兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床路徑應(yīng)用效果的對照研究

鐘建文 劉大波 黃振云 劉少鋒 仇書要 邵劍波 周 婧

近年來，隨著新技術(shù)和新醫(yī)療器械的使用，醫(yī)療費用明顯升高。在應(yīng)用新技術(shù)的同時，有效降低醫(yī)療費用顯得尤為重要。臨床路徑是針對某一病種設(shè)計的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化的治療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量的同時降低醫(yī)療費用。兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是兒童的常見病、多發(fā)?。?］，影響兒童的生長發(fā)育、免疫功能、聽力和行為等［2～5］。本研究選取OSAHS 患兒作為研究對象，統(tǒng)計在臨床路徑和非臨床路徑干預(yù)下，患兒的平均住院費用、住院天數(shù)和綜合滿意度等指標(biāo)，分析臨床路徑實施的效果，為OSAHS 的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化治療提供依據(jù)。

1 方法

1.1 研究設(shè)計 廣州婦女兒童醫(yī)療中心(我院)耳鼻喉科于2011 年6 月將手術(shù)量最大的OSAHS 納入臨床路徑管理。在參考衛(wèi)生部相關(guān)的臨床路徑實施準(zhǔn)則的基礎(chǔ)上，結(jié)合美國JCI 評審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院的特點，設(shè)計兒童OSAHS 臨床路徑，并將其固化到計算機系統(tǒng)中。自2011 年7 月1 日起正式啟用OSAHS 臨床路徑，所有符合OSAHS 診斷并同意手術(shù)治療的患兒均納入臨床路徑管理，嚴(yán)格按照計算機系統(tǒng)設(shè)定程序執(zhí)行(臨床路徑組)。選取臨床路徑實施前的OSAHS 患兒為對照(非臨床路徑組)，分析臨床路徑實施前后的住院費用、住院時間及綜合滿意度的差異。

1.2 OSAHS 診斷標(biāo)準(zhǔn) OSAHS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會制定的“兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案”［6］的相關(guān)定義。輕度:呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)為5 ～10，阻塞性呼吸暫停指數(shù)(OAI)為1 ～5，最低血氧飽和度(LSaO2)為85% ～91%;中度:AHI 為11 ～20，OAI 為6 ～10，LSaO2為75% ～84%;重度:AHI ＞20，OAI ＞10，LSaO2＜75%。

1.3 兩組共同納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①符合OSAHS 的診斷，且第一診斷為OSAHS;②入院行扁桃體和(或)腺樣體等離子手術(shù)治療，其中輕中度OSAHS 患兒均為門診保守治療無效;③術(shù)前診斷不合并其他需要手術(shù)治療的疾病;④排除因客觀或主觀原因，如術(shù)前發(fā)熱等，或患兒家屬拒絕進行手術(shù)治療，要求改用其他治療方式等，導(dǎo)致未能行手術(shù)治療而出院者。

1.4 兩組病例的收集方法 兩組預(yù)期設(shè)計的樣本量均為300 例。臨床路徑組從2011 年7 月1 日起，連續(xù)性收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的OSAHS 病例，直至達到預(yù)期樣本量。非臨床路徑組從2010 年10 月開始收集符合OSAHS 的連續(xù)病例，直至達到預(yù)期樣本量。

1.5 手術(shù)方法 兩組均采用目前較為成熟的等離子消融術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)比較等離子消融術(shù)具有手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點［7，8］。

1.6 治療流程

1.6.1 臨床路徑組 進入計算機臨床路徑系統(tǒng)進行管理。①患兒必須當(dāng)日空腹前來辦理入院手續(xù)。入院后明確告知其臨床路徑的流程、大概住院天數(shù)、費用及出院標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)情況，告知其可隨時退出臨床路徑，退出后治療不受影響，并簽署臨床路徑知情同意書。②入院第1 日為檢查日，完成相關(guān)的術(shù)前檢查(血常規(guī)、生化、胸部X 線片和心電圖)及對患兒進行宣教，簽署手術(shù)知情同意書等。③入院第2日為手術(shù)日，如遇檢查結(jié)果異常或周末等因素，手術(shù)日適當(dāng)延后。④入院第3 ～7 日為術(shù)后恢復(fù)及出院日，術(shù)后患兒按計算機系統(tǒng)設(shè)定的醫(yī)囑進行相應(yīng)的治療。⑤僅行腺樣體手術(shù)患兒，術(shù)后第1 日如不合并需繼續(xù)住院治療的并發(fā)癥(如發(fā)熱、術(shù)后出血等)，則必須出院;同時行腺樣體和扁桃體手術(shù)者，術(shù)后第3 日如不合并需要繼續(xù)住院治療的并發(fā)癥，必須出院。

