經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路治療肱骨遠端C型骨折

楊鐵軍，文雪平，陳志堅

（寧鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 骨科，湖南 寧鄉(xiāng) 410600）

肱骨遠端C型骨折是治療上比較棘手的骨折之一，我院于2008年1月－2010年12月共治療肱骨遠端C型骨折21例，通過經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，及時切開復(fù)位、堅強內(nèi)固定、早期的肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月－2010年12月，我院通過經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠端C型骨折21例，其中男14例，女7例；年齡21～71歲，平均38.5歲。受傷原因：摩托車傷9例，摔傷7例，墜落傷5例。骨折按AO分型：C1型5例，C2型10例，C3型6例。開放性損傷5例，閉合性損傷16例。合并骨盆骨折1例，合并同側(cè)跟骨骨折1例，合并尺神經(jīng)損傷3例。傷后到手術(shù)時間3h至10天，其中5例開放性骨折在24h內(nèi)手術(shù)，閉合性骨折在6～10d內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

在臂叢或全麻下，取側(cè)臥位，患肢在上，上臂下墊高，使肘關(guān)節(jié)能屈到90°。上臂近端置氣囊止血帶，作肘關(guān)節(jié)后正中切口，并稍向尺側(cè)弧，在深筋膜下向二側(cè)游離，在尺神經(jīng)溝處找到尺神經(jīng)并保護好，切開肱三頭肌兩側(cè)的筋膜組織，鈍性分離肱三頭肌并提起，從而可顯露出骨折端和鷹嘴窩，我們觀察到外側(cè)柱呈冠狀面骨折，而內(nèi)側(cè)柱呈矢狀面骨折。復(fù)位方法先復(fù)位外側(cè)柱，變髁上骨折成內(nèi)側(cè)髁骨折的方法進行。抬高前臂，使肘關(guān)節(jié)呈45°的位置，提起肱三頭肌，充分顯露外側(cè)柱，保護好與碎骨片相連的筋膜組織，盡量減少對骨折端血運的影響，解剖復(fù)位外側(cè)柱，放置橈側(cè)鋼板于背側(cè)，螺釘從后向前固定完好。解剖復(fù)位內(nèi)側(cè)柱和滑車，用克氏針臨時固定，放置尺側(cè)鋼板于內(nèi)側(cè)，螺釘從內(nèi)向外固定完好。兩髁間通過滑車用小空心螺釘固定。術(shù)后未給予外固定，第2天復(fù)查X線片，開始行肘關(guān)節(jié)的主動功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組21例均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均19.5個月。術(shù)后切口無感染，無骨化性肌炎，無內(nèi)固定松動、斷裂，骨折均于術(shù)后6～13周愈合，平均10周。本組尺神經(jīng)損傷均獲恢復(fù)。按照Cassebaum評分系統(tǒng)［1］評定肘關(guān)節(jié)功能，優(yōu)：伸肘15°，屈肘130°，無疼痛及功能障礙；良：伸肘30°，屈肘120°，輕微疼痛，輕度功能障礙；可：伸肘40°，屈肘＜120°，活動時疼痛，中度功能障礙；差：伸肘40°，屈肘＜90°，經(jīng)常疼痛，嚴(yán)重功能障礙。本組優(yōu)8例，良10例，可2例，差1例，優(yōu)良率85.7%。

3 討論

肱骨遠端骨折的手術(shù)入路要求充分顯露出髁間，從而更好地在直視下復(fù)位髁間關(guān)節(jié)面的骨折。目前比較常用的手術(shù)入路有肱三頭肌舌型肌瓣入路、尺骨鷹嘴截骨入路等。肱三頭肌舌型肌瓣入路對髁間關(guān)節(jié)面的顯露有限，破壞了肱三頭肌的連續(xù)性，增加了肌內(nèi)斷面的滲出、纖維化和組織的粘連，限制了肘關(guān)節(jié)術(shù)后早期功能鍛煉的可能，從而影響肘關(guān)節(jié)的康復(fù)。尺骨鷹嘴截骨入路能最大限度地暴露關(guān)節(jié)面，但需要增加新的骨折和應(yīng)用內(nèi)固定，從而產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥，病人不容易接受，增加手術(shù)時間。我們應(yīng)用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，通過提起肱三頭肌，屈伸肘關(guān)節(jié)，可充分顯露出關(guān)節(jié)面，完成肱骨髁間的復(fù)位和固定，出血少，組織的損傷小，保留了肱三頭肌的完整性，減少骨化性肌炎的發(fā)生和局部粘連的情況，可早期加強功能鍛煉，有利于肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

