CBCT 應(yīng)用于老年人磨牙根管治療效果評(píng)價(jià)的臨床研究*

李澤鍵 賴仁發(fā)

CBCT是當(dāng)前口腔科最常用的影像診斷手段之一，其采用錐形X線束360°旋轉(zhuǎn)掃描，應(yīng)用濾波反射投影技術(shù)，經(jīng)計(jì)算機(jī)模-數(shù)-模轉(zhuǎn)換，快速三維重建復(fù)雜的根管解剖結(jié)構(gòu)，且可從矢狀位、冠狀位及軸位顯示和任意轉(zhuǎn)動(dòng)，空間分辨率可達(dá)到0.125mm，已廣泛應(yīng)用于口腔牙體牙髓病的診斷與治療[1,2]。而過(guò)往的臨床經(jīng)驗(yàn)可知，老年人磨牙根管治療術(shù)的療效并不理想[3]，由于老年人磨牙根管系統(tǒng)形態(tài)復(fù)雜，且多伴有鈣化，彎曲，甚至阻塞的根管，使得治療過(guò)程中有可能會(huì)發(fā)生根管偏移，根管遺漏或根充不完善等狀況[4-6]。如何提高老年人磨牙根管治療術(shù)的質(zhì)量及效果已經(jīng)引起廣大口腔內(nèi)科醫(yī)生的關(guān)注。本研究旨在通過(guò)臨床研究探討CBCT在老年人磨牙根管治療術(shù)前評(píng)估、術(shù)后效果評(píng)價(jià)的作用及應(yīng)用價(jià)值。

1.資料與方法

1.1病例選擇 選擇2011年3月-2012年3月于本中心口腔內(nèi)科接受根管治療的老年磨牙26例，均被診斷為慢性根尖周炎。其中男性12例，女性14例。患者年齡分布為54-73歲，平均年齡61.4歲。

1.2器械與材料 CBCT(KODAK 9000C，美國(guó))；牙科X線機(jī)(KODAK，美國(guó))；ProPex根測(cè)儀(登士柏，美國(guó))；高速手機(jī)，金剛砂車針(NSK，日本)；慢速手機(jī)、GG鉆、拔髓針(SybronEndo，美國(guó))；Protaper鎳鈦根管預(yù)備器械(登士柏，美國(guó))；牙膠尖(DiaDent，加拿大)；Cortisomol根管充填糊劑(Acteon，法國(guó))。

1.3圖像采集與分析 CBCT掃描時(shí)，患者取站立位，保持頭部靜止?fàn)顟B(tài)，采用360°旋轉(zhuǎn)投照掃描，掃描參數(shù)設(shè)置為78kV，10m A，掃描層厚度為78μm，所得數(shù)據(jù)經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后獲得患牙牙體及根管的三維立體圖像及橫斷面、冠狀面和矢狀面圖像。利用CBCT自帶軟件處理圖像，獲取并收集患牙根管系統(tǒng)的橫斷面、頰舌向和近遠(yuǎn)中向斷面圖像和數(shù)據(jù)。橫斷面以髓底層切面為基準(zhǔn)面，向根尖方向逐步移形，利用軟件的測(cè)量工具，大致觀察根管口出現(xiàn)層面、根管分歧層面及根尖孔層面之間距離，確定根管的長(zhǎng)度。根據(jù)頰舌向和近遠(yuǎn)中向斷面圖像和數(shù)據(jù)，分析判定根管走向和位置，以及和相鄰根管的關(guān)系；結(jié)合橫斷面、頰舌向及近遠(yuǎn)中向斷面觀察分析根管口位置，診斷遺漏根管、分析根管是否鈣化或阻塞，為患牙的根管治療操作提供診治依據(jù)。

1.4根管治療方法與步驟 治療前拍攝CBCT三維重建影像，由接診醫(yī)生仔細(xì)讀片，掌握患牙根管的形態(tài)；向病人解釋及獲簽名授權(quán)；開(kāi)髓，揭髓室頂；清理髓室，探查根管口位置；拔髓，根管探通；測(cè)量工作長(zhǎng)度；根管成形，均采用冠-根向預(yù)備技術(shù)；根管消毒：采用沖洗消毒結(jié)合根管內(nèi)封氫氧化鈣碘仿糊劑消毒；根管充填：采用根充糊劑和牙膠尖冷側(cè)壓法行根管充填；術(shù)后拍攝CBCT三維重建影像，評(píng)定患牙根管治療的質(zhì)量，對(duì)根管治療不符合要求者進(jìn)行根管再治療。