1.6.2 非臨床路徑組 入院第1 ～3 日完成臨床路徑組的①和②項。入院第2 ～4 日為手術(shù)日，第3 ～7 日為術(shù)后恢復(fù)及出院日，根據(jù)患兒術(shù)后的情況，主診醫(yī)生在不違反相關(guān)醫(yī)療制度、用藥原則等情況下，可根據(jù)個人習(xí)慣和經(jīng)驗用藥。出院標(biāo)準(zhǔn)原則上同臨床路徑組⑤項。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 綜合滿意度 患兒出院后在門診隨訪時，對兩組患兒的家屬進行綜合滿意度調(diào)查，包括3 個維度，一是與治療相關(guān)的醫(yī)患互動，二是治療環(huán)境，三是醫(yī)護服務(wù)態(tài)度和療效評價，共計15 項內(nèi)容。每個選項分為“很滿意”，“滿意”，“尚可”，“不滿意”和“很不滿意”5 個評價。其中12 項或以上為“滿意”或“很滿意”者，其綜合滿意度結(jié)論為滿意;第3 個維度為一票否決，即其中一個答案為“不滿意”或“很不滿意”，即綜合滿意度調(diào)查結(jié)論為不滿意。

1.7.2 住院費用和住院天數(shù) 住院費用進一步細化為藥費、床位費、實驗室檢查費、影像學(xué)檢查費、手術(shù)麻醉費和治療費等［9，10］。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料以百分比表示，率的顯著性采用χ2檢驗;計量資料以±s 表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗;P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 臨床路徑組和非臨床路徑組均達到設(shè)計樣本量，兩組各300 例連續(xù)樣本進入分析，兩組在性別、年齡、病情嚴(yán)重程度及手術(shù)方式等基線資料見表1。

表1 臨床路徑組和非臨床路徑組一般情況的比較［n(%)］Tab 1Comparison of basic information between clinical pathway and non-clinical pathway groups［n(%)］

2.2 滿意度分析 臨床路徑組滿意度問卷的15 項內(nèi)容比較見表2，9/15 項滿意度較非臨床路徑組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中7 項內(nèi)容均為與醫(yī)療相關(guān)的醫(yī)患互動內(nèi)容，滿意度問卷第15 項對臨床療效的評價兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義;臨床路徑組和非臨床路徑組的綜合滿意度分別為96.3%和90.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 臨床路徑組和非臨床路徑組滿意度比較［n(%)］Tab 2 Comparison of satisfaction between clinical pathway and non-clinical pathway groups［n(%)］

2.3 住院費用和住院天數(shù)分析 臨床路徑組住院費用和住院天數(shù)均顯著低于非臨床路徑組(表3)。進一步分析住院費用的構(gòu)成，臨床路徑組的床位費、藥費、實驗室檢查費和治療費均顯著低于非臨床路徑組;而影像學(xué)檢查費、手術(shù)麻醉費及其他費用，兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 臨床路徑組和非臨床路徑組住院費用和天數(shù)比較(±s)Tab 3Comparison of hospitalization costs and duration between clinical pathway and non-clinical pathway groups(±s)

表3 臨床路徑組和非臨床路徑組住院費用和天數(shù)比較(±s)Tab 3Comparison of hospitalization costs and duration between clinical pathway and non-clinical pathway groups(±s)

Baseline Clinical pathway(n=300)Non-clinical pathway(n=300)P Hospitalization length/days3.8 ±1.24.4 ±1.6＜0.001 Hospitalization costs/RMB 7 959 ±1 224 8 652 ±1 314＜0.001＜0.001 Drugs 1 001 ±695 1 311 ±532 ＜0.001 Accommodation 162 ±53 189 ±70 0.29 Laboratory661 ±84730 ±138 ＜0.001 X-ray 78 ±38 82 ±60＜0.001 Anesthesia/operation3 542 ±2753 599 ±466 0.07 Treatment 1 586 ±704 1 792 ±796 Others 924 ±406 949 ±548 0.54

