美國(guó)醫(yī)保支付方式的演變及對(duì)中國(guó)醫(yī)保支付改革的啟示

■ 許懷湘

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以及對(duì)醫(yī)療的公共投入，不僅可以促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展，有利于社會(huì)公平，還可以消除居民對(duì)大病的后顧之憂，促進(jìn)消費(fèi)，有利于國(guó)民經(jīng)濟(jì)由依賴出口向內(nèi)需為主的轉(zhuǎn)變。但由于第三方承擔(dān)了部分甚至是主要的醫(yī)療費(fèi)用，患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的敏感度降低，導(dǎo)致需求增加，甚至?xí)T導(dǎo)醫(yī)療需求。如果支付方式設(shè)計(jì)不當(dāng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)極易引導(dǎo)消費(fèi)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用無(wú)節(jié)制上漲。本文通過(guò)對(duì)美國(guó)Medicare支付方式的分析研究，希望能對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革有所裨益。

1 美國(guó)醫(yī)保支付方式主要演變過(guò)程

美國(guó)1965設(shè)計(jì)Medicare公共醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，主要服務(wù)于65歲以上的老人和殘疾人士，至今有近4800萬(wàn)參保人，約占美國(guó)總?cè)丝诘?5%。在過(guò)去的40多年中，Medicare的支付方式歷經(jīng)數(shù)次改革，走過(guò)一條漫長(zhǎng)的探索之路。

1.1 按項(xiàng)目的后付費(fèi)模式

Medicare在設(shè)立之初，采用以治療項(xiàng)目實(shí)際成本為基礎(chǔ)的后付費(fèi)方式。所謂后付費(fèi)是一種在治療結(jié)束后再定價(jià)的模式。醫(yī)療政策專家普遍認(rèn)為，這種模式鼓勵(lì)醫(yī)療單位多服務(wù)多收費(fèi)高收費(fèi)，導(dǎo)致的過(guò)度醫(yī)療服務(wù)可能毫無(wú)醫(yī)療價(jià)值，甚至有害健康。在這種支付方式下，Medicare年住院治療費(fèi)用從1967年的30億美元增長(zhǎng)到1983年370億美元。

1.2 按病種的預(yù)付費(fèi)模式

為遏制醫(yī)療費(fèi)用的上漲勢(shì)頭，1983年美國(guó)國(guó)會(huì)授權(quán)Medicare與Medicaid服務(wù)中心（CMS）推行按病種預(yù)付費(fèi)（Prospective Payment System，PPS）支付系統(tǒng)。所謂預(yù)付費(fèi)是在治療前預(yù)先設(shè)定支付價(jià)格。PPS是一種按例計(jì)價(jià)模式，根據(jù)診斷主要癥狀、并發(fā)癥、主要治療措施（手術(shù)）、性別、年齡的相似性對(duì)患者進(jìn)行歸類(lèi)，同一病種內(nèi)的病例根據(jù)歷史平均治療費(fèi)用在每個(gè)財(cái)政年度開(kāi)始前預(yù)先定價(jià)。

1.3 與健康管理組織合作的按人頭付費(fèi)模式

從上世紀(jì)70年代開(kāi)始，Medicare與健康管理組織(Managed Care Organizations, MCOs)簽定合同，受保人可以自由選擇通過(guò)MCO享受Medicare保險(xiǎn)服務(wù)，并從2004年開(kāi)始演變?yōu)镸edicare優(yōu)良計(jì)劃(Medicare Advantage)。Medicare受益人每年在特定時(shí)期內(nèi)可以選擇加入、退出或更換不同的MCO，合同期通常為1年。截至2011年，有近1/4的Medicare受益人加入優(yōu)良計(jì)劃。Medicare采用按人頭費(fèi)的模式支付MCO。

