ERCP與PTCD聯(lián)合術(shù)治療惡性梗阻性黃疸臨床應(yīng)用

李繼昌 楊 晨 權(quán) 暉

陜西省寶雞市中心醫(yī)院，陜西寶雞 721008

惡性梗阻性黃疸是惡性腫瘤病患者晚期產(chǎn)生的并發(fā)癥，一般此時(shí)病患已經(jīng)失去了寶貴的手術(shù)機(jī)會(huì)。 惡性梗阻性黃疸造成的危害很多，如它可以使膽管內(nèi)的壓力變大、膽管內(nèi)的細(xì)胞通透性變大，膽紅素在進(jìn)入到血液中后還會(huì)造成神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的損傷，除此以外還會(huì)造成肝系統(tǒng)的循環(huán)變化，導(dǎo)致腸道的吸收功能減弱。 膽管的擴(kuò)張也會(huì)造成周?chē)闻K細(xì)胞的死亡，從而引發(fā)肝硬化，使患者的生命受到威脅，生活質(zhì)量大大降低。 如果任由此病發(fā)展，不加干預(yù)的話將可能引起膽道感染、肝臟衰竭等疾病，所以如何針對(duì)惡性梗阻性黃疸迅速做出反應(yīng)，進(jìn)行及時(shí)治療是臨床中迫切需要解決的問(wèn)題。 該病在發(fā)現(xiàn)時(shí)一般都已進(jìn)入晚期，從而失去了進(jìn)行外科手術(shù)的機(jī)會(huì)，但黃疸的嚴(yán)重性又導(dǎo)致內(nèi)科治療方法的不可行性。 國(guó)外報(bào)道惡性梗阻性黃疸患者一般都伴隨著心肺疾病的產(chǎn)生，所以在治療時(shí)情況非常復(fù)雜，而且往常所使用的外科手術(shù)治療一般都存在風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)。

近些年來(lái)，伴隨著技術(shù)的提高，特別是放射技術(shù)的發(fā)展以及生物材料的發(fā)現(xiàn)，介入治療已經(jīng)成為了治療梗阻的主要手段，它以操作簡(jiǎn)單、安全可靠、受限制條件少等優(yōu)點(diǎn)為大眾所接受。 現(xiàn)在對(duì)于無(wú)法切除的膽道惡性梗阻一般采用經(jīng)脾肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD），它與一般的外科手術(shù)相比有創(chuàng)傷小、痛苦小、感染幾率低的優(yōu)點(diǎn)，而且適用人群非常廣。 但是對(duì)于ERCP 來(lái)說(shuō)，PTCD所造成的傷害比較大，而且它屬于外引流方法，很容易造成電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂，沒(méi)辦法進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的維持。 本文主要探討PTCD 與ERCP 聯(lián)合術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的臨床應(yīng)用價(jià)值及療效。

1 臨床資料

2008年5月-2011年4月，該院共收治惡性梗阻性黃疸病患186 例，其中單獨(dú)進(jìn)行ERCP 治療患者共30 例，單獨(dú)進(jìn)行PTCD 治療患者共35 例，ERCP 聯(lián)合PTCD 治療患者共121例。

在ERCP 與PTCD 聯(lián)合術(shù)治療的121 例惡性梗阻性黃疸患者中，男性64 例，女性57 例，年齡43～87 歲，平均年齡（61.2±5.1）歲。 121 例惡性梗阻性黃疸患者中，肝門(mén)部膽管癌患者23例，占14.96%；膽管中下段癌癥患者34 例，占24.70%；胰頭癌癥患者36 例，占27.55%；胰腺癌癥晚期患者18 例，占11.40%；十二指腸癌癥患者9 例，占4.51%；膽囊癌癥患者12例，占7.12%；結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移胰腺患者4 例，占2.37%；胃癌轉(zhuǎn)移胰腺患者13 例，占7.35%。 患者中合并冠心病18 例，高血壓病15 例，糖尿病13 例。 所有患者的總膽紅素平均值都再350μmol/L以上。