3 討論

OSAHS 主要致病原因為腺樣體和(或)扁桃體肥大，手術(shù)切除是目前認為最有效的治療方式。隨著醫(yī)療費用逐年上漲，如何減少醫(yī)療費用，減輕患兒家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，既是政府需要考慮的問題，也是醫(yī)務(wù)人員需要認真對待的事情。

綜合滿意度調(diào)查多數(shù)醫(yī)院采用在住院期間進行，由于患者尚在住院，心理上處于弱勢，因此其調(diào)查結(jié)果并不能完全反映患者家屬的內(nèi)心活動［11］，本研究將綜合滿意度調(diào)查安排在患兒出院后門診復(fù)診時進行，心理弱勢得以緩解，能較真實地體現(xiàn)問卷調(diào)查項目中的療效和綜合滿意度評價。綜合滿意度臨床路徑組較非臨床路徑組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，差異主要體現(xiàn)在第一維度與治療相關(guān)的醫(yī)患互動，而第二維度和第三維度中的治療環(huán)境、醫(yī)護服務(wù)兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因，臨床路徑組較系統(tǒng)地按照設(shè)定的程序執(zhí)行，住院期間患兒家屬對疾病的了解程度，對治療方法的理解及手術(shù)前后護理宣教等內(nèi)容有較系統(tǒng)和深入的了解，醫(yī)護人員與患兒家屬溝通的時間增多，家屬能全程參與并積極配合治療;即使部分患兒出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如發(fā)熱等，患兒家屬也表現(xiàn)出對醫(yī)務(wù)人員的理解［12］。在兩組綜合滿意度有差異的前提下，兩組療效評價差異無統(tǒng)計學(xué)意義，更突顯了臨床路徑在綜合滿意度方面的作用，同時也才可比較兩組在降低醫(yī)療費用方面是否存在差異。

通過對比兩組患兒的住院費用和住院天數(shù)等，臨床路徑組較非臨床路徑組下降，提示實施臨床路徑對降低醫(yī)療費用是行之有效的方法。臨床路徑組住院天數(shù)的降低主要體現(xiàn)在對入院和出院均有嚴(yán)格的要求，入院當(dāng)日需空腹前來辦理入院手續(xù)，當(dāng)日完成相關(guān)的術(shù)前檢查，結(jié)果可當(dāng)日回復(fù)，同時醫(yī)護人員對患兒進行相應(yīng)的疾病及手術(shù)前后注意事項的宣教等，如術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證，入院第1 日晚上即可與患兒家屬簽署手術(shù)知情同意書，入院第2 日安排手術(shù)治療。由于術(shù)前醫(yī)護人員對患兒的宣教到位，患兒能夠按醫(yī)生的要求做到術(shù)前練習(xí)漱口，術(shù)后繼續(xù)多漱口，多講話，少量多餐，術(shù)后恢復(fù)良好;術(shù)后觀察1 ～3 d，患兒睡眠打鼾等臨床癥狀減輕或消失、無需要住院治療的并發(fā)癥等即可出院。非臨床路徑組則較為隨意，對入院是否空腹不做要求，術(shù)后觀察時間，一方面可根據(jù)患兒的恢復(fù)情況決定，也根據(jù)患兒家屬的意愿和醫(yī)生的意見決定。

由于兩組患兒均采用全麻下等離子消融手術(shù)，兩組患兒術(shù)前X 線檢查以胸部正位片為主，故兩組患兒的麻醉手術(shù)費、放射檢查費差異無統(tǒng)計學(xué)意義。臨床路徑組住院費用的降低(平均693 元)，一方面體現(xiàn)在住院天數(shù)減少和實驗室檢查項目的規(guī)范要求(血生化常規(guī)、凝血4 項為主)，有效杜絕了隨意性，保證疾病治療的連貫性和一致性，使同一疾病的診療更為同質(zhì)化［13～15］;費用降低較大的方面還體現(xiàn)藥費降低(平均310 元)，臨床路徑組在術(shù)前均不使用抗生素，對術(shù)后抗生素的使用也有嚴(yán)格的限制，單純腺樣體手術(shù)切除者原則上手術(shù)前后均不使用抗生素，對于同時切除扁桃體和腺樣體的患兒常規(guī)予抗感染治療，使用第一代頭孢菌素，對于術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱或感染等情況，需更換抗生素時，需經(jīng)科室2 名副主任或以上職稱的醫(yī)師確認才可更換。而非臨床路徑組抗生素的使用由主治醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗使用，對抗生素的種類和使用時間沒有限制。

