剖宮產(chǎn)后缺乳的中醫(yī)藥治療近況

徐 雙，夏親華

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京210029；2.江蘇省中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 南京210129）

產(chǎn)后缺乳是指婦女產(chǎn)后乳汁量少、甚或全無，不夠喂養(yǎng)嬰兒［1］。多發(fā)生在產(chǎn)后兩三天至半個月內(nèi)，也可能發(fā)生在整個哺乳期。隨著剖宮產(chǎn)的增加，本病發(fā)病率有上升的趨勢。對產(chǎn)后缺乳的患者進(jìn)行及時有效的治療，尤其是促進(jìn)產(chǎn)后最初日母乳分泌的增加，改善缺乳，滿足嬰兒哺育喂養(yǎng)的需要，有著非常重要的意義［2］。

母乳可以提供嬰兒生長發(fā)育所需的均衡蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、微生素和礦物質(zhì)。尤其是母乳中所含抗體，是其它代乳品無法替代的，有助于提高嬰兒的抗病能力。同時母乳喂養(yǎng)也有助于產(chǎn)婦自身體型的恢復(fù)，減少產(chǎn)后出血發(fā)生。隨著世界范圍內(nèi)對母乳喂養(yǎng)重要性認(rèn)識的提高，提倡母乳喂養(yǎng)已成為世界潮流。中國兒童發(fā)展綱要要求4個月內(nèi)母乳喂養(yǎng)率達(dá)80%，但我國距此還有相當(dāng)距離［3］。據(jù)報道一些城市醫(yī)院產(chǎn)科，產(chǎn)后缺乳無乳者占20%～30%，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)甚至更高［4］。剖宮產(chǎn)后缺乳率更是達(dá)到了70%～80%。研究發(fā)現(xiàn)，在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)，術(shù)后母乳喂養(yǎng)頻率明顯高于全麻下剖宮產(chǎn)者。原因是與全麻相比，硬膜外麻醉后母親可以與嬰兒更早接觸。剖宮產(chǎn)術(shù)后全身使用阿片類藥可以安全進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。但是，應(yīng)對新生兒的癥狀和體征進(jìn)行評估，判斷是否存在藥物轉(zhuǎn)運(yùn)和蓄積。

很多產(chǎn)婦因?yàn)槿橹狈Χ艞壛四溉槲桂B(yǎng)。乳汁缺少不利于嬰兒健康發(fā)育成長，也不利于產(chǎn)婦產(chǎn)褥期的恢復(fù)，甚至?xí)黾尤橄俨〉臋C(jī)會，隨之會用代乳品，不僅增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且現(xiàn)在代乳品不安全性日益影響其使用。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于產(chǎn)后缺乳尚無明確有效的方法，一般僅指導(dǎo)產(chǎn)婦注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)，而祖國醫(yī)學(xué)積累了大量的經(jīng)驗(yàn)與方法。

1 產(chǎn)后缺乳病因

1.1 中醫(yī)病因病機(jī) 祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為乳汁為血所化生，而賴氣以運(yùn)行。缺乳病名首見于《諸病源侯論》，當(dāng)時認(rèn)為缺乳皆因津液暴竭、經(jīng)血不足而導(dǎo)致?！度驑O—病證方論》將缺乳分為虛證和實(shí)證，開始分虛實(shí)治療缺乳，“產(chǎn)婦有兩種乳脈不行，有氣血盛而壅閉不行者，有血少氣弱澀而不行者，虛當(dāng)補(bǔ)之，盛當(dāng)疏之?！薄度彘T事親》所說“婦人有本生無乳者不治，或因啼哭悲怒郁結(jié)，氣道閉塞，以致乳脈不行?！鄙罨藢Σ∫虿C(jī)的認(rèn)識?！陡登嘀髋啤分刑岢觯骸笆槟藲庋玻瑹o血固不能生乳汁，無氣亦不能生乳汁?！薄皻馔鷦t乳汁旺，氣衰則乳汁衰，氣涸則乳汁也涸，必然之勢也?！币虼耍瑲庋澨搶?dǎo)致乳汁生化不足或者情志不遂導(dǎo)致肝郁氣滯而影響乳汁生成，為產(chǎn)后缺乳主要發(fā)病機(jī)制。固傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為產(chǎn)后缺乳主要分為兩大主要類型：一是氣血虧虛型，主要是由于脾胃素虛，氣血生化乏源，或因分娩失血過多，氣隨血耗，氣血衰少，影響乳汁的生成。二是肝郁氣滯型，是由于產(chǎn)后情志不舒，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，以致經(jīng)脈澀滯，阻礙運(yùn)行而致乳汁少［5］。其后引申出各種具體的小分型。剖宮產(chǎn)術(shù)后初期以氣血虛弱為主，虛為主，但正常進(jìn)食以后，轉(zhuǎn)為實(shí)為主，虛為輔，有演變的過程，現(xiàn)研究的是術(shù)后1周內(nèi)的缺乳，以氣血虛弱為主夾雜肝郁的證型。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，產(chǎn)后缺乳主要有以下因素：精神緊張、產(chǎn)時出血過多、疲勞過度、營養(yǎng)不足、求美心切、藥物抑制、開奶過遲等，同時家族缺乳史亦是導(dǎo)致產(chǎn)后缺乳的一個危險因素［6］。分娩后，血中的雌激素、孕激素濃度大大降低，其對催乳素（PRL）的抑制解除，催乳素與乳腺腺泡上皮受體結(jié)合，發(fā)揮始動和維持泌乳作用［7］。產(chǎn)后缺乳主要是由下丘腦分泌的催乳素抑制激素（PIH），通過垂體門脈系統(tǒng)作用于垂體，抑制催乳素（PRL）的合成和分泌。行剖宮產(chǎn)時，需要產(chǎn)前禁食以及術(shù)后體力不夠，且喂母乳會加劇切口疼痛，不利于切口愈合，以及無宮縮產(chǎn)婦和第2胎剖宮產(chǎn)者在嬰兒吮吸時因?yàn)槲贝龠M(jìn)子宮收縮引起痛苦［8］。因?yàn)橄虑鹉X功能與情緒有關(guān)，故泌乳受情緒的影響較大，同時，心情壓抑可以刺激腎上腺激素分泌，使乳腺血流量減少，阻礙營養(yǎng)物質(zhì)和有關(guān)激素進(jìn)入乳房，從而使乳汁分泌減少［9］。研究表明［10］，產(chǎn)母抑郁致泌乳的始動時間延后，乳汁分泌量較少，產(chǎn)婦因此情緒更低落，對母乳喂養(yǎng)信心不足，形成惡性循環(huán)。皮質(zhì)醇濃度的增加，致使乳房充盈感的時間以及乳腺分泌物中酪蛋白的出現(xiàn)時間明顯增加。

