多層螺旋CT在腰椎滑脫手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

陳林凱 周海軍 李衛(wèi)平 蔣書情

腰椎滑脫是臨床上常見的疾病。據(jù)報(bào)道，腰椎滑脫的發(fā)病率在我國(guó)約為4.7%~5%，在所有的腰椎滑脫中，由峽部崩裂引起的滑脫約占15%，退行性腰椎滑脫約占35%；發(fā)病年齡多在20~50歲，占85%；男女之比為29:1。腰椎滑脫最常見的部位是L4~L5及L5~S1，其中L5椎體發(fā)生率為82%~90%。腰椎滑脫如無(wú)癥狀一般只需保守治療，而手術(shù)治療則需要根據(jù)滑脫程度來(lái)選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，因此，正確掌握腰椎滑脫治療原則尤為重要。以往常用X線來(lái)進(jìn)行檢查和診斷，由于普通平片提供的信息相對(duì)較小，往往對(duì)手術(shù)指導(dǎo)有一定局限性，例如當(dāng)腰椎滑脫伴脊柱側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)或滑脫的峽部存在骨刺時(shí)，平片就難以進(jìn)行有效的診斷。隨著影像技術(shù)的飛速發(fā)展，多層螺旋CT（MSCT）的廣泛應(yīng)用為手術(shù)治療提供了豐富、直觀的影像資料。筆者通過(guò)16排螺旋CT對(duì)腰椎滑脫患者進(jìn)行薄層掃描，運(yùn)用多層螺旋CT的三維重建技術(shù)可以重建峽部不連和腰椎滑脫模型，獲得腰椎滑脫各椎體之間直觀的空間位置關(guān)系，并以此作為臨床手術(shù)前的評(píng)估和手術(shù)后療效觀察的依據(jù)[1-2]，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集近幾年來(lái)經(jīng)平片初診為腰椎滑脫并接受16排螺旋CT掃描的患者65例，其中男56例，女9例；年齡17~65歲，平均41.2歲；臨床癥狀:腰痛60例，伴下肢疼痛或麻木55例，單純下肢疼痛4例，1例有骶尾部疼痛和會(huì)陰部墜脹；直腿抬高試驗(yàn)（+）者60例，3例無(wú)明顯感覺，體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)；6例有明確外傷史。

1.2 方法 采用GE Light Speed 16層螺旋CT機(jī)，掃描范圍為L(zhǎng)1椎體上緣至S5椎體下緣。掃描參數(shù):電壓120 kV，電流為150~260 mA，進(jìn)床速度18.75 mm/s，螺距（pitch）0.938，重建層厚0.625 mm，重建間距0.625 mm，矩陣512×512。后處理采用GE ADW 4.3工作站，分別進(jìn)行最大密度投影（MIP）、表面重建（SSD）、容積再現(xiàn)（VR）及多平面重建（MPR），然后進(jìn)行診斷分析。

2 結(jié)果

本組全部病例都順利進(jìn)行了16排螺旋CT掃描，并獲得了滿意的顯示，65例腰椎滑脫病例中，有62例均為向前滑脫，3例向后滑脫；其中L3前滑脫5例，L4向前滑脫13例，L5前滑脫44例，L5后滑脫3例。按照Meyerding分級(jí)，Ⅰ度滑脫31例，Ⅱ度及以上滑脫34例；發(fā)生腰椎峽部裂（真性滑脫）45例，未發(fā)生峽部裂（假性滑脫）20例。

3 討論

腰椎滑脫是臨床較為常見的一種疾病，由于其可與腰椎退行性病變同時(shí)發(fā)生，所以往往給患者帶來(lái)很大痛苦。腰椎滑脫所引起的臨床癥狀各異，有的滑脫沒有任何癥狀，且不同的患者可能癥狀表現(xiàn)及輕重不一，這除了與脊柱周圍結(jié)構(gòu)的代償能力有關(guān)外，還取決于繼發(fā)損害的程度，如關(guān)節(jié)突增生、椎管狹窄、馬尾及神經(jīng)根的受壓等。如果保守治療無(wú)效，手術(shù)不失為一種安全有效的方法[3]。目前腰椎滑脫的手術(shù)非常成熟，已經(jīng)過(guò)上百萬(wàn)例患者的檢驗(yàn)。

