閉合復(fù)位DHS螺旋刀片內(nèi)固定治療股骨頸骨折

駱 東 孫大輝 張吉亭 馬韌石 李 明 張西正 朱 東

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長春 130021)

股骨頸骨折是好發(fā)于老年人的臨床常見骨折之一，在全身骨折中約占3.58%，占髖部骨折的54%〔1〕。隨著世界人口的老齡化發(fā)展和交通、建筑等意外情況增多，股骨頸骨折的發(fā)病率明顯增加〔2〕。股骨頸骨折術(shù)后骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率較高。目前多數(shù)學(xué)者的觀點是，股骨頸骨折無論移位與否，除非病人有明顯的手術(shù)禁忌證，均應(yīng)考慮急診手術(shù)內(nèi)固定治療，慎重選用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)〔3〕。臨床常采用空心加壓螺釘或動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)治療，但二者分別有支持力弱，易切割、退釘和抗旋性差等弱點〔4，5〕。本文自2010年1月至2011年9月采用DHS螺旋刀片對股骨頸骨折患者實施了閉合復(fù)位內(nèi)固定治療，臨床上取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共41例，均為閉合性新鮮的股骨頸骨折，男18例，女23例，年齡19～86〔平均(56±30)〕歲，骨折類型(Garden分型)：Ⅰ型1例;Ⅱ型9例;Ⅲ型21例;Ⅳ型 10例。損傷原因：摔傷32例，車禍6例，墜落傷3例。受傷至手術(shù)時間：3～72 h，平均9 h。術(shù)前合并糖尿病4例，高血壓5例，慢性支氣管炎3例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后積極完善血常規(guī)、凝血常規(guī)、外科綜合及心、肺、肝、腎功能等各項檢查。有內(nèi)科疾病者請相關(guān)科室會診并積極治療，所有患者術(shù)前血壓和血糖分別控制在150/100 mmHg及8 mmol/L以下。根據(jù)X線及CT確定骨折程度并制定治療方案。不能急診手術(shù)者給予皮牽引治療，待內(nèi)科疾病控制后行內(nèi)固定術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 全麻或硬膜外麻醉生效后，患者仰臥于多功能骨科牽引手術(shù)床上，患肢外展30°，內(nèi)旋15°牽引，在C形臂X線機(jī)透視下按 Mc Elvenny〔6〕法閉合牽引復(fù)位，以 Lowell〔7〕標(biāo)準(zhǔn)及Garden〔8〕指數(shù)作為復(fù)位的指標(biāo)。手術(shù)采用股骨近端外側(cè)入路，切口長約6～10 cm，顯露大粗隆及下方骨質(zhì)，在大粗隆下2 cm放置導(dǎo)向器，向股骨頸方向鉆入1枚克氏針，C臂機(jī)透視下克氏針正位、側(cè)位均居中，尖端位于股骨頭下5 mm，測出所需螺旋刀片長度，用調(diào)整好長度的三刃擴(kuò)孔鉆鉆孔，插入連接螺桿于插入工具內(nèi)，DHS接骨板套于插入工具上，保證可自由滑動，然后連接DHS螺旋刀片和插入工具，中心套袖安裝于插入工具上，然后輕輕敲擊打入DHS螺旋刀片。DHS螺旋刀片固定于正確位置后，取下中心套袖，沿插入工具滑動接骨板至刀桿上，用打入器打入壓緊接骨板于骨面上，擰入鎖定螺釘，固定DHS接骨板于股骨干上，鎖定螺旋刀片。C臂機(jī)透視及活動髖關(guān)節(jié)滿意，徹底沖洗止血，留置引流管一枚，逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后給予預(yù)防感染治療，并積極預(yù)防深靜脈血栓、壓力性潰瘍、墜積性肺炎及相關(guān)并發(fā)癥形成。術(shù)后次日行股四頭肌收縮練習(xí)，24 h后拔除引流管。第3日開始慢慢活動患肢各關(guān)節(jié)，2 w拆線，2～3 w后拄雙拐不負(fù)重下床活動，2～3個月后根據(jù)骨折愈合情況可逐漸適當(dāng)部分負(fù)重，骨折愈合后完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