2 操作方法

手術(shù)中采用的是Olympus TJF240 型電子十二指腸鏡、PTCD套件以及鈦記憶金屬醫(yī)用支架等手術(shù)工具。

2.1 PTCD 操作方法

PTCD 術(shù)采用一步法穿刺針套裝以及8.5 F 外引流管或者內(nèi)外引流管。 在進(jìn)行常規(guī)消毒后，使用DSA 透視，在選擇穿刺點(diǎn)時(shí)，可選擇右側(cè)腋中線第7～9 根肋間隙，防止穿刺過(guò)程中針道觸及肋膜角。 在麻醉過(guò)后進(jìn)行穿刺，針尖所指方向應(yīng)與第11胸椎保持水平，在距離椎體2～3 cm 時(shí)停止，然后將針芯拔出。接著進(jìn)行造影劑手推注射，并緩慢退針，觀察膽管有否顯影，如膽管顯影，那么立刻停止退針，將造影劑緩慢推入，直至肝內(nèi)外膽管全部顯示，然后查找梗阻部位。 如果膽管不可入路，那么可以選擇適合入路的膽管進(jìn)行穿刺。 當(dāng)穿刺成功完成以后，再使用導(dǎo)絲、擴(kuò)張器，采用介入交換技術(shù)把8.5F 引流管植入膽道固定。如果導(dǎo)絲可以穿過(guò)梗阻部位的狹窄段，那么就用8.5 F 內(nèi)外引流管，進(jìn)行內(nèi)外引流。 手術(shù)完成后進(jìn)行止血治療以及抗生素治療3～7 d，并針對(duì)不同病癥進(jìn)行保肝利膽治療。如果外引流膽汁24 h 超過(guò)500 mL，則需要補(bǔ)充水和電解質(zhì)，防止電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象的產(chǎn)生。 將手術(shù)前3 d 及術(shù)后2 周內(nèi)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)記錄下來(lái)。

2.2 ERCP 操作方法

首先進(jìn)行ERCP 或者經(jīng)PTCD 管進(jìn)行造影劑注入，查找出膽管梗阻的確切部位、性質(zhì)以及長(zhǎng)度，然后確定支架植入的可行性，最后選擇適合的支架長(zhǎng)度。 在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，可以將十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)，經(jīng)過(guò)PTCD 通道由肝管將導(dǎo)絲從膽總管引出，然后經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道將導(dǎo)絲從十二指腸乳頭拉出，再將擴(kuò)張?zhí)綏l順導(dǎo)絲送入，后將導(dǎo)絲送入肝內(nèi)膽管，在相應(yīng)的引導(dǎo)下進(jìn)行ERCP 術(shù)，確定位置最后釋放。

2.3 PTCD 與ERCP 聯(lián)合術(shù)

在進(jìn)行PTCD 與ERCP 聯(lián)合術(shù)時(shí)，需要分兩步來(lái)完成。首先使用B 超進(jìn)行PTCD 手術(shù)的引導(dǎo)。 在B 超的引導(dǎo)下選擇合適的穿刺點(diǎn)，當(dāng)局部麻醉完成后，穿刺進(jìn)入擴(kuò)張單管，然后使用超滑導(dǎo)絲進(jìn)行引導(dǎo)，植入4F 引流管。接著在X 線的引導(dǎo)下，插入造影管，使他與乳頭處的導(dǎo)絲進(jìn)行對(duì)接，然后讓導(dǎo)絲穿過(guò)膽管狹窄部位插入擴(kuò)張膽管，造影管然后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)入膽管，再讓穿刺導(dǎo)管和導(dǎo)絲退出，經(jīng)造影管重新插入一條新的導(dǎo)絲。 最后進(jìn)行內(nèi)鏡下膽管支架引流術(shù)或塑料支架引流術(shù)（ERBD）。

3 結(jié)果分析

在對(duì)ERCP、PTCD 以及PTCD 與ERCP 聯(lián)合術(shù)患者進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄后，采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)手術(shù)治療結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2精確檢驗(yàn)。 具體數(shù)據(jù)如表1。

表1 PTCD 與ERCP 聯(lián)合術(shù)患者不同時(shí)段TBA、TBL、DBL 等數(shù)據(jù)（±s）

表1 PTCD 與ERCP 聯(lián)合術(shù)患者不同時(shí)段TBA、TBL、DBL 等數(shù)據(jù)（±s）

項(xiàng)目術(shù)前3 d（μmol/L）術(shù)后1 d（μmol/L）術(shù)后3 d（μmol/L）術(shù)后1 周（μmol/L）術(shù)后10 d（μmol/L） 術(shù)后2 周（μmol/L）TBA TBL DBL TBIL DBIL ALP 131.7±75.5 416.1±126.5 300.3±86.7 366.5±172.3 246.3±128.3 413.2±157.6 114.7±63.1 351.4±118.9 241.3±72.4 288.7±141.5 201.2±99.1 399.2±152.4 93.7±53.7 299.1±91.4 180.4±61.9 147.2±77.1 140.5±74.3 376.2±149.8 62.8±38.9 215.3±73.9 126.1±43.7 86.2±42.5 104.3±56.2 325.2±148.6 41.7±31.3 155.7±59.2 82.5±31.6 73.2±31.5 87.3±42.7 289.2±122.1 15.9±22.5 92.3±41.8 37.2±21.7 63.6±28.5 51.2±33.7 276.2±114.8

