河南省公共衛(wèi)生服務項目縣高血壓健康管理服務實施效果調查

吳 建，張東霞，李小芳

1)鄭州大學公共衛(wèi)生學院社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理學教研室 鄭州450001 2)河南工業(yè)大學外語學院 鄭州450001#通訊作者，女，1972年3月生，碩士，副教授，研究方向:衛(wèi)生法律與法規(guī)，E-mail:lxf3@zzu.edu.cn

高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，我國40 歲以上人群總死亡的第一危險因素是高血壓［1］。WHO 調查每年全球大約有1 700 萬人死于高血壓。2002年衛(wèi)生部組織人群營養(yǎng)與健康狀況調查［2］顯示，我國18 歲以上成人的高血壓患病率已經達到18.8%，估計全國患病人數約為1.6億，然而我國人群高血壓知曉率、治療率、控制率僅為30.2%、24.7%、6.1%，依然很低。河南省宜陽、武陟縣在世界銀行貸款和英國贈款中國農村衛(wèi)生發(fā)展項目(以下簡稱衛(wèi)Ⅺ項目)提供的平臺支持下，圍繞如何更好地實施10 類國家基本公共衛(wèi)生服務，開展了政府購買公共衛(wèi)生服務試點工作。經過1 a 多的實施，初步形成了“政府購買、服務同質、合同管理、鄉(xiāng)村一體、績效支付”的政府購買基本公共衛(wèi)生服務新模式，受到了世界衛(wèi)生組織、衛(wèi)生部等組織和部門的認可與肯定。作者針對高血壓患者健康管理服務的實施情況，對試點地區(qū)2010年政府購買基本公共衛(wèi)生服務的效果進行了分析，為更好地開展高血壓健康管理服務提供參考和依據。

1 對象與方法

1.1 資料來源 主要資料來自對國家基本公共衛(wèi)生服務高血壓健康管理服務涵蓋的人群(即服務對象)所做的入戶調查資料;鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構提供的統(tǒng)計、財務等報表資料;衛(wèi)生行政部門管理人員和基層衛(wèi)生人員的訪談資料。

1.2 抽樣方法和調查對象 采用多階段分層配額抽樣調查的方法，共抽取河南省2 個樣本縣。每個縣從購買服務試點開展1 a 以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)中，根據平原、丘陵、山區(qū)的地理特征和人均年收入好、中、差的經濟特征(＜3 000 元/a 為差;3 001～6 000 元/a 為中; ＞6 000 元/a 為好)，隨機抽取3 個鄉(xiāng)為樣本鄉(xiāng)。每個樣本鄉(xiāng)按照人均年收入好、中、差的經濟特征選擇3 個行政村作為樣本村。每個樣本村中，按獨立控制配額抽樣法，從糖尿病健康管理服務對象中各抽取20 人。設計抽樣360 人，實際抽樣356 人。

1.3 質量控制 調查由河南省衛(wèi)生廳統(tǒng)一組織培訓、統(tǒng)一抽樣、統(tǒng)一錄入。首先在調查之前進行預調查;專人負責收集、整理調查表; 調查前設定好嚴格清楚的入選標準和排除標準; 調查員及調查指導員檢查復核;雙人錄入并對錄入結果進行校正及處理。由衛(wèi)生管理專業(yè)人員對數據進行維護與管理。

1.4 高血壓患者健康管理服務主要評價指標 由于國家基本公共衛(wèi)生服務于2009年啟動，樣本縣自2010年才開始向當地居民提供篩查、登記、隨訪等健康管理服務，該研究不作實施前后的對比分析，只就服務開展情況進行描述性分析。所采用的評價指標主要來自2011年版《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》［3］。

1.4.1 健康管理率 健康管理率=年內管理高血壓人數/登記患病人數×100%。其中，年內管理高血壓人數指轄區(qū)內接受已登記、建檔并提供服務的人數，登記患病人數指在轄區(qū)內篩查出的高血壓患者總人數。

1.4.2 按期隨訪率 按期隨訪率=按規(guī)范要求進行隨訪管理的人數/年內管理高血壓人數×100%。按規(guī)范要求進行隨訪管理指隨訪次數≥4 次/a 且隨訪記錄完整。

1.4.3 血壓控制率 管理人群血壓控制率=最近一次測量血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100%。高血壓診斷標準依據來源于1999年WHO/ISH［4］的標準，即理想血壓(＜120/80 mmHg)、正常高值血壓(收縮壓:120～139 mmHg，舒張壓:80～89 mmHg)、高血壓(≥140/90 mmHg)。血壓達標指高壓、低壓全部低于標準血壓值，數據來自于鄉(xiāng)、村提供的隨訪記錄。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用Excel 2003 建立數據庫，利用SPSS 18.0 進行邏輯查錯，并進行相關數據分析。對不同收入水平、地理特征和性別的調查對象服務利用情況進行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

