淺談鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用的現(xiàn)狀及對策

楊 廷 山東省棗莊市薛城區(qū)沙溝鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 277000

抗菌藥是指能抑制或殺滅細菌，用于治療細菌性感染的藥物，有些抗菌藥也可用于寄生蟲感染［1］。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，其不合理應(yīng)用現(xiàn)象也不斷增加，既增加了細菌耐藥性和資源浪費，又導致了不良反應(yīng)的增多［2］，造成臨床治療困難。同時現(xiàn)在和將來人類將面臨耐藥菌及耐藥菌感染的巨大挑戰(zhàn)?？咕幬锏臑E用和浪費現(xiàn)象在國內(nèi)、外均十分嚴重，已造成巨大浪費及嚴重不良后果。細菌耐藥性產(chǎn)生和治療耐藥菌感染已成為臨床難題。因此，合理使用抗菌藥物應(yīng)引起臨床高度重視。

1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生及病人對抗菌藥物認識可能存在的誤區(qū)

1.1 認識錯誤 （1）認為抗菌藥物就是消炎藥，對無細菌感染的炎癥也使用抗菌藥物。（2）抗菌藥物能預防感染，因而不嚴格控制抗菌藥物的預防性使用。（3）廣譜抗菌藥優(yōu)于窄譜抗菌藥，導致細菌耐藥性的產(chǎn)生或增加，甚至出現(xiàn)二重感染。（4）新藥比舊藥好，貴藥比便宜的好，給病人增加不必要的經(jīng)濟負擔。再則由于新藥上市時間較短，很多新的、嚴重的不良反應(yīng)還沒有被發(fā)現(xiàn)。（5）使用的種類越多，效果越好。不注意聯(lián)合用藥的原則，可能出現(xiàn)療效并不增加，反而可能增加毒性。

1.2 用藥不適當 （1）感冒就用抗菌藥物。抗菌藥物對病毒感染無效，造成藥物浪費甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。（2）發(fā)熱就用抗菌藥物。發(fā)熱不一定都因細菌感染引起，對病因或發(fā)熱原因不明的病人可能掩蓋典型的臨床癥狀或難于檢出病原體而延誤診斷和治療。（3）頻繁更換抗菌藥物。影響對抗菌藥物臨床療效和不良反應(yīng)的判定。

2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物的不合理使用情況

2.1 選用的抗菌藥物的抗菌譜不針對存在感染的病原體有些醫(yī)生為求“保險”或為迎合病人的不正確要求，在無用藥指征的情況下使用抗菌藥物。

2.2 藥物劑量不足或過大 感染尚未控制而過早停藥或感染已控制而不及時停藥。病原體對抗菌藥物耐藥后繼續(xù)使用該藥。

2.3 處理不當及給藥途經(jīng)、間隔不正確 發(fā)生二重感染時未及時停藥或改用其他抗菌藥物；發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)或毒性反應(yīng)時繼續(xù)用藥。給藥途徑或間隔時間錯誤。

2.4 錯誤的聯(lián)合使用 無指征或指征不強的預防用藥。用于無并發(fā)細菌感染的病毒感染。

2.5 過分依賴抗菌藥物而忽略了必要的外科處理和綜合治療 仍有部分普外科醫(yī)生并沒有注意到抗菌藥物不能替代嚴格的消毒滅菌技術(shù)和精細的無菌操作，將其視為預防術(shù)后感染的有效方法而盲目使用［3］。

3 如何在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理使用抗菌藥物

3.1 及時確定感染性疾病的病原學診斷 按確定的病原菌及其藥敏實驗結(jié)果選用抗菌藥物，正確的病原學診斷為合理使用抗菌藥物的關(guān)鍵。

3.2 適當選用抗菌藥 熟悉所使用抗菌藥物的適應(yīng)證、抗菌譜、藥物動力學和不良反應(yīng)，不能行病原菌分離及藥敏試驗時，進行經(jīng)驗性治療。此時選用抗菌藥物應(yīng)根據(jù)其臨床適應(yīng)證、藥物動力學、不良反應(yīng)、藥源、價格等因素綜合考慮，藥敏結(jié)果獲知后是否調(diào)整用藥仍以經(jīng)驗治療后的臨床療效為主要依據(jù)。