1.5療效判定 根管術(shù)后通過(guò)CBCT三維重建影像，觀察患牙根管充填的質(zhì)量，統(tǒng)計(jì)恰充、欠充及超充根管的數(shù)目，規(guī)定根管充填物距根尖孔距離大于2mm者為欠充；根管充填物距根尖孔距離在2mm以內(nèi)為恰填；根管充填超出根尖孔為超充。統(tǒng)計(jì)分析根管充填的密合程度，規(guī)定根管充填物與根管壁貼合緊密，均勻，無(wú)間隙為優(yōu)良；根管充填不均勻，或根尖1/3有≤2個(gè)間隙為尚可；根管充填不均勻，側(cè)壁和根尖部有明顯間隙為欠佳。統(tǒng)計(jì)并分析術(shù)后根管遺漏的發(fā)生情況及患者術(shù)中、術(shù)后疼痛的發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件，采用X2檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05時(shí)表示差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1基本情況 26例老年人磨牙中，上頜磨牙10例，下頜磨牙16例，總共的根管數(shù)目為74，其中下頜第二磨牙發(fā)現(xiàn)C形融合根管3例。具體見(jiàn)附表。

附表 26例老年人磨牙的牙位及根管分布情況

2.2根管充填質(zhì)量評(píng)定 根管充填質(zhì)量以根管為單位進(jìn)行計(jì)算，從根管充填情況和根充密合程度2個(gè)方面來(lái)反應(yīng)根充質(zhì)量。結(jié)果顯示，26例患牙共74個(gè)根管充填后達(dá)恰充的根管數(shù)為64，恰充率達(dá)86.49%；而發(fā)現(xiàn)超充的根管數(shù)為3，超充率為4.05%；欠充的根管數(shù)為7，欠充率為9.46%。進(jìn)一步對(duì)恰充根管進(jìn)行充填密合程度評(píng)價(jià)可知，64個(gè)恰充的根管中，被評(píng)定為充填密合程度優(yōu)良的根管數(shù)為61個(gè)，占95.31%，被評(píng)定為尚可的根管數(shù)占4.69%，未有根管被評(píng)定為充填質(zhì)量欠佳。此外，所有患牙均未出現(xiàn)根管遺漏病例，根管壁側(cè)穿、或器械折斷等不良并發(fā)癥。

2.3個(gè)別病例的CBCT影像展示 圖1為根管治療成功，根管充填完善的病例，圖1-A可見(jiàn)上頜第一、二磨牙5個(gè)根管的充填質(zhì)量完好，圖1-B可見(jiàn)5個(gè)根管均為單根單根管型，未發(fā)生根管遺漏現(xiàn)象。圖2為根管治療術(shù)后CBCT檢查發(fā)現(xiàn)右下頜第一磨牙遠(yuǎn)頰根管遺漏(圖2-A)，在CBCT三維影像的指導(dǎo)下，行根管再治療，如圖2-B所示，遺漏根管已充填完善，圖2-C為根管再治療術(shù)后的CBCT三維重建影像清晰顯示四個(gè)根管已充填完善，無(wú)根管遺漏。圖3為一例根管超充病例的CBCT影像，圖3-A為矢狀面顯示上頜第二磨牙近頰根管超充，圖3-C為冠狀面顯示根管超充約1.5mm，經(jīng)根管再治療后，圖3-B及圖3-D分別從矢狀面及冠狀面顯示根管再治療后根管恰充的效果。

圖1-A 上頜第一、第二磨牙根管充填完善的CBCT三維重建影像圖1-B 上頜第一、第二磨牙根管充填完善的橫斷面影像

圖2-A 右下頜第一磨牙橫斷面影像發(fā)現(xiàn)遺漏根管圖2-B 右下頜第一磨牙根管再治療后的橫斷面影像圖2-C 右下頜第一磨牙根管再治療后的CBCT三維重建影像

3.討論

圖3-A 矢狀面影像顯示右上頜第二磨牙近頰根管超充圖3-B 右上頜第二磨牙近頰根管再治療術(shù)后的矢狀面影像圖3-C 冠狀面影像顯示右上頜第二磨牙近頰根管超充圖3-D 右上頜第二磨牙近頰根管再治療術(shù)后的冠狀面影像