1.6 結果

1.6.1 調查對象基本情況 調查實際回收有效問卷356 份，2 個樣本縣分別有176 和180 人完成調查，其中325 人被納入管理。調查對象基本情況見表1。

表1 調查服務對象基本情況

1.6.2 高血壓患者健康管理服務效果 見表2。

表2 高血壓患者健康管理服務效果

1.6.3 血壓控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應的處理 見表3。

表3 血壓控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應時的處理情況

1.6.4 不同性別、收入水平及地理環(huán)境的調查對象血壓控制率的比較 見表4。不同性別、收入水平調查對象血壓控制率差異無統(tǒng)計學意義，不同地理環(huán)境調查對象血壓控制率差異具有統(tǒng)計學意義，居住地區(qū)為平原者血壓控制率較高。

表4 高血壓患者血壓控制情況*

1.6.5 專項經費到位及支出情況 見表5。

表5 專項經費到位和支出情況

2 討論

河南省衛(wèi)生廳在衛(wèi)Ⅺ項目地區(qū)開展的“政府購買、服務同質、合同管理、鄉(xiāng)村一體、績效支付”的公共衛(wèi)生服務新模式增強了鄉(xiāng)、村服務機構的聯(lián)系，明確了各自的職責分工，建立了“按勞取酬、優(yōu)勞優(yōu)酬”的績效激勵支付模式，有效調動了基層衛(wèi)生人員的積極性，提高了鄉(xiāng)、村服務效率［5］，使樣本縣在啟動國家基本公共衛(wèi)生服務1 a 的時間內，就在高血壓患者的建檔、隨訪、督導、轉診等方面取得了明顯改善，說明購買服務的模式在農村公共衛(wèi)生服務提供方面發(fā)揮了重要作用。

2.1 服務質量與效果 從調查結果來看，2 個樣本縣高血壓患者健康管理率不低，但按期隨訪率和血壓控制率并不理想，說明鄉(xiāng)級對村級督導和指導的質量有待提高。對于初次出現(xiàn)血壓控制不滿意的患者，2 個樣本縣都能及時給出調整用藥的建議，但2周內及時隨訪的比例卻未達到100%，說明服務的規(guī)范性還有待提高。

2.2 服務差異性 通過對不同地理環(huán)境(平原、丘陵、山區(qū))和經濟收入的高血壓患者按期隨訪率及血壓控制率的對比分析可知，不同地理環(huán)境的高血壓患者血壓控制率有顯著差異，可能與不同地理環(huán)境高血壓患者的交通便利程度、衛(wèi)生人員服務能力以及人群依從性不同等有關，同時也提示要對居住在山區(qū)和邊遠地區(qū)患者加強管理，改善他們在獲得規(guī)范服務方面與其他人群之間的差異。

2.3 專項經費到位及使用情況 2010年2 縣實施購買服務政策后，與2009年相比，樣本縣基本公共衛(wèi)生經費到位情況明顯改善，2010年經費到位率分別達到87%和98%，但支出率不高，分別為65%和78%。經調查，支出率不高的主要原因，一是由于鄉(xiāng)、村兩級人員還不熟悉新的按績效支付的支付程序而導致資金出現(xiàn)滯留，二是部分村衛(wèi)生室接受考核后未能提供合格服務而沒有獲得全額資金支付。

針對以上成績和不足，作者提出以下建議:一是加強鄉(xiāng)、村兩級衛(wèi)生技術人員培訓。重點開展國家基本公共衛(wèi)生服務高血壓健康管理服務規(guī)范的相關技能培訓，實行培訓考核合格后方能上崗的準入制度，規(guī)范基層人員服務行為，確保高血壓患者都能獲得有質量保證的服務。

二是繼續(xù)落實按績效考核支付的方式。需要建立明確、有效、可操作的績效考核標準，完善工作職責與獎懲措施，保證專項經費及時落實等。同時，加強考核結果利用(如定期公示等)，以保證縣對鄉(xiāng)、鄉(xiāng)對村的及時支付。

三是建立基本公共衛(wèi)生服務管理信息系統(tǒng)。搭建統(tǒng)一的基本公共衛(wèi)生服務管理信息平臺，減輕日常管理和績效考評工作量［6］，降低管理和監(jiān)督成本，提高管理效率。

［1］He J，Gu D，Wu X，et al.Major causes of death among men and women in China［J］.N Engl J Med，2005，353(11):1124

［2］Kirkutis A，Norkiene S，Griciene P，et al.Prevalence of hypertension in Lithuanian mariners［J］.Proc West Pharmacol Soc，2004，47:71275

［3］衛(wèi)生部.國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2011年版)［R］.北京:2011年5月

［4］陸再英，鐘南山.內科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:251

［5］吳建，張萌，謝雙保，等.政府購買農村基本公共衛(wèi)生服務績效支付初探［J］.中國衛(wèi)生經濟，2010，29(9):27

［6］吳建，謝雙保，張萌，等.政府購買農村公共衛(wèi)生服務績效合同管理初期效果評估［J］.中國衛(wèi)生經濟，2010，29(9):23