老年食管癌患者術(shù)后不同營(yíng)養(yǎng)方式的效果比較

張連杰 叢云鳳 趙 勇 管旌旌 張連秋 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021)

目前營(yíng)養(yǎng)支持方式為腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持兩種。Braga等〔1～3〕測(cè)得標(biāo)志著胃腸動(dòng)力恢復(fù)的胃腸移動(dòng)運(yùn)動(dòng)復(fù)合波(MMC)在腹部中等手術(shù)后6 h即可出現(xiàn)，術(shù)后6 h即可以開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的支持模式已被醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可。但是食管癌一般被認(rèn)為是大手術(shù)，胃腸功能在術(shù)后2～3 d后逐漸恢復(fù)，單純的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足患者的需要，由此提出腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加腸外營(yíng)養(yǎng)的混合營(yíng)養(yǎng)。而且在臨床上，混合營(yíng)養(yǎng)支持越來越被臨床醫(yī)生及患者所認(rèn)可，甚至已經(jīng)成為手術(shù)成功的關(guān)鍵治療手段。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年5月至2011年7月我科收治的老年食管癌患者90例。男71例，女19例，平均69歲。術(shù)前常規(guī)檢查，排除肝腎代謝疾病。隨機(jī)分組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(EN組)，腸外營(yíng)養(yǎng)組(PN組)，混合營(yíng)養(yǎng)組(MN組)，每組30例。三組病人在年齡，手術(shù)時(shí)間，術(shù)前體重，術(shù)前血清蛋白，白蛋白，白細(xì)胞數(shù)，分期等方面沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 EN組，術(shù)前留置PICC，術(shù)后完全經(jīng)PICC給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，直至術(shù)后切口愈合良好，拔出胃管經(jīng)口進(jìn)食。PICC置管要加強(qiáng)維護(hù)，3～5 d換藥一次，每班交接管長(zhǎng)、有無回血、局部皮膚情況。局部紅腫2例給予痊愈妥敷料貼敷2 d好轉(zhuǎn)。PN組，術(shù)后第2天開始經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管給予百普力、能全力和自制鼻飼液。第一天，亞甲藍(lán)溶液250 ml經(jīng)十二指腸營(yíng)養(yǎng)管加溫注入，觀察胃管及胸引管引流液顏色，如未經(jīng)上述途徑流出，則開始給予溫開水，總量500 ml，每次100 ml，20～30滴/min，間隔2 h滴注1次;第2天為全量流質(zhì)飲食，米湯、肉湯等總量為1 500 ml，30～40滴/min，間隔2 h 1次，每次滴入前先證實(shí)營(yíng)養(yǎng)管是否通暢，滴入后用溫開水10～20 ml沖管。PN組在術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)前禁食，腸外營(yíng)養(yǎng)采取16～20 h內(nèi)勻速輸注，直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)，給予流質(zhì)飲食，逐漸過渡為半流。妥善固定十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。方法：用繃帶捻成的細(xì)繩系在管的鼻出口處，然后固定于腦后，用3 m膠布將管和繩子固定在一起，再用3 m膠布固定管于鼻翼兩側(cè)，24 h用濕巾擦拭鼻翼，更換膠布。加強(qiáng)口腔護(hù)理，鼻飼時(shí)半臥位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹脹腹痛等并發(fā)癥并積極處理。每班交接營(yíng)養(yǎng)管長(zhǎng)度及是否通暢，如不通暢用灌食器注入30 ml食用醋，保留30 min，連續(xù)3 d;此法也可預(yù)防營(yíng)養(yǎng)管堵塞，每3 d注入1次，每次30 ml，保留30 min。MN組術(shù)前留置PICC，術(shù)后第1～10天經(jīng)PICC給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)并逐漸減少，術(shù)后第2天經(jīng)十二指腸鼻飼，第2日鼻飼能全力500 ml至第7天，第2天開始鼻飼溫開水500 ml，第五日開始鼻飼自制鼻飼液，每日配置新鮮的自制營(yíng)養(yǎng)液。營(yíng)養(yǎng)液輸注時(shí)使用輸液器管路加溫器，溫度維持在30℃ ～40℃并使用輸液泵連續(xù)輸注。這種方法大大減少腹脹、腹瀉、便秘等不良反應(yīng)的發(fā)生。每日5：00時(shí)開始至24：00時(shí)結(jié)束，并在三餐時(shí)間每小時(shí)增加一倍輸注速度，開始及結(jié)束時(shí)為米湯。體位采取抬高床頭30°～40°或者半臥位，可有效防止食物反流。營(yíng)養(yǎng)液的自制方法：鼻飼液組成：大米100 g，小米 50 g，薏米 50 g，黏米 50 g，麥芽50 g，綠豆50 g，芝麻1平勺，大棗5顆，小火煮8～9 h，骨頭湯肉湯文火熬至5 h，每天現(xiàn)榨果汁500 ml。另外，由于老年人敏感性降低，對(duì)各種不良反應(yīng)的主訴少，加上每天的護(hù)理問題很多，要求護(hù)理人員主動(dòng)巡視有無意外事件的發(fā)生，嚴(yán)密觀察各種管路的通暢，妥善固定各種引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，所得數(shù)據(jù)以s來表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