從上表我們可以看出，PTCD 與ERCP 聯(lián)合術(shù)治療惡性梗阻性黃疸是很成功的。 通過(guò)這121 例患者術(shù)前與術(shù)后的各項(xiàng)數(shù)據(jù)對(duì)比，我們可以看出，患者血清總膽紅素水平從手術(shù)前的平均350 μmol/L 以上降低至手術(shù)后的60 μmol/L；血清直接膽紅素從手術(shù)前的240 μmol/L 以上降低至手術(shù)后的50 μmol/L，說(shuō)明效果還是很明顯的。 手術(shù)完成后3 d 內(nèi)共有4 例患者出現(xiàn)急性膽管炎，2 例患者出現(xiàn)了胰腺炎，經(jīng)過(guò)治療后得到了有效的控制，除此外還有一些病患者出現(xiàn)了發(fā)熱癥狀。大多數(shù)患者于術(shù)后1 周出院。

4 討論

腫瘤晚期的一大表現(xiàn)就是惡性梗阻性黃疸，在以外的治療過(guò)程中，通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)20%的病例都只能采用姑息手術(shù)，而且在手術(shù)后并發(fā)癥和死亡率也相當(dāng)高。目前的主要治療方法是ERCP治療術(shù)，主要是起到減黃及姑息治療的效果，不過(guò)由于一些病患的梗阻太過(guò)嚴(yán)重或其他一些特殊原因而導(dǎo)致手術(shù)操作失敗。 那么對(duì)于這些ERCP 術(shù)無(wú)法成功進(jìn)行的患者，則只能采用PTCD 治療法。雖然PTCD 術(shù)價(jià)格低、應(yīng)用方便，但是它給患者帶來(lái)的問(wèn)題也是比較多的，如外接引流給患者生活帶來(lái)很多不便，而且由于膽汁的長(zhǎng)期丟失，還會(huì)造成患者的電解質(zhì)的不平衡，更多的時(shí)候還可以引發(fā)一些感染、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。 所以在臨床上一般只將PTCD 作為臨時(shí)措施來(lái)使用。 而PTCD 與ERCP 聯(lián)合術(shù)治療惡性梗阻性黃疸時(shí)則避免了上述的缺陷，而且從手術(shù)結(jié)果來(lái)看，取得了很好的效果。

4.1 PTCD 與ERCP 聯(lián)合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

首先進(jìn)行PTCD 術(shù)時(shí)，采用超聲引導(dǎo)可以增加手術(shù)的成功幾率，而且也比較安全，進(jìn)行超聲引導(dǎo)的穿刺植入引流管的成功幾率高達(dá)99%以上，而且?guī)?lái)的并發(fā)癥也相對(duì)來(lái)說(shuō)少的多。 B 超檢查則可以準(zhǔn)確的查找出肝內(nèi)膽管的具體情況以及狹窄位，對(duì)于手術(shù)中準(zhǔn)確的將穿刺針引入膽管內(nèi)起到了很大的作用，PTCD 術(shù)后還能清晰的現(xiàn)實(shí)引流管在膽管內(nèi)的具體位置，避免了誤穿血管及感染的發(fā)生。 其次，相對(duì)于單純的PTCD 術(shù)來(lái)說(shuō)，該聯(lián)合術(shù)引流充分，可以很有效的減黃。 一般單純的PTCD 手術(shù)放置在肝內(nèi)膽管，引流不充分，甚至有時(shí)候只能引流左肝管或者右肝管的膽汁，從而不能有效的進(jìn)行減黃，而聯(lián)合術(shù)中將支架放置在膽總管內(nèi)，引流非常的充分。 此外只要聯(lián)合術(shù)的手術(shù)要求比較低，只要導(dǎo)絲準(zhǔn)確進(jìn)入膽總管，那么PTCD 與ERCP 對(duì)接就可以順利完成，那么隨后進(jìn)行的支架植入基本上也就可以成功了。

4.2 注意事項(xiàng)

在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，導(dǎo)絲的應(yīng)用非常的重要，所以保證導(dǎo)絲的應(yīng)用技巧是手術(shù)過(guò)程中PTCD 與ERCP 成功對(duì)接的關(guān)鍵所在，熟練的導(dǎo)絲操作技術(shù)在手術(shù)中具有很重要的意義。 此外在手術(shù)過(guò)程中，PTCD 與ERCP 對(duì)接，對(duì)于無(wú)菌的要求比單純的ERCP手術(shù)要高，所以在手術(shù)過(guò)程中需要增加人員對(duì)PTCD 管以及操作區(qū)域進(jìn)行嚴(yán)格消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌條件下的手術(shù)。

總之，PTCD 與ERCP 聯(lián)合術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的成功率高，安全性好，是目前ERCP 失敗后惡性梗阻性黃疸患者首選的治療手段。

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