1.4 新醫(yī)改方案對(duì)按病種付費(fèi)的改進(jìn)和復(fù)合支付模式

2010年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)新醫(yī)改方案，其中有多項(xiàng)內(nèi)容涉及Medicare支付機(jī)制改革，總體改革思路是支付與治療質(zhì)量、成效和創(chuàng)新掛鉤，而不是單純的基于服務(wù)量的購(gòu)買(mǎi)。一方面，在傳統(tǒng)Medicare按病種基礎(chǔ)上建立了一套基于醫(yī)療價(jià)值的購(gòu)買(mǎi)方式（Valuebased Purchasing，VBP），并加強(qiáng)對(duì)重復(fù)入院和院內(nèi)感染率的監(jiān)控與懲罰。VBP體系的建立以近10年醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)開(kāi)發(fā)和報(bào)告為基礎(chǔ)。新醫(yī)改方案規(guī)定，從2013年開(kāi)始，Medicare將從按病種支付中截留1%作為質(zhì)量獎(jiǎng)勵(lì)獎(jiǎng)金，截留比例逐年增加，到2017年增加到2%。到2013年，質(zhì)量指標(biāo)將分為臨床過(guò)程和患者反饋兩大部分，臨床過(guò)程指標(biāo)占總評(píng)分70%，患者反饋占30%。醫(yī)院要上報(bào)涉及急性心肌梗死、心衰、肺炎、感染預(yù)防、手術(shù)處理五大狀況的12個(gè)臨床過(guò)程指標(biāo)，同時(shí)CMS向出院患者收集對(duì)于醫(yī)患溝通、醫(yī)院環(huán)境、出院管理等8大患者反饋指標(biāo)。另一方面，嘗試一系列新的復(fù)合支付方法，比如，建立可依賴的醫(yī)療組織（Accountable Care Organization，ACO）和進(jìn)行捆綁支付（Bundled Payment）。這都是在按病種基礎(chǔ)上增加總量控制的復(fù)合支付方式。ACO為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合組織，對(duì)所覆蓋的Medicare受益人的醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用和整體健康負(fù)責(zé)。ACO支付方式設(shè)定一個(gè)預(yù)期總費(fèi)用，如果實(shí)際醫(yī)療支出低于預(yù)期，Medicare與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享節(jié)省的醫(yī)療費(fèi)用，但與人頭付費(fèi)對(duì)總費(fèi)用支出的硬性控制不同，ACO的控制手段相對(duì)更有彈性。捆綁付費(fèi)是一個(gè)短時(shí)期的人頭付費(fèi)，將更多醫(yī)療服務(wù)捆綁在一起統(tǒng)一支付。

2 主要付費(fèi)模式的定價(jià)方式

2.1 按病種付費(fèi)模式

2.1.1 分類(lèi)。將收費(fèi)單上患者性別、年齡、主要診斷、并發(fā)癥和主要治療措施（手術(shù)）等信息輸入到一種稱為Grouper的病種分類(lèi)軟件或模塊，以確定所屬疾病診斷分組或簡(jiǎn)稱病種（Diagnosis Related Groups，DRG）。國(guó)會(huì)要求CMS每年對(duì)DRG分類(lèi)軟件進(jìn)行更新，以及時(shí)反映醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和其它因素造成的治療方式的變化。

Medicare DRG分類(lèi)軟件在過(guò)去20多年經(jīng)過(guò)多次調(diào)整，但基本邏輯思路相似。首先根據(jù)主診斷將患者分配到25個(gè)互相獨(dú)立的主診斷類(lèi)中。在確定了主診斷類(lèi)后，分類(lèi)軟件根據(jù)影響醫(yī)療費(fèi)用的患者特征將其歸入不同的基本病類(lèi)。大多數(shù)的主診斷類(lèi)首先根據(jù)有無(wú)手術(shù)分為手術(shù)類(lèi)和治療類(lèi)DRG。手術(shù)類(lèi)的DRG通常根據(jù)手術(shù)難易程序和費(fèi)用消耗情況由高到低分層級(jí)劃分D R G。治療類(lèi)的D R G 通常根據(jù)年齡和診斷進(jìn)行分類(lèi)。某些基本病類(lèi)可以根據(jù)患者次診斷碼中是否有主要并發(fā)癥與合并癥、一般并發(fā)癥與合并癥進(jìn)一步分層，分入權(quán)重高低不同的3個(gè)DRG。

2.1.2 定價(jià)。按病種的定價(jià)包括3部分：基準(zhǔn)價(jià)、D R G 相對(duì)權(quán)重和醫(yī)院相關(guān)服務(wù)補(bǔ)助?；鶞?zhǔn)價(jià)為全國(guó)統(tǒng)一定價(jià)，包括人員費(fèi)用和非人員費(fèi)用兩部分。人員費(fèi)用部分根據(jù)區(qū)域工資水平的不同進(jìn)行調(diào)整。基準(zhǔn)價(jià)每年根據(jù)醫(yī)院生產(chǎn)成本價(jià)格指數(shù)進(jìn)行調(diào)整。DRG相對(duì)權(quán)重反映不同病種治療費(fèi)用的相對(duì)關(guān)系?；鶞?zhǔn)價(jià)與DRG相對(duì)權(quán)重的乘積為按病種的定價(jià)。如果一個(gè)醫(yī)院所服務(wù)的患者中低收入人口比例較大，或是承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，可在DRG基準(zhǔn)價(jià)基礎(chǔ)上獲得一定比例的附加補(bǔ)助。此外，一般預(yù)留出5%的預(yù)算用于補(bǔ)償費(fèi)用特別高的特異案例，以降低醫(yī)院治療疑難復(fù)雜患者的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