2 產(chǎn)后缺乳治療

2.1 中醫(yī)治療 對產(chǎn)后缺乳的臨床治療多采用補(bǔ)益氣血、疏肝解郁、活血祛瘀、通絡(luò)下乳等。常選用中藥、藥膳、針刺療法［11］等手段進(jìn)行治療。

2.1.1 辨證論治 《傅青主女科》一書里將產(chǎn)后乳汁不通分為2種類型：氣血兩虧和肝郁氣滯。氣血兩虧方用通乳丹加減，肝郁氣滯方用通肝生乳湯加減。另有一種分為4類［12］：氣血虧虛，方用通乳丹加減；肝郁氣滯，方用下乳涌泉散加減；瘀血阻滯，方用加味生化湯加減；痰濁壅滯，方用蒼附導(dǎo)痰湯加減。祁氏［13］提出將產(chǎn)后缺乳分成以下幾類：氣血兩虧：補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾通乳，方選歸脾湯加減；肝郁氣滯：疏肝解郁，通絡(luò)下乳，方選逍遙散加減；痰濁中阻：健脾化痰，通經(jīng)下乳，方選二陳湯加減；腎虛血瘀：補(bǔ)腎填精，化瘀下乳，方選左歸丸合生化湯加減。韓氏［14］總結(jié)出產(chǎn)后缺乳論治5法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，通絡(luò)泌乳，通乳丹加減；疏肝解郁，行氣下乳，逍遙散加減；活血化瘀，通絡(luò)行乳，生化湯加減；燥濕運(yùn)脾，通陽布乳，二陳平胃散加減；益氣養(yǎng)陰，斂汗充乳，玉屏風(fēng)散合生脈散加減。閆氏［15］更將其分成以下5型：先天不足，補(bǔ)天大造丸加減補(bǔ)腎填精；生化乏源，催乳湯加減益氣養(yǎng)血；肝氣郁結(jié)，通肝生乳湯加減疏肝解郁；乳絡(luò)壅滯，催乳散活血通絡(luò)，散結(jié)通乳；外感風(fēng)熱，通草湯疏風(fēng)清熱，利絡(luò)通乳。楊氏［16］總結(jié)出中醫(yī)治療八法：疏肝解郁法：選方下乳涌泉散加減；益氣養(yǎng)血法：選方通乳丹加減；清化熱痰法：選方芩連溫膽湯加減；燥濕化痰法：選方平胃導(dǎo)痰湯加減；行氣活血法：選方漏蘆湯加減；活血化瘀法：選方少腹逐瘀湯加減；滋陰補(bǔ)血法：選方下乳天漿散加減；補(bǔ)腎益精法：選方毓麟珠加減。中醫(yī)辨證治療對于產(chǎn)后缺乳的效果顯著。

2.1.2 驗(yàn)方 方藥組成［17］：豬油4兩，核桃仁3兩，黑芝麻2兩，紅糖適量。先將核桃仁、黑芝麻研細(xì)末，再將豬油置于火上化開后放涼，把研好的核桃仁、黑芝麻放入豬油中攪勻備用。生產(chǎn)后即可服用，每次1～2湯匙，加適量紅糖，一日數(shù)次，不拘時候。糖尿病患者則不加紅糖。此方能補(bǔ)益精血，使乳汁通暢，又能潤燥滑腸，以解大便難之苦。