41例患者隨訪4～21個月，平均13個月，全部病例安全度過圍術(shù)期，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。1例因再次外傷導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，給予關(guān)節(jié)置換后恢復(fù)良好;其余患者隨訪期內(nèi)內(nèi)固定物無松動、折斷、切割及螺絲拔出現(xiàn)象，40例骨折愈合，愈合時間3～7個月，平均5.5個月，愈合率為97.56%。1例患者愈合后1年出現(xiàn)股骨頭壞死，目前正給予保守治療。按照髖關(guān)節(jié)Harris功能評分標(biāo)準(zhǔn)(滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差)平均得分91.8分，其中優(yōu)31例，良6例，可2例，差2例，優(yōu)良率90.24%(本組1個典型病例的影像學(xué)資料見圖1)。

圖1 股骨頸骨折術(shù)前、術(shù)后及內(nèi)固定物取出后的X線片

3 討論

股骨頸骨折是骨科臨床常見骨折，因其結(jié)構(gòu)及血供的特點，骨折不愈合率及股骨頭壞死率均較高〔9〕，被稱為“尚未解決的骨折”。近年來對股骨頸骨折的解剖生理和生物力學(xué)研究有較大的進(jìn)展，在提高骨折愈合率、降低股骨頭壞死及塌陷方面作了許多治療上的改進(jìn)。其中AO公司研制的DHS螺旋刀片，結(jié)合了空心釘及DHS的優(yōu)點，本文發(fā)現(xiàn)利用DHS螺旋刀片治療股骨頸骨折在短期內(nèi)取得了滿意的療效。

3.1 股骨頸骨折治療方式及原則 股骨頸骨折的治療方式分為保守治療和手術(shù)治療，由于保守治療患者長期臥床，極易引起呼吸、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓及壓力性潰瘍等致命的并發(fā)癥。此外，對于位置尚可的嵌插穩(wěn)定型股骨頸骨折，如不予內(nèi)固定，后期骨折移位發(fā)生率達(dá)15%以上，而無移位非嵌插的股骨頸骨折不予內(nèi)固定后期移位概率接近100%〔10〕。因此，現(xiàn)國內(nèi)外主流觀點均主張除非病人有明顯的手術(shù)禁忌證，否則均應(yīng)考慮早期手術(shù)治療，以防止骨折再移位，并減少病人臥床時間及并發(fā)癥發(fā)生。人工股骨頭或人工全髖置換術(shù)曾廣泛用于治療老年移位性股骨頸骨折，但由于該手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、費用高、感染風(fēng)險大，后期存在假體松動、修復(fù)復(fù)雜等情況;加之近年來，內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展及技術(shù)不斷提高，對于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用越來越謹(jǐn)慎，逐漸傾向于用內(nèi)固定治療絕大多數(shù)股骨頸骨折〔3〕。目前股骨頸骨折的治療原則主要有：(1)盡早手術(shù)〔11〕;(2)解剖復(fù)位;(3)堅強(qiáng)內(nèi)固定;(4)早期功能鍛煉。

3.2 股骨頸骨折內(nèi)固定治療所用內(nèi)固定物的比較 用于股骨頸骨折治療的內(nèi)固定物種類較多，目前常用空心拉力螺釘及DHS，二者均有自身的特點和不足。三枚空心螺釘?shù)谷枪潭ň哂泻芨叩膹?qiáng)度及抗扭轉(zhuǎn)能力，手術(shù)操作簡便，手術(shù)創(chuàng)傷小;但單純螺釘固定的支持作用較差，有繼發(fā)骨折移位及髖內(nèi)翻的可能，同時螺釘直徑較細(xì)，存在易發(fā)生切割、松動、切出甚至折斷等缺點〔4〕。Aminian等〔12〕試驗證實在 PauwelsⅢ型骨折時不宜使用空心釘固定。DHS可提供可靠的支持，生物力學(xué)性能好，不易切出松動，頭釘可延套管滑動，對于骨折端產(chǎn)生加壓作用促進(jìn)骨折愈合，但同時具有創(chuàng)傷大、抗旋能力較差等缺點。