D R G 相對(duì)權(quán)重是區(qū)分不同病種價(jià)格的關(guān)鍵。在2007年以前，CMS以收費(fèi)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)計(jì)算DRG相對(duì)權(quán)重。其基本方法是，先對(duì)Medicare收費(fèi)單上的收費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化去除醫(yī)院補(bǔ)助部分，然后計(jì)算每個(gè)DRG的平均收費(fèi)額。DRG相對(duì)權(quán)重是DRG平均收費(fèi)額與所有病案平均收費(fèi)額的比重。但是，由于各醫(yī)院對(duì)各種醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)方式不同，醫(yī)院成本與收費(fèi)定價(jià)之間的聯(lián)系并不緊密，以收費(fèi)價(jià)為基礎(chǔ)計(jì)算的相對(duì)權(quán)重不能真實(shí)反映某些病種的實(shí)際費(fèi)用水平。因此，2007年，CMS推出了基于成本的DRG相對(duì)權(quán)重計(jì)算方法。CMS選擇了15大服務(wù)類(lèi)，確定與每種服務(wù)類(lèi)對(duì)應(yīng)的收費(fèi)中心和成本中心。根據(jù)所有醫(yī)院成本報(bào)告中相關(guān)成本中心的收費(fèi)和成本數(shù)據(jù)，計(jì)算每個(gè)服務(wù)類(lèi)的成本-收費(fèi)比。將醫(yī)院上報(bào)的收費(fèi)信息按收費(fèi)中心歸入15大類(lèi)，用全國(guó)統(tǒng)一計(jì)算的成本-收費(fèi)比逐一核算每個(gè)服務(wù)類(lèi)及整個(gè)病案成本，以病案成本為基礎(chǔ)計(jì)算DRG相對(duì)權(quán)重。

2.2 向MCO按人頭付費(fèi)模式

最初，Medicare以行政縣為單位，以傳統(tǒng)Medicare項(xiàng)目人均費(fèi)用的95%為標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)參保人的年齡、性別、收入狀況、是否接受長(zhǎng)期護(hù)理以及是否有其它保險(xiǎn)為參數(shù)對(duì)人均價(jià)進(jìn)行調(diào)整。調(diào)整后的人均價(jià)乘以參與MCO的人頭數(shù)則為Medicare對(duì)MCO年總支付，通常以按月人頭費(fèi)的方式給付。這一方式的缺陷是MCO根據(jù)投保人的健康狀況逆向選擇，且參加MCO者集中在大都市。

上世紀(jì)90年代，國(guó)會(huì)希望推動(dòng)M C O 向農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)擴(kuò)展，控制Medicare費(fèi)用增長(zhǎng)，對(duì)MCO的支付方式進(jìn)行了改革。改革后的MCO定價(jià)50%基于縣基本價(jià)，另外50%基于全國(guó)平均價(jià)，這實(shí)際上是降低高費(fèi)用地區(qū)的定價(jià)來(lái)貼補(bǔ)低費(fèi)用地區(qū)。此外，為解決逆向選擇的問(wèn)題，Medicare開(kāi)始根據(jù)患者病史、年齡、收入等變量開(kāi)發(fā)對(duì)投保人醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分辦法。但這一調(diào)整非但沒(méi)能推動(dòng)MCO向農(nóng)村及邊緣地區(qū)擴(kuò)展，反而使MCO紛紛退出Medicare市場(chǎng)。

從2003年起，國(guó)會(huì)通過(guò)限定最低價(jià)、保證一定的價(jià)格增長(zhǎng)率等措施，提高對(duì)M C O 的支付。這種調(diào)整導(dǎo)致MCO的支付率實(shí)際上高出傳統(tǒng)Medicare的平均支付水平。為鼓勵(lì)MCO降低費(fèi)用，2006年開(kāi)始，CMS推出競(jìng)標(biāo)定價(jià)的方式，以2005年定價(jià)為基礎(chǔ)并根據(jù)每年傳統(tǒng)Medicare費(fèi)用平均增長(zhǎng)率向上浮動(dòng)作為標(biāo)定價(jià)。如果MCO的投標(biāo)價(jià)低于這個(gè)標(biāo)定價(jià)，CMS留下差價(jià)的25%，剩余的75% MCO可以退還給投保人或擴(kuò)增投保的醫(yī)療服務(wù)范圍。如果MCO的投標(biāo)價(jià)高于標(biāo)定價(jià)，多出的部分由投保人自行支付。