3.1 腰椎滑脫的影像學(xué)征象 腰椎滑脫分為真性滑脫和假性滑脫，對(duì)于如何區(qū)分真性滑脫和假性滑脫及滑脫程度是后續(xù)手術(shù)治療疾病的關(guān)鍵。臨床上把既有椎弓峽部裂又有椎體滑動(dòng)者，稱為真性滑脫，而只有椎體錯(cuò)位，但椎體弓部完整者，稱為假性滑脫或韌帶松弛、退行性脊柱滑脫癥。利用X線側(cè)位片可以顯示椎弓骨折或不連，裂隙于椎弓根后下方，在上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突之間，邊緣常有硬化征象，同時(shí)還可顯示腰椎滑脫征象，并能測(cè)量滑脫分度，但對(duì)臨床要求仍有不足。X線平片難于顯示腰椎的后部結(jié)構(gòu)，對(duì)于滑脫后椎管形態(tài)亦顯示不清，如果伴有脊椎側(cè)彎或旋轉(zhuǎn)就更加難于顯示，所以平片診斷真性滑脫時(shí)容易造成誤診，而多層螺旋CT檢查則是實(shí)用和簡(jiǎn)單的診斷方法。矢狀位重建，可以明確地診斷真性或假性滑脫，三維技術(shù)可以重建峽部不連和腰椎滑脫模型，獲得腰椎滑脫各椎體之間直觀的空間位置關(guān)系，在判斷峽部裂亦有優(yōu)勢(shì)[3]。目前國(guó)內(nèi)常用的是Meyerding分級(jí)，即將下位椎體上緣分為4等份，根據(jù)上下椎體相對(duì)滑移的程度分為Ⅰ~Ⅳ度。Ⅰ度：指椎體向前滑動(dòng)不超過(guò)椎體中部矢狀徑的1/4；Ⅱ度：超過(guò)1/4，但不超2/4；Ⅲ度：超過(guò)2/4，但不超過(guò)3/4；Ⅳ度：超過(guò)椎體矢狀徑的3/4[4]。

腰椎滑脫的CT表現(xiàn)主要是雙邊征、雙管征、椎間盤變形（即出現(xiàn)滑脫水平纖維環(huán)變形，表現(xiàn)為前一椎體后下緣出現(xiàn)對(duì)稱的軟組織影，而下一椎體后下緣無(wú)椎間盤），峽部裂隙出現(xiàn)在椎弓根下緣平面，走行方向不定，邊緣呈鋸齒狀改變峽部裂和椎體錯(cuò)位。而螺旋CT多種成像方式便于觀察這些征象。見圖1-4。

圖1 矢狀位（示L4椎體向前Ⅱ度滑脫）

圖2 VR圖像（可以從各個(gè)角度觀察腰椎滑脫程度）

圖3 軸位（示雙側(cè)椎弓峽部中斷，可見雙邊征）

圖4 VR圖（示L5椎體向前Ⅱ度滑脫）

3.2 手術(shù)適應(yīng)證 包括：（1）Ⅱ度以下的腰椎滑脫，出現(xiàn)頑固性腰背部疼痛，或原有的下腰痛癥狀加重，通過(guò)正規(guī)的保守治療無(wú)效，仍嚴(yán)重影響患者生活和工作；（2）伴發(fā)腰椎間盤突出或腰椎管狹窄，出現(xiàn)下肢根性放射痛及間歇性跛行，或出現(xiàn)馬尾神經(jīng)受壓的癥狀；（3）病程長(zhǎng)，有逐漸加重趨勢(shì)；（4）Ⅲ度以上的嚴(yán)重腰椎滑脫[4-6]。

3.3 多層螺旋CT診斷腰椎滑脫的優(yōu)勢(shì) 普通CT腰椎掃描很難發(fā)現(xiàn)椎體峽部不連，僅對(duì)椎間盤病變及退變有意義。由于螺旋CT采用容積掃描，可以清晰顯示腰椎椎體的細(xì)微結(jié)構(gòu)，尤其是觀察滑脫椎體附近的椎體空間立體關(guān)系、小關(guān)節(jié)等細(xì)微病變部位尤其清晰。同時(shí)VR圖像（見圖2、4）基本符合實(shí)際腰椎情況，為骨外科醫(yī)生提供了全面、立體的感官。另外，多層螺旋CT還可以對(duì)腰椎進(jìn)行多平面重建、曲面重建和最大密度投影重建，能夠從橫斷面、矢狀位、冠狀位觀察圖像，了解腰椎骨質(zhì)周圍信息，例如腰椎周圍肌肉、韌帶、椎間盤以及其他軟組織信息，為全面評(píng)價(jià)腰椎滑脫程度提供了有力證據(jù)，因此筆者認(rèn)為，多排螺旋CT對(duì)于腰椎滑脫手術(shù)前治療方案制定，手術(shù)后療效評(píng)估起到了積極作用，提高了MSCT的應(yīng)用空間。

[1] 汪貫習(xí)，高傳平，解桂花，等.螺旋CT三維重建在腰椎峽部裂診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，8（6）:25-26.

[2] 王志斌，陳奇.16層螺旋CT三維重建對(duì)腰椎峽部裂的診斷價(jià)值[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2007，16（4）:36-37.

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