根管治療術(shù)是目前治愈牙髓病及根尖周病最有效的方法，也是最常用的方法之一，不僅治愈率高，且遠(yuǎn)期療效觀察也較好[7]。隨著醫(yī)學(xué)影像診斷工具的不斷發(fā)展，及根管鎳鈦預(yù)備器械、根管顯微鏡根管等先進(jìn)設(shè)備的不斷普及應(yīng)用，根管治療術(shù)在近十年來(lái)已逐漸取代傳統(tǒng)的治療方法，成為老年人磨牙牙髓治療的首選手段[4]。但是就目前的報(bào)道可知，老年人磨牙的根管治療效果并不理想，治療失敗的發(fā)生率也較高，有研究者提出可能導(dǎo)致老年人磨牙根管治療失敗的原因有老年人磨牙根管系統(tǒng)的生理性改變出現(xiàn)鈣化，阻塞根管等導(dǎo)致根管治療的難度加大[8]，也有研究指出患糖尿病的老年患者，其根管治療的效果也受到一定程度的影響[9]。筆者認(rèn)為根管鈣化變細(xì)及根管形態(tài)變異是阻擾臨床醫(yī)生進(jìn)行老年人磨牙根管治療的一大難題，亟待解決。

目前，鎳鈦器械的使用雖已大大減少了醫(yī)生根管操作的不便，但針對(duì)鈣化、變異的根管，仍需要更多利器的輔助。根管顯微鏡是目前最有效的根管治療輔助儀器，它能夠使醫(yī)生在直視的情況很舒適地完成根管治療，且治療效果也較好[10]。但是由于當(dāng)今中國(guó)牙科醫(yī)生醫(yī)療水平參差不齊及各地牙科治療設(shè)備發(fā)展不均衡的現(xiàn)狀，醫(yī)生對(duì)根管顯微鏡使用技術(shù)不成熟，醫(yī)療水平與技術(shù)要求不對(duì)等原因[11]，使得根管顯微鏡的大范圍普及成為一項(xiàng)長(zhǎng)期的艱巨任務(wù)。而CBCT作為一項(xiàng)目前最先進(jìn)，應(yīng)用最為廣泛的口腔影像診斷手段，其不僅價(jià)格低廉，而且對(duì)使用技師的技能要求不高，更容易推廣普及應(yīng)用。CBCT能夠?qū)⒗夏耆四パ缽?fù)雜的根管系統(tǒng)通過(guò)三維重建影像直觀地呈現(xiàn)在醫(yī)生面前，能夠360°旋轉(zhuǎn)觀察，也可以從三個(gè)維度的軸面實(shí)時(shí)觀察根管的形態(tài)、數(shù)目及走向等，使牙科醫(yī)生在進(jìn)行根管治療前能夠?qū)佳烙幸粋€(gè)直觀、深刻的感知印象，能夠很好地指導(dǎo)醫(yī)生的根管治療操作，獲得良好的治療效果[12,13]。

本研究結(jié)果顯示反映根管治療成功的恰充率為86.49%，比其他研究者[7]的研究結(jié)果低，可能原因是本研究只選取了磨牙作為研究對(duì)象，磨牙的根管形態(tài)異常情況要比非磨牙患牙嚴(yán)重，根管治療的難度也增大，故成功率較低。而本研究中根管充填發(fā)生欠充、超充的概率也比王紅[5]等的研究結(jié)果低，說(shuō)明了CBCT的應(yīng)用能夠有效地降低根管充填時(shí)欠充、超充發(fā)生的可能性，保證根管治療的效果。同時(shí)，本研究中所有患牙均未發(fā)生根管遺漏現(xiàn)象，也反映了CBCT發(fā)現(xiàn)鈣化細(xì)小根管的能力，體現(xiàn)了CBCT在老年人磨牙根管治療中的應(yīng)用價(jià)值。根管充填質(zhì)量也是決定根管治療效果的一個(gè)重要指標(biāo)[14]，本研究中根管充填質(zhì)量評(píng)定為良好的根管占95.31%，且未出現(xiàn)評(píng)級(jí)為欠佳的根管，提示根管治療術(shù)前CBCT檢測(cè)有助于提高根管充填的質(zhì)量。

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