臨床路徑可有效降低醫(yī)療費用、縮短住院天數(shù)和提高OSAHS 患兒家屬的滿意度，使兒童OSAHS 能夠得到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化的治療。

［1］Liu DB(劉大波)，Zhong JW，Deng L，et al. 廣州地區(qū)2-14 歲兒童睡眠呼吸疾病和睡眠時間流行病學(xué)調(diào)查.The Journal of Practical Medicine(實用醫(yī)學(xué)雜志)，2006，22(24):2918-2920

［2］Cai XH(蔡曉紅)，Li XC，Li ML，et al. Effects of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome in children on multiple systems.Chin J Pediatr(中華兒科雜志)，2012，50(2):81-83

［3］Chorostowska-Wynimko J，Kedzior ME. Role of immune system in the pathomechanism of obstructive sleep apnea. Pneumonol Alergol Pol，2008，76(2):101-110

［4］Li ZW(酈振偉)，Jiang B，Li Y. Observation on efficiency of surgery for obstructive sleep apnea hypopnea syndrome. China Modern Doctor(中國現(xiàn)代醫(yī)生)，2011，49(8):130-131

［5］Thunstrom M.Severe sleep problems in infancy associated with subsequent development of attention-deficit/hyperactivity disorder at 5.5 years of age.Acta Paediatr，2002，91(5):584-592

［6］Editorial Board of Chinese Journal of Otorhinolary(中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會)，Chinese Otorhinolaryngology of Chinese Medical Association(中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會). Draft of guidelines for the diagnosis and treatment of pediatric sleep apnea hypopnea syndrome (Urumqi).Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head And Neck Surgery(中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志)，2007，2(42):83-84

［7］Wang J(王潔)，Liu DB，Huang ZY，et al. The clinical observation of coblation-assisted adenotonsillectomy for treatment of children with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome. Chin J Evid Based Med(中國循證醫(yī)學(xué)雜志)，2009，9(6):709-712

［8］Liu DB(劉大波)，Tan ZY，Zhong JW，et al.A prelminary study of the secondary postoperative haemorrhage in pediatric coblation adenotonsillectomy.Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery(中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志)，2010，45(5):373-376

［9］Brunenberg DE，van Steyn MJ，Sluimer JC，et al. Joint recovery programme versus usual care:an economic evaluation of a clinical pathway for joint replacement surgery.Med Care，2005，43(10):1018-1026

［10］Jimenez Munoz AB，Duran Garcia ME，Rodriguez Perez MP，et al. Clinical pathway for hip arthroplasty six years after introduction.Int J Health Care Qual Assur Inc Leadersh Health Serv，2006，19(2-3):237-245

［11］Xu FL(許風(fēng)雷)，Zhang RL，Cai XL，et al. Knowledge and attitude of clinicians to pediatric obstructive sleep apnea hypopnea syndrome. Chinese Journal of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery(中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志)，2011，46(8):632-634

［12］Shi JH(施京華)，Su Q，Zhang GT，et al. 基于病人滿意度的擇期剖宮產(chǎn)臨床路徑效果研究. Chinese Journal of Hospital Adminstration(中華醫(yī)院管理雜志)，2009，25(11):763-765

［13］Yan BX(閆保星)，Jia DJ，Liu XL，et al.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征56 例臨床分析. Medical Innovation of China(中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新)，2011，3(18):145-146

［14］Lu S(盧燊)，Chen QY，F(xiàn)an SH，et al. Clinical pathway to treat lumbar disc herniation: Cost control and effective evaluation.Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research(中國組織工程研究與臨床康復(fù))，2011，15(39):7399-7402

［15］Cai XH(蔡曉紅)，Zhang HG，Ni LY，et al.Analysis of clinical features in children with obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome.Journal of Medical Research(醫(yī)學(xué)研究雜志)，2011，40(2):76-77