2.3 對(duì)ACO的支付方式

CMS以ACO前3年覆蓋人群平均醫(yī)保費(fèi)用為基礎(chǔ)設(shè)定預(yù)期支出，預(yù)期支出每年根據(jù)全國(guó)Medicare費(fèi)用增長(zhǎng)率進(jìn)行調(diào)整。參與ACO的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍按現(xiàn)有的支付辦法進(jìn)行結(jié)算，在財(cái)政年度結(jié)束后，綜合質(zhì)量和費(fèi)用節(jié)約情況計(jì)算獎(jiǎng)金（罰金）。CMS提供單向和雙向兩種ACO獎(jiǎng)勵(lì)資金計(jì)算辦法，ACO可以根據(jù)自身情況選擇。

單向模式?jīng)]有懲罰性措施，如果ACO達(dá)到質(zhì)量和費(fèi)用控制目標(biāo)，可以按比例從節(jié)約的費(fèi)用中獲得獎(jiǎng)勵(lì)，如果沒(méi)能達(dá)標(biāo)則沒(méi)有獎(jiǎng)勵(lì)。在單向模式下，根據(jù)其質(zhì)量表現(xiàn)，ACO可以最多獲得50%節(jié)約的醫(yī)療支出，但總獎(jiǎng)勵(lì)資金不得超過(guò)ACO總Medicare收入的10%。

在雙向模式下，A C O 沒(méi)有達(dá)標(biāo)要受罰。但作為對(duì)承擔(dān)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的回報(bào)，這一模式下的獎(jiǎng)勵(lì)比例較高，ACO最多可以獲得60%節(jié)約的費(fèi)用，同時(shí)其獎(jiǎng)勵(lì)上限為Medicare總收入的15%。ACO支付同時(shí)設(shè)計(jì)了一個(gè)費(fèi)用自然波動(dòng)區(qū)間，超過(guò)這一區(qū)間的費(fèi)用節(jié)約才被計(jì)入ACO獎(jiǎng)勵(lì)。

2.4 捆綁支付方式

傳統(tǒng)上因?yàn)槊绹?guó)醫(yī)生大多不受雇于醫(yī)院，所以按病種定價(jià)并不包括對(duì)醫(yī)生的支付。捆綁支付是對(duì)按病種付費(fèi)的擴(kuò)展，將更多的醫(yī)療服務(wù)捆綁在一起統(tǒng)一支付。CMS設(shè)計(jì)了4種捆綁支付模式。模式1為對(duì)住院治療捆綁；模式2為住院與院后康復(fù)的捆綁，同時(shí)該捆綁包括出院后30天或90天的費(fèi)用，含可能的重復(fù)入院；模式3為院后康復(fù)的捆綁，一般覆蓋期限不得少于30天。模式1～3采用后支付捆綁模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以事先對(duì)所捆綁的服務(wù)進(jìn)行報(bào)價(jià)，CMS根據(jù)歷史數(shù)據(jù)最終確定目標(biāo)價(jià)，一般是在原有平均費(fèi)用的水平上降若干百分點(diǎn)。CMS仍按現(xiàn)有支付方式支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，但留下幾個(gè)點(diǎn)，財(cái)政年度結(jié)束后，CMS對(duì)捆綁服務(wù)的實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行評(píng)估，節(jié)約的費(fèi)用將部分返還醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為獎(jiǎng)勵(lì)。模式4為住院治療的捆綁，但采用前付費(fèi)模式，即事先為所有捆綁的服務(wù)統(tǒng)一定價(jià)。

CMS在捆綁支付項(xiàng)目的設(shè)計(jì)中，給申請(qǐng)機(jī)構(gòu)很大的選擇權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在現(xiàn)有的按病種中選擇感興趣的病種，自行設(shè)定捆綁支付覆蓋的時(shí)間段和醫(yī)療服務(wù)。申請(qǐng)單位同時(shí)要明確質(zhì)量監(jiān)督與提高的措施并上報(bào)質(zhì)量指標(biāo)。