2.1.3 針?biāo)幗Y(jié)合治療 崔氏等［18］針灸加中藥治療產(chǎn)后乳汁不通，針灸取穴膻中、乳根、少澤，氣血虛弱型加足三里、脾俞；肝氣郁滯型加太沖、期門。氣血虛弱型方用通乳丹加味。肝氣郁滯型方用下乳涌泉散加減。劉氏［19］運(yùn)用針刺配合中藥內(nèi)服治療產(chǎn)后缺乳，取膻中、少澤（雙）、乳根（雙），氣血虛弱配足三里；肝郁氣滯配太沖；痰濕瘀阻配豐隆。同時氣血兩虛型治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，佐以通乳。方用通乳丹加減。肝郁氣滯型治宜疏肝解郁，活絡(luò)通乳。方用下乳涌泉散加減。痰濕瘀阻型治宜化痰理氣，通絡(luò)下乳。方用二陳湯加減。療效明顯。

2.1.4 推拿治療［20］

2.1.4.1 全身推拿 （1）按揉穴位：用中指或拇指按揉中脘、足三里、三陰交、血海、合谷、外關(guān)、少澤、肺俞、心俞、脾俞、胃俞、肝俞、膈俞等穴，每穴按揉1 min左右，以達(dá)到健脾養(yǎng)胃、疏肝理氣、補(bǔ)血通乳的目的。（2）彈撥小腿胃經(jīng)：因乳房屬胃經(jīng)，故彈撥胃經(jīng)能益胃，促進(jìn)氣血生成，對虛證者尤為適用。

2.1.4.2 局部推拿 四指指腹或掌根環(huán)形按揉乳房周邊皮膚2 min，五指相撮以指腹輕輕抓揉乳房10～20次，然后以手掌托住乳房輕輕抖動1 min；自上而下直推胸骨，分推膻中至乳頭各10遍；最后采用梳篦法，即左手托住乳房，右手四指分開成梳子狀，順著乳腺導(dǎo)管的生長方向，從乳房根部向乳頭方向輕拉3～5 min。

2.1.5 按摩治療 服藥的同時，指導(dǎo)患者：①用一手掌從乳房根部將乳房托起，用另一手大魚際向乳頭方向推數(shù)次。②用雙手在乳頭部輕輕做捻法30 s。③雙手大魚際推摩胸部2～3 min（方向：從外向乳頭方向）。④用雙手交替在腰部做摩法（順時針）以腰部皮膚有溫?zé)岣袨橐耍?1］。

2.2 食療 產(chǎn)后缺乳用食療應(yīng)分清其證型，一般主要分成2類：①氣虛血弱型，可用鯽魚粥、黃酒鮮蝦湯、參芪豬蹄湯；②肝氣郁結(jié)型，可用赤小豆粥、通乳粥、炮甲通乳湯。［22］

2.3 西醫(yī)治療 根據(jù)電磁學(xué)及物理熱傳導(dǎo)的原理，采用氦氖激光聯(lián)合超短波［23］治療產(chǎn)后缺乳產(chǎn)婦，療效尚可。另有低頻脈沖電刺激［24］治療產(chǎn)后缺乳。但是這些方法執(zhí)行時有一定不便，患者的依從性較差，可行性較低?？傮w來說，在產(chǎn)后缺乳方面的治療上，西醫(yī)還是沒有明確的行之有效的方法。

3 結(jié)語

綜上所述，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，產(chǎn)后缺乳的發(fā)病率也明顯增加，嚴(yán)重影響了母乳喂養(yǎng)的實(shí)施，因此尋找有效的手段，對產(chǎn)后缺乳的患者進(jìn)行及時有效的治療，尤其是促進(jìn)產(chǎn)后最初日母乳分泌的增加，改善缺乳，滿足嬰兒哺育喂養(yǎng)的需要，有著非常重要的意義。祖國醫(yī)學(xué)對于產(chǎn)后缺乳的治療有著獨(dú)特的特色和優(yōu)勢，歷代醫(yī)家對產(chǎn)后缺乳的治療積累了大量的經(jīng)驗(yàn)與方法，中藥治療從整體觀念和辨證論治出發(fā)，調(diào)節(jié)患者整體的內(nèi)分泌環(huán)境以促進(jìn)乳汁分泌，而剖宮產(chǎn)術(shù)后初期以氣血虛弱為主，即虛為主，但正常進(jìn)食以后，轉(zhuǎn)為實(shí)為主，同時都夾雜肝郁，有一個演變的過程，尤其需要關(guān)注剖宮產(chǎn)后一周內(nèi)的缺乳，能明顯提高治療效果。目前臨床研究多見，其作用機(jī)理研究不夠，尚缺乏相應(yīng)的藥理實(shí)驗(yàn)證明其作用的靶點(diǎn)。同時，中醫(yī)藥治療產(chǎn)后缺乳還存在著辨證分型標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一化，中藥劑型的實(shí)用化，多種治療方法結(jié)合的完善化［25］等問題，有待于改善這些不足，以真正提高母乳喂養(yǎng)率。

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