3.3 DHS螺旋刀片治療股骨頸骨折的特點 DHS螺旋刀片是以螺旋刀片代替?zhèn)鹘y(tǒng)DHS頭釘，并結(jié)合鎖定加壓動力髖接骨板，由生物相容性好的鈦合金制成，具有傳統(tǒng)DHS生物力學(xué)優(yōu)勢及多枚空心螺釘抗旋性好的雙重優(yōu)點，幾乎可應(yīng)用于各型股骨頸骨折。通過臨床觀察隨訪，結(jié)合曾炳芳〔13〕、Windolf等〔14〕國內(nèi)外大量報導(dǎo)及研究，本文總結(jié)DHS螺旋刀片治療股骨頸骨折特點及優(yōu)勢：(1)生物力學(xué)性能優(yōu)良，支持力強(qiáng)，固定牢固，有更好的術(shù)后負(fù)重效能;(2)打入螺旋刀片時牢固把持股骨頭，填壓骨質(zhì)的同時提高內(nèi)置物的錨合力;(3)增強(qiáng)抗旋穩(wěn)定性，有效避免切除現(xiàn)象、延遲愈合和內(nèi)翻畸形〔15〕;(4)可早期進(jìn)行功能鍛煉，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及并發(fā)癥的預(yù)防;(5)相對于空心釘內(nèi)固定術(shù)明顯減少了術(shù)中透視次數(shù)。

3.4 治療體會及不足 本組病取得了良好的治療效果，除了DHS螺旋刀片本身的優(yōu)秀特性外，準(zhǔn)確的術(shù)前診斷處理、精心手術(shù)、細(xì)致的術(shù)后處理功能鍛煉都是不可或缺的因素。通過本組病例發(fā)現(xiàn)，良好的復(fù)位可以增加骨折愈合率及縮短愈合時間，與國內(nèi)外大部分報道一致。當(dāng)前大部分學(xué)者認(rèn)為早期內(nèi)固定治療可以促進(jìn)骨折愈合，減少股骨頭壞死風(fēng)險，本組患者愈合率達(dá)97.6%，略高于國內(nèi)外相關(guān)報道〔9〕，筆者認(rèn)為與本組患者均早期內(nèi)固定治療有一定關(guān)系。本組患者中內(nèi)固定失敗的病例為70歲男性患者，屬于GardenⅢ型骨折且骨質(zhì)疏松較重，再次受傷后導(dǎo)致骨折復(fù)發(fā)，內(nèi)固定移位，在我院接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，現(xiàn)恢復(fù)良好。在隨訪的41名患者中，僅1例出現(xiàn)股骨頭壞死，遠(yuǎn)低于相關(guān)報道，可能與隨訪時間較短有關(guān)，一些可能發(fā)生壞死的病例尚未出現(xiàn)。治療過程中需要注意的是：(1)術(shù)前準(zhǔn)確的診斷，通過X線、CT判斷骨折類型和嚴(yán)重程度，制定合理的手術(shù)方案;(2)在內(nèi)固定之前盡量確保骨折端的解剖復(fù)位;(3)手術(shù)過程中細(xì)致操作，減少失血及組織損傷，貧血患者預(yù)防性備血;(4)在植入螺旋刀片時，保證其位于股骨頸矢狀面及冠狀面的中心，從而發(fā)揮其最佳的力學(xué)性能。此外，螺旋刀片尖端以位于股骨頭軟骨下5 mm為宜。(5)術(shù)后積極預(yù)防感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。早期進(jìn)行功能鍛煉及拄雙拐無負(fù)重下床活動，可減少并發(fā)癥及利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本文發(fā)現(xiàn)，DHS螺旋刀片內(nèi)固定治療股骨頸同樣存在不足之處：(1)相對于空心釘來說手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后感染機(jī)會增加，但通過術(shù)后處理可以很好地預(yù)防;(2)內(nèi)固定物成本相對稍高;(3)接骨板具有一定角度，對于極少數(shù)頸干角超出正常范圍較多的患者，使用受到一定限制。