3 對(duì)幾種支付方式的比較分析

無(wú)論是按病種、人頭付費(fèi)還是新推出的ACO或捆綁支付，究其根本都是對(duì)價(jià)格、治療強(qiáng)度和流量幾大治療費(fèi)用變量的控制模式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次治療成本是治療項(xiàng)目費(fèi)用C與數(shù)量V的乘積，而一定時(shí)間段內(nèi)的總治療成本與所覆蓋的患者群Q和單位患者就醫(yī)的頻率F成正比。醫(yī)療單位在一定時(shí)間段內(nèi)的總成本可表示為C×V×Q×F。如表1所示，不同支付辦法的差別主要表現(xiàn)在其所控制的成本變量不同。

各種支付方式，無(wú)論是按項(xiàng)目收費(fèi)、按病種還是人頭付費(fèi)（總量控制）都各有利弊，都要在治療費(fèi)用、質(zhì)量、供給、公平性等多要素間選擇和平衡。對(duì)醫(yī)療費(fèi)用變量中的任何一項(xiàng)缺乏控制都會(huì)導(dǎo)致該變量的增長(zhǎng)，而當(dāng)費(fèi)用變量受控后又不可避免地要防范使用不足所帶來(lái)的對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、供給和公平性等負(fù)面影響。過(guò)度治療和治療不足都是對(duì)經(jīng)濟(jì)利益誘導(dǎo)的負(fù)面反映，只是表現(xiàn)形式不同而已。

表1 美國(guó)醫(yī)保支付方式的比較分析

按項(xiàng)目支付模式下的過(guò)度治療和無(wú)節(jié)制費(fèi)用上漲已被廣泛詬病，但該支付方式可以有效保證供給，對(duì)于需要確保的醫(yī)療服務(wù)，如急診、預(yù)防等仍有其應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。按病種實(shí)行后，在費(fèi)用控制方面取得了一定的成績(jī)，但部分治療費(fèi)用轉(zhuǎn)移到了門(mén)診和院后專業(yè)護(hù)理，同時(shí)仍面臨重復(fù)入院等問(wèn)題。此外，按病種支付模式本身設(shè)計(jì)比較復(fù)雜，病種的分類(lèi)、定價(jià)需要結(jié)合臨床知識(shí)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，管理難度較高。人頭付費(fèi)從方法設(shè)計(jì)上對(duì)費(fèi)用有比較好控制能力，而且操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但在美國(guó)實(shí)踐中對(duì)患者選擇權(quán)和醫(yī)療使用的限制引發(fā)比較大的爭(zhēng)議和不滿，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抵觸也比較大。美國(guó)新醫(yī)改所提出的復(fù)合支付方式，比如ACO和捆綁支付，在思路上都是力圖綜合不同支付方法的利弊，在“過(guò)”與“不及”之間達(dá)到某種平衡。兩種方式都是在按病種的基礎(chǔ)上增加了總量控制的部分，但與硬性的總量封頂不同，均采用較為彈性的收益共享模式，同時(shí)著眼于未來(lái)，把焦點(diǎn)集中在控制費(fèi)用增長(zhǎng)上，以爭(zhēng)取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與和支持。

同時(shí)，經(jīng)過(guò)40多年的不斷摸索，美國(guó)建立了比較完善的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整和質(zhì)量評(píng)估機(jī)制，可以在一定程度上避免費(fèi)用控制措施所帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)。一方面，建立根據(jù)患者差異性對(duì)治療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)整的模式，有效解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者“挑肥揀瘦”逆向選擇的問(wèn)題。在按病種支付模式下，合并癥或并發(fā)癥清單的設(shè)計(jì)是一種對(duì)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)整機(jī)制。在人頭付費(fèi)模式下，根據(jù)患者基本特征和既往病史所設(shè)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整系數(shù)，可以比較好地補(bǔ)償由于受益人既有健康狀況所導(dǎo)致的費(fèi)用差異。另一方面，美國(guó)Medicare在質(zhì)量評(píng)估、質(zhì)量指標(biāo)及報(bào)告方面有很大進(jìn)展。從1965年建立Medicare之始，就建立了對(duì)醫(yī)院服務(wù)進(jìn)行使用評(píng)估的機(jī)構(gòu)，此后機(jī)構(gòu)不斷更迭，機(jī)制不斷完善。1999年，美國(guó)成立了獨(dú)立于政府的非營(yíng)利組織——國(guó)家品質(zhì)論壇（NQF），致力于推廣標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)和數(shù)據(jù)報(bào)告。2009年起，CMS與NQF簽訂合同，幫助Medicare建立質(zhì)量評(píng)價(jià)體系并選擇、設(shè)計(jì)相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)，并以VBP的形式將質(zhì)量表現(xiàn)與經(jīng)濟(jì)支付掛鉤，推動(dòng)Medicare支付由以數(shù)量為基礎(chǔ)向價(jià)值為基礎(chǔ)的轉(zhuǎn)變。

