老年重型顱腦損傷患者49例臨床特點(diǎn)分析

羅 飚 (臺(tái)山市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 臺(tái)山 529200)

重型顱腦損傷(SCCI)是各種外傷中最嚴(yán)重的損傷，傷殘和病死率較高，是臨床救治的重點(diǎn)和難點(diǎn)〔1〕。老年顱腦損傷是顱腦損傷中的一種特殊類(lèi)型，約占8% ～15%，該型顱腦損傷治療效果差，死亡率高〔2〕。相對(duì)于中青年患者而言，老年患者有著相對(duì)不同的臨床特點(diǎn)〔3〕。本文總結(jié)了老年重型顱腦損傷患者的臨床特點(diǎn)及治療體會(huì)，旨在指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年4月至2011年9月期間，在我院住院治療的重型顱腦損傷患者，均有顱腦損傷病史，臨床診斷均符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，且均經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)有腦組織廣泛挫裂傷、水腫和出血，不伴有其他重要臟器損傷。46例老年重型顱腦損傷患者為老年組，其中男28例，女18例，年齡61～83歲，平均年齡(67.2±5.3)歲，外傷后至就診的平均時(shí)間為(4.7±1.1)h，就診時(shí)格拉斯哥(GCS)評(píng)分3～5分19例，6～8分27例;52例青中年重型顱腦損傷患者為青中年組，年齡28～59歲，其中男32例，女20例，年齡28～59歲，平均年齡(43.7±8.6)歲，外傷后至就診的平均時(shí)間為(4.0±0.7)h，就診時(shí)格拉斯哥(GCS)評(píng)分3～5分22例，6～8分30例。兩組入選患者在性別組成、平均就診時(shí)間、就診時(shí)GCS評(píng)分構(gòu)成等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 上述患者入院后均密切觀(guān)察患者病情變化，動(dòng)態(tài)檢查頭顱CT了解顱腦損傷的進(jìn)展，積極施行非手術(shù)治療措施，包括：保持呼吸道通暢、止血、吸氧、脫水、激素、抗感染、抗休克、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降低顱內(nèi)壓等治療;若伴有其他癥狀，給予對(duì)癥治療。同時(shí)根據(jù)患者病情變化，若具有手術(shù)指征時(shí)，采取手術(shù)治療措施，包括開(kāi)顱清除血腫、去骨瓣減壓治療。住院治療過(guò)程中，加強(qiáng)各項(xiàng)專(zhuān)科護(hù)理措施。

1.3 臨床觀(guān)察內(nèi)容 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括：消化道應(yīng)激性潰瘍、腎衰竭、肺部感染、壓力性潰瘍和電解質(zhì)紊亂;治療4 w后根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)價(jià)患者臨床療效〔5〕：(1)良好(5分)：患者恢復(fù)后能正常日?；顒?dòng)，CT檢查提示無(wú)陽(yáng)性結(jié)果;(2)中殘(4分)：患者生活能夠自理，但仍有某些精神和神經(jīng)障礙，CT檢查提示基本正常;(3)重殘(3分)：患者日常生活需要他人照顧，但意識(shí)清晰，CT檢查提示有所好轉(zhuǎn);(4)植物生存(2分)：患者處于昏迷或植物生存狀態(tài)，病情與入院時(shí)相比無(wú)明顯改善，甚至出現(xiàn)惡化;(5)死亡(1分);統(tǒng)計(jì)兩組患者死亡病例的死亡原因，死亡原因分為：顱內(nèi)原因和非顱內(nèi)原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組患者術(shù)后發(fā)生消化道應(yīng)激性潰瘍、腎衰竭、肺部感染、壓力性潰瘍和電解質(zhì)紊亂的病例比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，提示老年患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的例數(shù)顯著多于青中年患者。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者治療4 w后臨床療效比較 治療4 w后，兩組患者死亡率分別為30.4%和13.5%，死亡病例數(shù)比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.176，P＜0.05)。老年患者的死亡率顯著高于青中年患者。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療4 w后臨床療效比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者死亡病例的死亡原因比較 老年組死亡14例，其中顱內(nèi)原因者8例(57.1%)，非顱內(nèi)原因6例(42.9%);青中年組死亡7例，均為顱內(nèi)原因死亡者，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.200，P＜0.05)，提示老年患者非顱內(nèi)原因的死亡病例顯著多于青中年患者。

