不同性別冠心病患者冠脈病變特點(diǎn)及發(fā)病危險(xiǎn)因素分析

許玲玲 葉瑞繁 周嘉輝 耿慶山

(廣東省心血管病研究所心內(nèi)科 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

冠心病(CHD)已成為威脅人類(lèi)健康的重大疾病。不同性別主要危險(xiǎn)因素和冠脈病變情況也有較大差異?；诟ッ骱参ｋU(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，高血壓、糖尿病、高低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)血癥、吸煙、高齡、家族史等被認(rèn)為是CHD的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。傳統(tǒng)因素可以解釋大部分CHD的發(fā)生，但不是全部。代謝綜合征、炎癥指標(biāo)等非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素也越來(lái)越受重視。本研究通過(guò)比較不同性別CHD患者傳統(tǒng)、非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的差別，探討危險(xiǎn)因素與冠脈病變情況的關(guān)系，為個(gè)性化治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年11月至2011年7月入院行冠脈造影確診的CHD患者451例，其中男性346例，女性105例;年齡25～86歲，排除其他心源性疾病(心衰、心臟瓣膜病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病等)或嚴(yán)重非心源性疾病(肝、腎、胰腺、甲狀腺疾病，腫瘤等)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 詳細(xì)記錄年齡、既往有無(wú)高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、家族史等情況。入院空腹12 h后測(cè)量身高、體重、腰圍(WC)、血壓，并采靜脈血檢測(cè)空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白A1(ApoA1)、載脂蛋白B(ApoB)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)等水平。超聲心動(dòng)圖以改良Simpson法估算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，頸動(dòng)脈彩色超聲測(cè)量雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度(CIMT)，取平均值。計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。

1.2.2 定義和診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓、糖尿病診斷按照世界衛(wèi)生組織(WHO)最新發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn);血脂異常的診斷根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)于1997年制訂的“我國(guó)血脂異常防治建議”中血脂異常劃分標(biāo)準(zhǔn);全身性肥胖診斷采用2003年的中國(guó)成人超重和肥胖預(yù)防指南中BMI≥28 kg/m2為肥胖。根據(jù)2005年4月國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)對(duì)代謝綜合征的全球統(tǒng)一定義，華人WC男性≥90 cm，女性≥80 cm為腹型肥胖。吸煙為現(xiàn)在吸煙，每日＞5支，吸煙史3年以上，或吸煙史10年以上而戒煙不足1年者。飲酒史是指每日飲酒，白酒(60°～42°)150～250 ml或啤酒4～5瓶并連續(xù)10年以上。

1.2.3 CHD診斷及冠脈病變支數(shù) 冠狀動(dòng)脈造影采用Judkin法，由介入心臟病專(zhuān)科醫(yī)師判斷結(jié)果，CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)為左主干、前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈及其最大分支當(dāng)中任一支管腔直徑局限狹窄≥50%。累及主要冠狀動(dòng)脈左主干、左前降支、左回旋支、右冠，支數(shù)分為單支、雙支、多支(≥3支均記為多支)病變，其中對(duì)角支、鈍緣支及左室后支病變分別記入左前降支、左回旋支或右冠狀支脈，累及左主干時(shí)以同時(shí)累及左前降支和左回旋支計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)資料以s表示，計(jì)數(shù)資料采用多個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用單項(xiàng)方差分析。

2 結(jié)果

2.1 傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的比較 在CHD患者中，男性與女性合并高血壓、糖尿病、BMI≥28 kg/m2等常見(jiàn)危險(xiǎn)因素所占總?cè)藬?shù)比率無(wú)明顯差異(P＞0.05)。吸煙的危害，男性所占比例為53.2%，高于平均水平;女性所占比例為1.9%，低于平均水平，兩者有顯著性差異(P＜0.05)?！?0歲患者中，男性所占比例為55.5%，女性所占比例為79.0%，女性明顯高于男性，兩者有顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同性別冠心病患者傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的比較

2.2 非傳統(tǒng)因素的比較 不同性別CHD患者中，hs-CRP、HDL-C、ApoA1/ApoB及腹型肥胖(WC)所占總?cè)巳罕嚷示酗@著差異(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同性別CHD患者非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的比較(s)