4 對(duì)中國(guó)醫(yī)保支付方式改革的啟示

4.1 擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋 控制費(fèi)用增長(zhǎng)

醫(yī)保支付的設(shè)計(jì)必須確保能在擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋的同時(shí)有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。在國(guó)家一級(jí)可以逐步摸索為醫(yī)療總支出或醫(yī)療支出的增長(zhǎng)率設(shè)定一個(gè)合理的預(yù)算范圍，并探索通過(guò)支付辦法結(jié)合行政、財(cái)政等各種手段逐層分配并控制醫(yī)療費(fèi)用支出?？梢詮南鄬?duì)彈性的總量控制手段開(kāi)始，逐步加強(qiáng)控制力度。

4.2 探索復(fù)合支付模式 平衡單一支付負(fù)面影響

積極探索復(fù)合支付模式，以平衡單一支付方式的負(fù)面影響?；鶎俞t(yī)療單位可以嘗試工資+流量+質(zhì)量+費(fèi)用控制獎(jiǎng)勵(lì)的綜合支付辦法。合理的工資水平可以保證基層隊(duì)伍的穩(wěn)定性；流量支付保證基層醫(yī)療單位的生產(chǎn)力和服務(wù)積極性；對(duì)質(zhì)量和費(fèi)用指標(biāo)的評(píng)估可以確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。質(zhì)量和費(fèi)用指標(biāo)的設(shè)計(jì)應(yīng)突出基層醫(yī)療服務(wù)定位。對(duì)大型綜合醫(yī)院可以嘗試總量支付，按病種+總量支付，按病種+出院30天內(nèi)的捆綁服務(wù)等支付模式。積極探索并鼓勵(lì)基層醫(yī)療單位與 大型綜合醫(yī)院聯(lián)合的支付方式，加強(qiáng)疾病預(yù)防與管理。

4.3 建立必要配套措施

醫(yī)保支付改革的成功需要配套措施建設(shè)。一要統(tǒng)一醫(yī)保收費(fèi)報(bào)表，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保收費(fèi)信息化，建立全國(guó)醫(yī)保數(shù)據(jù)中心，開(kāi)展醫(yī)保精算等方面的研究，為總量預(yù)算及其它支付方式設(shè)計(jì)、定價(jià)等提供數(shù)據(jù)依據(jù)。二要開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)研究，開(kāi)發(fā)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)和報(bào)告辦法，并為臨床特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)提高醫(yī)療質(zhì)量和效率的實(shí)踐指南。三要開(kāi)發(fā)對(duì)患者費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估調(diào)整的辦法。

4.4 新支付體系推出前要控制醫(yī)療支出上漲勢(shì)頭

在新支付體系推出前的準(zhǔn)備階段，關(guān)鍵是控制住醫(yī)療支出的上漲勢(shì)頭?？梢栽诂F(xiàn)有支付模式下，結(jié)合總量控制的辦法來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度。可以以往年人均費(fèi)用增長(zhǎng)水平為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)費(fèi)用控制指標(biāo)，從現(xiàn)有按項(xiàng)目支付中留出一定比例或政府投入作為費(fèi)用控制表現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金。并通過(guò)提高總量控制獎(jiǎng)勵(lì)比例來(lái)貼補(bǔ)醫(yī)務(wù)人員的工資水平。與此同時(shí)，加大對(duì)不合理用藥、治療的審查和懲罰力度。從容易達(dá)成共識(shí)的方面設(shè)計(jì)質(zhì)量指標(biāo)，比如醫(yī)療事故和醫(yī)療過(guò)失造成的重復(fù)手術(shù)、重復(fù)檢查等。對(duì)于藥品管理，可以借用市場(chǎng)機(jī)制，鼓勵(lì)大型零售企業(yè)進(jìn)入藥品營(yíng)銷(xiāo)，醫(yī)保與藥品零售企業(yè)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)電子處方和實(shí)時(shí)醫(yī)保支付。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)?？梢陨匣颊哔?gòu)藥前為其提供近期處方藥品的市場(chǎng)價(jià)，由患者自行選擇取藥地點(diǎn)，以價(jià)格杠桿逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分家。