90例患者無1例死亡，PN組PICC有1例靜脈炎。EN組2例頸部吻合口瘺經(jīng)換藥、抗生素治療后逐漸愈合。三組術(shù)后住院天數(shù)、排氣時(shí)間、體重在MN組與EN組比較差異顯著(P＜0.05)，MN組與PN組比較差異顯著(P＜0.05)。三組比較，MN組住院天數(shù)最短，排氣時(shí)間最短，體重減輕最少。術(shù)前三組患者白蛋白、總蛋白、白細(xì)胞數(shù)無明顯差異(P＞0.05)，術(shù)后三組比較，MN組與PN組差異顯著(P＜0.01)，MN組白細(xì)胞、總蛋白、白細(xì)胞數(shù)減少最少。見表1，表2。

表1 三組一般狀況比較( s，n=30)

表1 三組一般狀況比較( s，n=30)

與MN組比較：1)P＜0.05;下表同

組別 住院天數(shù)(d)排氣時(shí)間(h)體重(kg)術(shù)前 術(shù)后第7天EN組 25.3±7.51) 73.1±22.31) 66.7±3.5 51.4±7.71)MN組 17.3±3.4 43.8±21.6 66.3±5.2 57.3±7.5 PN組 24.6±5.71) 49.5±24.31) 68.0±5.6 56.2±7.61)

表2 三組檢測(cè)指標(biāo)比較( s，n=30)

表2 三組檢測(cè)指標(biāo)比較( s，n=30)

組別 白蛋白(g/L)術(shù)前 術(shù)后第7天總蛋白(g/L)術(shù)前 術(shù)后第7天白細(xì)胞數(shù)(×109/L)術(shù)前 術(shù)后第7天EN組 42.0±6.3 30.2±5.11)65.1±6.2 62.9±6.71)8.3±3.0 11.2±2.71)MN組39.4±4.5 34.6 ±5.1 66.0±7.5 69.2±7.5 7.9±2.8 9.0±1.0 PN組 42.0±4.531.7± 3.81)67.7±8.7 65.5±9.11)7.9±1.7 10.0±3.01)

3 討論

食管癌患者在術(shù)前術(shù)后多存在不同程度的進(jìn)食障礙，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，原發(fā)腫瘤的惡性消耗導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)缺乏，加上食管的不同炎性改變，尤其是老年人各種代謝變慢及局部血供減少，并常伴有高血壓、心臟病、糖尿病等多種危險(xiǎn)因素，術(shù)后干擾正常的胃腸道消化吸收能力，手術(shù)后機(jī)體對(duì)能量的需求為術(shù)前的2～3倍，所以入院后營(yíng)養(yǎng)支持就顯得非常重要，關(guān)系到術(shù)后的切口愈合、并發(fā)癥的預(yù)防、機(jī)體的順利康復(fù)等。

腸外營(yíng)養(yǎng)曾被認(rèn)為是一種理想的營(yíng)養(yǎng)支持方式，其優(yōu)點(diǎn)為能量全面，可計(jì)算;缺點(diǎn)為靜脈不良反應(yīng)發(fā)生率較高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，胃腸恢復(fù)慢，肛門排氣時(shí)間延長(zhǎng)等。隨著人們生活水平的提高，醫(yī)保覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大，腸外營(yíng)養(yǎng)的高消耗觀點(diǎn)被正確化認(rèn)識(shí)，加上PICC技術(shù)的不斷成熟，腸外營(yíng)養(yǎng)支持方式又重新被認(rèn)識(shí)。

研究表明〔4～7〕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于保護(hù)腸道黏膜的結(jié)構(gòu)及功能，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，加快肛門排氣。消化道手術(shù)后胃腸道麻痹以胃和結(jié)腸為主，若術(shù)前小腸功能正常，則術(shù)后小腸的運(yùn)動(dòng)及吸收功能即可恢復(fù)，并且節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。外科病人實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，從腸內(nèi)途徑給予較腸外營(yíng)養(yǎng)好。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在腸道功能的恢復(fù)方面也明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng);腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的缺點(diǎn)：全麻術(shù)后胃腸道蠕動(dòng)波在短時(shí)間內(nèi)未恢復(fù)，加上術(shù)后機(jī)體處于高消耗狀態(tài)，大量營(yíng)養(yǎng)素進(jìn)入機(jī)體，胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率較大。另外，腫瘤病人的免疫功能受到抑制，營(yíng)養(yǎng)不良可至免疫功能低下，手術(shù)應(yīng)激將加重抑制狀態(tài)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能促進(jìn)免疫功能的早期恢復(fù)〔8〕。

混合營(yíng)養(yǎng)可避免二者的缺點(diǎn)，如：營(yíng)養(yǎng)不足，胃腸道不良反應(yīng)多，術(shù)后感染免疫恢復(fù)慢。結(jié)合上述兩種方式的優(yōu)點(diǎn)，營(yíng)養(yǎng)給予全面、足量，機(jī)體機(jī)能恢復(fù)快，切口愈合良好，術(shù)后感染發(fā)生率低，大大提高食管癌患者術(shù)后的生存率，提高了生活質(zhì)量，縮短住院日，降低住院費(fèi)用。另外，高齡食管賁門癌術(shù)后長(zhǎng)期生存率不低于一般患者〔9〕。鑒于混合營(yíng)養(yǎng)在臨床上的優(yōu)點(diǎn)，可常規(guī)應(yīng)用于老年食管癌手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)供給。

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