表2 不同性別CHD患者非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的比較(s)

因素 男性(n=346)女性(n=105)F值 P值6.46±1.37 6.34±1.04 1.64 0.43 hs-CRP(mg/L)10.19±20.47 5.62±9.46 11.42 0.00 TC(mmol/L)4.44±1.18 5.08±3.81 5.72 0.10 HDL-C(mmol/L)0.91±0.23 1.13±0.29 10.85 0.00 TG(mmol/L)1.53±1.04 1.68±1.91 3.71 0.30 ApoA1(mmol/L)1.01±0.31 1.31±0.46 13.73 0.00 ApoB(mmol/L)0.80±0.20 0.79±0.20 0.17 0.76 ApoB/ApoA1 0.88±0.68 0.65±0.22 2.41 0.01 CIMT(mm)0.98±0.17 0.96±0.24 2.37 0.36 LVEF(%)58.74±12.43 61.00±12.20 1.35 0.11 WC〔n(%)〕 239(69.1)96(91.4)HbA1c(%)- 0.00

2.3 冠脈病變情況比較 男性和女性組病變血管支數(shù)亦有所不同，在單支病變組、雙支病變組中，男性所占比例均略高于女性，但兩者差異無(wú)顯著意義(P＞0.05);而多支病變組男性所占比例為41.2%，女性所占比例為25.7%，男性顯著高于女性(P＜0.05)。急性心肌梗死的患者中男性居多，占35.4%;女性占14.3%，兩者有顯著差異(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不同性別CHD患者冠脈病變支數(shù)及病變類(lèi)型的比較〔n(%)〕

3 討論

高血壓、糖尿病、吸煙、高齡、高LDL-C以及BMI定義的肥胖等被認(rèn)為是CHD的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，男性和女性合并高血壓、糖尿病、高LDL-C或者BMI定義的肥胖的比例均大致接近于平均水平。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明血壓和心血管危險(xiǎn)性之間的關(guān)系是連續(xù)一致的，并持續(xù)存在，而且獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素。無(wú)論男性還是女性，血壓的升高都與心血管疾病有著明顯聯(lián)系。吸煙可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變，而內(nèi)皮損傷被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的啟動(dòng)因素〔1〕，許多研究證實(shí)吸煙是CHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組資料顯示，男性吸煙率為53.2%，明顯高于平均水平和女性吸煙水平，作為一種可控制的危險(xiǎn)因素，應(yīng)加大控?zé)煹牧Χ?。?0歲的女性CHD發(fā)病率明顯升高，可能由于絕經(jīng)后雌激素水平下降導(dǎo)致肥胖、血脂異常和血小板功能異常等，甚至惡化已存在的高血壓、糖尿病，導(dǎo)致女性CHD患病率逐年升高。

隨著流行病學(xué)研究、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究和臨床研究的深入，非傳統(tǒng)動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素如 HbA1c、hs-CRP、TC、HDL-C、TG、ApoA1/ApoB、CIMT、LVEF及腹型肥胖等越來(lái)越受重視。hs-CRP是肝合成的急性期反應(yīng)蛋白，三維血管成像研究〔2〕表明，在人冠狀動(dòng)脈中檢測(cè)出的與斑塊穩(wěn)定性有關(guān)的高應(yīng)變?cè)睿chs-CRP具有相關(guān)性。hs-CRP是心肌梗死等心血管事件強(qiáng)烈的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。本組資料顯示男性患者h(yuǎn)s-CRP水平明顯高于女性患者，可能由于本資料中男性患者冠脈病變較重，且發(fā)生急性心肌梗死的比例更多，因此炎癥反應(yīng)產(chǎn)物hs-CRP較女性高。