3 討論

目前，由于老年人社會(huì)活動(dòng)的逐步頻繁，但同時(shí)老年人的動(dòng)作協(xié)調(diào)性相對(duì)較差及對(duì)突發(fā)事件的反應(yīng)相對(duì)遲緩，老年人的心血管調(diào)節(jié)能力較差，易出現(xiàn)腦組織供血不足，導(dǎo)致頭暈眼花，以上原因均是造成老年人顱腦損傷的重要原因。同時(shí)，由于老年人顱骨板障鈣化，顱骨和硬腦膜粘連緊密，造成其顱骨變厚堅(jiān)硬，因此顱腦損傷時(shí)其顱骨骨折和硬膜外血腫發(fā)生率較少而以腦挫裂傷為主;由于顱骨堅(jiān)硬，因此其剛性加大，彈性減弱，在腦部受外力的情況下，減少了顱骨的緩沖作用，使受力范圍更加廣泛，加重了顱腦損傷〔6〕。

老年人隨著年齡的逐漸增大，其免疫力及各項(xiàng)生理功能逐漸下降，各重要臟器的功能和應(yīng)激反應(yīng)能力減退;且老年患者多合并心、腦、肺等臟器的慢性疾病，在重型顱腦損傷后，即會(huì)加重原有慢性疾病，又會(huì)導(dǎo)致新的并發(fā)癥出現(xiàn)，加重了顱腦損傷，形成惡性循環(huán)〔7〕。舒凱等〔8〕認(rèn)為，由于老年人自身內(nèi)環(huán)境較弱的穩(wěn)定性，加之各臟器功能的減退及應(yīng)激能力的降低，顱腦損傷術(shù)后易引起傷前各種基礎(chǔ)性疾病的加重和傷后各種并發(fā)癥的產(chǎn)生，且隨著年齡的增大，這種現(xiàn)象更為明顯。

老年重型顱腦損傷患者以減速傷常見(jiàn)，而老年患者的腦實(shí)質(zhì)平均減少了20%，所以老年患者蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，其腦脊液含量增加。當(dāng)顱腦損傷較輕時(shí)，由于增寬的蛛網(wǎng)膜下腔的代償作用，老年患者的臨床癥狀出現(xiàn)的較晚，早期的意識(shí)障礙多不明顯，惡心、嘔吐、頭痛和顱內(nèi)壓升高癥狀也較少見(jiàn)，早期腦疝的呼吸心率變慢、血壓增高的癥狀常常不典型，因此容易掩蓋老年患者的病情，延誤及時(shí)治療，突然惡化的病情常常令經(jīng)治醫(yī)師措手不及〔3〕。同時(shí)，老年患者各項(xiàng)生理功能的下降，也令其預(yù)后不佳，增加了老年重型顱腦損傷患者的死亡率。

老年重型顱腦損傷患者因其自身生理特點(diǎn)，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中以肺部感染、應(yīng)激性潰瘍出血、腎功能不全、高血糖、電解質(zhì)紊亂、泌尿系感染、腦梗死等最為常見(jiàn)。患者的顱腦損傷越重，相應(yīng)的昏迷時(shí)間則越長(zhǎng)，出現(xiàn)并發(fā)癥則越早，患者常常有幾種并發(fā)癥同時(shí)存在。同時(shí)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥又進(jìn)一步加重了腦損傷，形成惡性循環(huán)，增加了臨床治療的困難，且臨床療效差，是造成老年重型顱腦損傷患者死亡和致殘的重要原因〔9〕。因此，在老年重型顱腦損傷患者的治療過(guò)程中，除了應(yīng)盡早明確診斷，給予手術(shù)治療清除血腫顱內(nèi)減壓外，應(yīng)重視老年患者的各種并發(fā)癥，積極預(yù)防并治療出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，可減少老年重型顱腦損傷患者的病死率和致殘率。

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