患者受傷時上肢處于伸直位，前臂旋前，手掌著地，暴力經(jīng)手掌沿尺骨、橈骨傳遞到肱骨遠端，撞擊肱骨頭和滑車［2］。由于提攜角的存在，使得肱骨遠端內(nèi)側(cè)柱產(chǎn)生一個向內(nèi)側(cè)的垂直剪切應(yīng)力，劈開肱骨遠端內(nèi)側(cè)柱，從而產(chǎn)生內(nèi)側(cè)柱的矢狀面的骨折；但外側(cè)柱因為前傾角的存在，使得肱骨遠端外側(cè)柱產(chǎn)生一個向背側(cè)的垂直剪切應(yīng)力，從而產(chǎn)生冠狀面的骨折。但由于病例數(shù)量有限，對這一作用機制仍需進一步地研究和探討。

切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前公認的治療肱骨遠端骨折的標(biāo)準(zhǔn)方式之一，治療的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的復(fù)位、牢固的內(nèi)固定和早期的功能鍛煉。學(xué)者們通過研究提出“雙柱”的概念，認為肱骨遠端在冠狀面上呈三角形，內(nèi)、外側(cè)髁延伸為堅強的雙柱，成為三角形的兩邊，任何一邊的破壞可導(dǎo)致肱骨遠端力學(xué)穩(wěn)定性的改變［3］。Helfet等［4］研究認為，雙鋼板在兩個垂直的平面上放置，有最大的強度和抗疲勞性。術(shù)中橈側(cè)鋼板放在背側(cè)，而此處呈冠狀面的骨折，通過前后方向的固定，骨折固定牢固；而內(nèi)側(cè)鋼板放在尺側(cè)，此處呈矢狀面的骨折，通過內(nèi)外側(cè)方向的固定，完全符合張力帶固定原理，這種呈90°的雙鋼板固定，固定牢固可靠，有利于早期功能鍛煉。

手術(shù)中我們應(yīng)注意保護好尺神經(jīng)，避免對神經(jīng)的二次損傷；術(shù)中要保護骨折端的血運，盡量少剝離，減少對碎骨片血運的進一步損害，這樣有利于骨折的早期愈合。術(shù)中注意清理鷹嘴窩內(nèi)的瘢痕組織和碎骨片，螺釘不能進入鷹嘴窩內(nèi)，以免影響術(shù)后肘關(guān)節(jié)的屈伸活動。術(shù)后應(yīng)鼓勵患者抬高患肢，促進腫脹消退，早期功能鍛煉，減少粘連，促進肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

總之，通過從肱三頭肌兩側(cè)入路、雙鋼板固定治療肱骨遠端C型骨折是一個比較好的治療方式，有利于肘關(guān)節(jié)的早期康復(fù)。

［1］JUPITER J B，NEFF U，HOLZACH P，et al.Intercondylar fractures of the humerus：an operative approach［J］.J Bone Joint surg Am，1985，67（2）：226－239.

［2］ENNIS O，MILLER D.Kelly CP.Fractures of the adult elbow［J］.Curr Orthop，2008：22（2）：111－131.

［3］張立海，胡芳科，張里程，等.AO解剖型鎖定加壓板治療肱骨遠端C型骨折［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2010，24（12）：1410.

［4］HELFET DL，HOTCHKISS RN.Interal fixation of the distal humerus a biomechanical comparision of methods［J］.J Orthop Trauma，1990，4（3）：260－264.