖生成指數(shù)（GL）的概念，如何利用GL進行食物的選擇和搭配，即FEL+GL方案進行飲食指導，配合運動。原則為：總量控制、合理搭配、少量多餐、適量運動。適量運動：除有醫(yī)學指征不宜運動者如先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)前出血、子癇前期等外，均鼓勵堅持適量、有規(guī)律的運動，如餐后1 h散步30 min。三大熱能營養(yǎng)素的分配比例為：碳水化合物50%～60%，脂肪25%～30%，蛋白質(zhì)15%～20%，餐次分配：早、中、晚三餐分別按全天熱量的10%、30%、30%，3次加餐各按10%來分配。若經(jīng)飲食控制和運動療法后其空腹血糖＞5.1 mmol/L或餐后1 h血糖＞10.0 mmol/L或2 h血糖＞8.5 mmol/L者即加用胰島素治療。未經(jīng)規(guī)范營養(yǎng)管理者按傳統(tǒng)的營養(yǎng)治療，只考慮使用FEL能量控制，沒有考慮食物種類的影響及GL的作用。

1.3 診斷標準

①GDM診斷標準按2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織推薦的GDM診斷標準。妊娠期采用75 g葡萄糖負荷，進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），OGTT診斷界值如下：空腹、1、2 h血糖值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何一項血糖值達到或超過上述界值則診斷為GDM。②巨大兒、妊娠高血壓綜合征、貧血、胎兒窘迫、新生兒窒息均按曹澤毅主編的《婦產(chǎn)科學》診斷標準診斷[2]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組間一般臨床資料比較

研究組與對照組年齡、孕產(chǎn)次、孕前體重及體重指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲）孕次（次）產(chǎn)次（次）孕前體重（kg）研究組對照組t值P值88 197 28.16±4.97 28.24±4.30 0.137＞0.05 1.89±1.48 2.24±1.43 0.103＞0.05 0.22±0.44 0.37±0.57 0.129＞0.05 50.69±6.16 52.39±7.09 0.142＞0.05

2.2 兩組間圍生兒結局比較

研究組的圍生兒結局中巨大兒、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P﹤0.05），見表2。

表2 兩組間圍生兒結局比較[n（%）]

2.3 兩組間孕產(chǎn)婦分娩結局比較

在孕產(chǎn)婦分娩結局中妊娠高血壓綜合征、貧血、胎膜早破發(fā)生率研究組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)；兩組剖宮產(chǎn)率比較，研究組低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組孕產(chǎn)婦分娩結局比較[n（%）]

2.4 兩組妊娠期增重及新生兒出生體重情況比較

兩組孕婦妊娠期增重及新生兒出生體重情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組孕婦妊娠期增重及新生兒出生體重情況比較（±s，kg）

表4 兩組孕婦妊娠期增重及新生兒出生體重情況比較（±s，kg）

組別 例數(shù) 孕期增重 新生兒出生體重研究組對照組χ2值P值88 197 14.77±4.69 15.13±4.29 0.630＞0.05 3 364.32±341.10 3 400.08±530.02 0.581＞0.05

3 討論

營養(yǎng)治療是所有類型糖尿病治療的基礎，80%的GDM孕婦僅需合理的飲食治療即能維持血糖在正常范圍，但目前國內(nèi)外尚缺乏關于GDM患者營養(yǎng)治療統(tǒng)一規(guī)范的方案。妊娠期糖代謝異常的營養(yǎng)治療非常復雜，因為它既要遵循非妊娠期糖尿病（DM）的一般原則，又存在許多的不同：首先GDM隨著妊娠的進展，胎盤產(chǎn)生的抗胰島素物質(zhì)如胎盤生乳素、雌激素、孕激素和胎盤胰島素酶等，使胰島素抵抗逐漸增加[3]，因此，治療需不斷的調(diào)整；其次，GDM治療對象不僅需滿足孕婦能量代謝而且要顧全胎兒的營養(yǎng)需要，既要保證胎兒的正常生長，期望出生體重在理想范圍，又要維持血糖在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥酸中毒；再次，GDM治療與孕產(chǎn)婦遠期糖尿病、冠心病、高血壓、高血脂等代謝性疾病密切相關，這使得GDM的治療既同于DM營養(yǎng)治療的一般原則，又有很大的不同，且更為復雜。本研究充分考慮到GDM的病理生理特點，參照DM方案，并將近年來營養(yǎng)學領域的一個新概念GL引入GDM的營養(yǎng)治療當中[4]，它是一個比較而言的數(shù)值，反映了食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。利用經(jīng)典的FEL法在控制總能量基礎上，參照GL表進行食物交換與合理選擇食物，同時配合規(guī)律的運動療法，控制孕期體重，減少胰島素抵抗，這樣既吸收了經(jīng)典的FEL法進行日需總熱量的控制，又充分考慮了不同類型食物及加工方法對血糖的影響，具有可操作性。