3.3 按照病人的生理、病理、免疫等狀態(tài)而綜合用藥 對小兒、老人、孕婦、肝腎功能不全、免疫功能低下者，根據(jù)其特殊的要求使用抗菌藥物。

3.4 選用適當?shù)慕o藥途徑、療程和劑量 應(yīng)按抗菌藥物的半衰期不同，選擇每天1～4次的給藥方案，其療程應(yīng)使用至體溫正常、癥狀消退后3～4d左右停藥，療程不能太長，也不應(yīng)太短。臨床效果不佳，應(yīng)分析原因，確因抗菌藥物原因，應(yīng)在使用3～4d及時換藥，不主張頻繁換藥，也不能在無效時堅持使用而不及時更換?？咕幬锏膭┝繎?yīng)使用推薦劑量，過大過小均不恰當。

3.5 重視綜合治療，避免一味強調(diào)抗菌藥物的使用 在使用抗菌藥物時應(yīng)充分認識到人體免疫功能和全身狀態(tài)對感染恢復的重要性，過分依賴抗菌藥物而忽視人體的內(nèi)在因素常是抗菌藥物治療失敗的重要原因之一，因此在使用抗菌藥物的同時，必須強調(diào)使用各種治療措施改善全身狀況，如糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，改善微循環(huán)，補充血容量，加強營養(yǎng)支持，處理原發(fā)病和局部病灶等。

3.6 避免使用的抗菌藥物 在下列情況盡量避免使用：（1）嚴格控制抗菌藥物的預防性使用；（2）聯(lián)合使用應(yīng)合理而且有明確指征；（3）除主要供局部使用的抗菌藥物外，一般盡量減少全身使用的抗菌藥物在局部使用；（4）單純的病毒感染不應(yīng)使用抗菌藥物。

3.7 加強宣教與耐藥性監(jiān)測，指導臨床用藥 不僅要向醫(yī)務(wù)人員宣教抗菌藥物合理應(yīng)用的知識，同時也向廣大群眾宣傳抗菌藥物的使用常識，使他們認識到濫用抗菌藥物的危害性。對于醫(yī)院的藥品感染委員會應(yīng)加強院內(nèi)感染和抗菌藥物耐藥情況的監(jiān)測，了解抗菌藥物的使用情況，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整醫(yī)院抗菌藥物的品種，指導臨床合理用藥。制定相關(guān)制度，限制不合理使用抗菌藥物的情況。

3.8 加強藥政管理 規(guī)定抗菌藥物必須憑處方供應(yīng)，控制新抗菌藥物的審批標準，加強抗菌藥物的質(zhì)量監(jiān)督，經(jīng)過嚴格的論證，劃分抗菌藥物級別后才能應(yīng)用于臨床。細菌耐藥性一旦產(chǎn)生后，并非一定穩(wěn)定，有的抗菌藥物在停止使用一段時間后敏感性可能逐漸恢復。因此，根據(jù)細菌耐藥性的變遷，有計劃地將抗菌藥物分期、分批交替使用，可能對于防止或減少細菌耐藥性有一定作用。

總之，治療細菌性感染時，最佳用藥方案的確定取決于正確的診斷、詳盡的藥理學知識和病人三方面［1］。隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，尤其是抗菌藥物的不合理使用，細菌耐藥性的出現(xiàn)和增加，造成臨床治療困難。醫(yī)務(wù)人員必須嚴格掌握用藥的適應(yīng)證，盡可能進行病原學檢查和藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的參考；掌握適當?shù)寞煶毯蛣┝?，要避免劑量過大造成藥物浪費和毒性反應(yīng)的出現(xiàn)，又要注意由于劑量不足而致病情遷延、轉(zhuǎn)為慢性或復發(fā)、細菌耐藥性的產(chǎn)生；療程應(yīng)盡量縮短，一種抗菌藥物能夠控制的感染則不隨意采用多種藥物聯(lián)用，可用窄譜者不用廣譜抗菌藥物；嚴格掌握抗菌藥物的局部使用、預防應(yīng)用及聯(lián)合使用，避免濫用。在強化醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物觀念的同時，要建立健全抗菌藥物使用的各項制度。

［1］楊寶峰.藥理學［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：387，391.

［2］曹學松.抗菌藥物在我院的臨床應(yīng)用〔J〕.中國醫(yī)藥導報，2008，5（1）：111－112.

［3］史占軍，長亞莉，景宗森，等.規(guī)范與長期應(yīng)用抗生素預防術(shù)后傷口感染的效果對比〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志，2003，13（1）：57－59.