綜上所述，股骨頸骨折應(yīng)盡早積極內(nèi)固定治療，DHS螺旋刀片集合空心釘及傳統(tǒng)DHS的優(yōu)點，為股骨頸骨折內(nèi)固定物的理想選擇。本次回顧性研究分析表明，股骨頸骨折盡早堅強(qiáng)內(nèi)固定、解剖復(fù)位、早期鍛煉可以促進(jìn)骨折愈合，減少股骨頭壞等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。DHS螺旋刀片生物力學(xué)性能優(yōu)良，具有錨合力強(qiáng)、抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐功能好，能有效防止內(nèi)固定物松動斷裂及內(nèi)翻畸形，透視次數(shù)少，可早期功能鍛煉，療效理想等優(yōu)點。應(yīng)用DHS螺旋刀片閉合復(fù)位內(nèi)固定是股骨頸骨折的理想治療方式，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學(xué)〔M〕.第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：689-91.

2 Miyamote RG，Kaplan KM，Levine BR，et al.Surgical management of hip fractures：an evidence-based review of the literature.I：femoral neck fractures〔J〕.J Am Acad Orthop Surg，2008;16(10)：596-607.

3 王滿宜，危 杰.股骨頸骨折臨床研究的若干問題與新概念〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003;5(1)：5-9.

4 Liporace F，Gaines R，Collinge C，et al.Resultsof internal fixation of Pauwels type-3 vertical femoral neck fractures〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2008;90(8)：1654-9.

5 陳志兵，王光林，林佳生，等.空心螺釘與動力髖螺釘加防旋螺釘治療股骨頸骨折療效比較〔J〕.中國修復(fù)重建外科雜志，2011;25(1)：26-9.

6 McElvenny RT.The immediate treatment of intracapsular hip fracture〔J〕.Clin J Orthop，1957;10：289-323.

7 Lowell JD.Resultsand complications of femoral neck fractures〔J〕.Clin Orthop Relat Res，1980;152：162-72.

8 Garden RS.Malreduction and avascular necrosis in subcapital fractures of the femur〔J〕.J Bone Joint Surg(Br)，1971;53(2)：183-97.

9 危 杰，王滿宜.股骨頸骨折的內(nèi)固定手術(shù)治療〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003;5(1)：63-6.

10 卡納爾，著.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)〔M〕.第10版.濟(jì)南 ：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005：2705.

11 Toh E M，Sahni V，Acharya A，et al.Management of intracapsular femoral neck fractures in the elderly;is it time to rethink our strategy〔J〕.Injury，2004;35(2)：125-9.

12 Aminian A，Gao F，F(xiàn)edoriw WW，et al.Vertically oriented femoral neck fractures：mechanical analysis of four fixation techniques〔J〕.J Orthop Trauma，2007;21(8)：544-8.

13 吳 俊，羅從風(fēng)，曾炳芳.青壯年股骨頸骨折及其治療現(xiàn)狀〔J〕.國際骨科學(xué)雜志，2010;31(2)：73-5.

14 Windolf M，Braunstein V，Dutiot C，et al.Is a helical shaped implant a superior alternative to the Dynamic Hip Screw for unstable femoral neck fractures?A biomechanical investigation〔J〕.Clin Biomech(Bristol，Avon)，2009;24(1)：59-64.

15 O'Neill F，Condon F，McGloughlin T，et al.Dynamic hip screw versus DHS blade：a biomechanical comparison of the fixation achieved by each implant in bone〔J〕.J Bone Joint Surg(Br)，2011;93(5)：616-21.