目前，GDM孕婦巨大兒的發(fā)生率仍居高不下，文獻報道其發(fā)生率波動在12.5%～30.0%[5]，李光輝等[6]報道采用FEL+GL方法治療的GDM孕婦巨大兒發(fā)生率為8.49%，未經(jīng)治療者發(fā)生率為13.54%。本研究結果顯示，經(jīng)醫(yī)學營養(yǎng)治療者巨大兒發(fā)生率為5.7%，低于文獻報道，對照組為13.7%，與文獻報道相似，說明醫(yī)學營養(yǎng)治療能有效地降低巨大兒的發(fā)生。同時研究結果顯示，醫(yī)學營養(yǎng)治療者新生兒出生體重為（3 364.32±341.10）g和對照組（3 400.08±530.02）g比較略有下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。有學者對1 002例正常分娩孕婦作調(diào)查表明，妊娠期無任何合并癥的正常孕婦體重增加（17.35±5.21）kg，新生兒體重為（3 430.88±574.63）g，這表明正常孕婦妊娠期增重過多現(xiàn)象是非常明顯的，故可借鑒對GDM的營養(yǎng)宣教和指導方法，對所有孕婦進行指導，以控制妊娠期體重過度增長，降低GDM及巨大兒的發(fā)生。而巨大兒易致難產(chǎn)使手術助產(chǎn)率、胎兒窘迫及新生兒窒息發(fā)生率增加，增加圍生兒不良結局發(fā)生。本資料顯示：研究組與對照組比較，其胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率明顯下降，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明GDM患者進行醫(yī)學營養(yǎng)治療能有效降低圍生兒不良結局發(fā)生。

妊娠高血壓綜合征的發(fā)病機制不明，但大量臨床資料顯示，其發(fā)生發(fā)展與營養(yǎng)過剩、營養(yǎng)缺乏有關，如肥胖、微量元素鈣和硒的缺乏等是妊娠高血壓綜合征的危險因素，通過合理的營養(yǎng)管理可預防該病的發(fā)生[7]。同時肥胖又是GDM的獨立危險因素，GDM患者通過醫(yī)學營養(yǎng)治療后可控制孕期體重過度增長，維持血糖水平，保證胎兒體重在適宜范圍，降低巨大兒的發(fā)生率。同時，通過營養(yǎng)指導，及時補充必要的微生素和礦物質(zhì)，這樣使之有一個健康的體魄，有效地改善了妊娠分娩結局。從本研究得知，研究組妊娠高血壓綜合征、貧血及胎膜早破發(fā)生率與剖宮產(chǎn)率均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），說明GDM患者的醫(yī)學營養(yǎng)治療能有效改善孕產(chǎn)婦分娩結局，保證母嬰安全。

[1]Dunne F.Gestational diabetes[J].Diabet Med，2004，21（1）：6-8.

[2]曹澤毅.婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：76-175.

[3]曾云霞，葉明桃.妊娠期糖代謝異常的醫(yī)學營養(yǎng)治療[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23（4）：254-255.

[4]楊月欣.食物血糖生成指數(shù)：一個關于調(diào)節(jié)血糖的新概念[M].北京：北京大學出版社，2004：13-14.

[5]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：509-521.

[6]李光輝，曹醒華.醫(yī)學營養(yǎng)治療對糖代謝異常妊娠期患者增重及新生兒出生體重的影響[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23（4）：271-274.

[7]Abenhaim HA，Kinch RA，Morin L，et al.Effect of prepregnaney body mass index categories on obstetrical and neonatal outcomes[J].Arch Gynecol，Obstet，2007，275（1）：39-43.