血脂異常是CHD發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但不同類(lèi)型的脂質(zhì)代謝異常對(duì)CHD的影響不同。高TC、高LDL-C、高TG和低HDL-C均被認(rèn)為是CHD的危險(xiǎn)因素。HDL-C主要參與TC從外圍組織運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝并排出體外，具有抵抗動(dòng)脈粥樣硬化形成的作用，還能抑制動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞攝取LDL-C，從而防止TC在細(xì)胞內(nèi)過(guò)多堆積。本資料在性別分組后，兩者的HDL-C存在顯著差異，女性HDL-C比男性稍高;由于HDL-C的保護(hù)作用，本研究中女性患者冠脈病變程度較男性輕。ApoA1、ApoB分別是 HDL-C、LDL-C的重要蛋白質(zhì)，各占 HDL-C和LDL-C中Apo的85%和98%左右，病例對(duì)照和前瞻性研究結(jié)果顯示ApoA1和ApoB及B/A1比值在預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病和冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)性?xún)?yōu)于其他血脂指標(biāo)〔3〕。本組資料女性ApoA1顯著高于男性，男性ApoB稍高于女性，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相符。ApoB/ApoA1亦存在顯著性別差異，提示因ApoA1的保護(hù)作用，使女性發(fā)生冠脈事件的危險(xiǎn)性小于男性。

BMI是世界公認(rèn)的適合于成年人的一種評(píng)定全身肥胖程度的分級(jí)方法，Mizuno等〔4〕證實(shí)了基線(xiàn) BMI每增加1 kg/m2，CHD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高12%，無(wú)論男性還是女性，BMI均是很好的預(yù)測(cè)指標(biāo)，這與本組資料分析結(jié)果相同。腹型肥胖是反映脂肪過(guò)多沉積于腹部或腹腔內(nèi)臟的指標(biāo)。資料顯示腹型肥胖的危險(xiǎn)性往往高于全身性肥胖，腹型肥胖及其程度較全身型肥胖與CHD、糖尿病的關(guān)系更為密切〔5〕。亞洲人更偏向于腹型肥胖因而更易導(dǎo)致心血管病的發(fā)生，在女性表現(xiàn)得尤其明顯。本文提示應(yīng)重視腹型肥胖的防治，尤其對(duì)于女性，更應(yīng)該高度重視體重的控制，早期預(yù)防高血壓、糖尿病等的發(fā)生。

CHD的發(fā)病及病變程度隨危險(xiǎn)因素增多而增加，隨著年齡的增加，急性心肌梗死(AMI)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)〔6〕，但是沒(méi)有提供不同性別的發(fā)病率情況。本研究提示男性CHD患者冠脈病變支數(shù)在多支病變組比例顯著高于女性患者，女性CHD多以不穩(wěn)定型心絞痛為主。推測(cè)可能與女性絕經(jīng)前有雌激素的保護(hù)作用有關(guān)，盡管隨著年齡增長(zhǎng)，女性體內(nèi)雌激素水平下降，危險(xiǎn)因素增多，冠狀動(dòng)脈病變累及的血管數(shù)亦逐漸增多，但總體上女性冠狀動(dòng)脈硬化斑塊的形成及成熟要比男性晚。

1 Zieske AW，McMahan CA，McGill HC Jr，et al.Smoking is associated with advanced coronary atherosclerosis in youth〔J〕.Atherosclerosis，2005;180(1)：87-92.

2 Hong YJ，Jeong MH，Lim SY，et al.Elevated preprocedural high-sensitivity C-reactive protein levels are associated with neointimal hyperplasia and restenosis development after successful coronary artery stenting〔J〕.Circ J，2005;69(12)：1477-83.

3 莊一義.載脂蛋白A1和B的參考值及臨床意義〔J〕.中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志，2006;14(3)：263-6.

4 Mizuno K，Nakaya N，Ohashi Y，et al.Usefullness of pravastatin in primary prevention of cardiovascular events in women：analysis of the Management of Elevated Cholesterol in the Primary Prevention Group of Adult Japanese(MEGA Study)〔J〕.Circulation，2008;4：494-502.

5 吳國(guó)海，陳建明.腹型肥胖對(duì)血壓、血糖、血脂的影響〔J〕.心腦血管病防治，2007;7(3)：203-4.

6 王 薇，趙 冬，孫佳藝，等.中國(guó)11省市隊(duì)列人群危險(xiǎn)因素與不同類(lèi)型心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的比較〔J〕.中華心血管病雜志，2006;34(12)：1133-7.