經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷卵巢早衰的相關研究進展

王世繼(綜述)，閆國珍(審校)

(包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭014010)

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是一種婦科常見疾病，病因尚不明確，因其嚴重威脅女性身心健康而備受臨床重視。目前公認的POF的診斷標準是40歲以前出現(xiàn)至少4個月以上閉經(jīng)，并有兩次或兩次以上血清促卵泡激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)＞40 U/L(兩次檢查間隔1個月以上)，雌激素＜73.2 pmo/L，并排除子宮和(或)卵巢的器質性病變。有學者提出采用卵巢活檢作為確診POF的金標準，因其有創(chuàng)，技術要求高且具一定危險性，患者不易接受。超聲技術是一種無創(chuàng)傷性技術，經(jīng)陰道超聲無需充盈膀胱，且不受體型肥胖、腹壁瘢痕、腸氣等因素干擾，較為直觀，具有易操作、檢測快速準確、重復性好等優(yōu)點。1984 年，Hackel?er［1］將經(jīng)陰道超聲引入不孕不育疾病的診治，經(jīng)陰道超聲探查可以清楚地觀察子宮及卵巢的結構變化。

正常的卵巢大小、發(fā)育以及血液循環(huán)是維持卵巢正常功能的先決條件，隨著技術軟件的完善和彩色多普勒的應用，經(jīng)陰道彩色多普勒(transvaginal color Doppler imaging，TVCD)超聲技術觀察POF患者的卵巢形態(tài)特征與血流動力學指標有著較高的臨床應用價值，既可通過二維圖像判斷POF患者子宮、卵巢的形態(tài)大小、卵巢內(nèi)有無卵泡及其發(fā)育成熟度，又可通過彩色多普勒探尋POF的血流動力學變化。

1 POF的概念

POF的定義1967年由 de Moraes-Ruehsen等［2］首次提出，定義為在青春期之后、40歲之前發(fā)生的非生理性的月經(jīng)停止，伴有潮熱、原發(fā)或繼發(fā)不孕、全身和生殖器萎縮。時至今日，國內(nèi)外對POF的定義仍未統(tǒng)一。流行病學調(diào)查顯示，40歲以前POF發(fā)生率為1%，30歲以前發(fā)生率為1‰，原發(fā)性閉經(jīng)患者中POF發(fā)生率為10%～28%，繼發(fā)性閉經(jīng)患者中POF發(fā)生率為4%～18%［3］。該病確切發(fā)病原因目前尚不完全清楚［4］，可能與基因、自身免疫、環(huán)境及病毒因素有關［5-9］。有學者認為，POF并非不可逆的病理過程，而是暫時的或一過性的，可能保留殘存的卵巢功能［10-11］。近些年，有學者將POF重新修正定義為:月經(jīng)初潮年齡正?；蚯啻浩谘舆t，第二性征發(fā)育正常的女性在40歲以前出現(xiàn)持續(xù)性閉經(jīng)和性器官萎縮，并伴有FSH和黃體生成素(luteinizing hormone，LH)升高、而雌激素降低的綜合征［12］，常伴有絕經(jīng)期綜合征的癥狀(如潮熱、多汗、面部潮紅、情緒不穩(wěn)定、性欲低下、陰道干澀等)［13］，并可致不孕。

POF的主要臨床表現(xiàn)是閉經(jīng)［3］，可以發(fā)生于任何年齡，發(fā)生時期取決于卵泡數(shù)量和卵泡消耗開始的時間和速度，如果卵泡少、消耗快，就可能在青春期前發(fā)病，表現(xiàn)為原發(fā)閉經(jīng)，無第二性征發(fā)育;青春期后發(fā)病常表現(xiàn)為繼發(fā)閉經(jīng)，有第二性征發(fā)育，可有正常生育史，無明確誘因突然或逐步出現(xiàn)閉經(jīng)，同時還伴有低雌激素狀態(tài)導致的不育等癥狀，部分患者可出現(xiàn)一過性的卵巢功能恢復［14］，表現(xiàn)為月經(jīng)短暫性恢復正常，甚至自然妊娠。由于卵巢功能衰退，患者除不育外，也可出現(xiàn)一組雌激素低下綜合征，如潮熱出汗、抑郁焦慮、記憶力減退等癥狀，此外，POF可能與自身免疫性疾病共存，以甲狀腺功能減退最為常見［15］。

2 卵巢血管解剖及其特殊意義

卵巢是由卵巢動脈和子宮動脈卵巢支雙重血液供應的器官［16］，具有重要的生殖及內(nèi)分泌功能。卵巢激素的產(chǎn)生依賴于豐富的血供，只有保證充足的卵巢動脈血供，才能保證卵巢激素的正常分泌。卵巢血管系統(tǒng)包括動脈、靜脈和淋巴系統(tǒng)，被分為外在血管系統(tǒng)和內(nèi)在血管系統(tǒng)。外在血管系統(tǒng):為起自腹主動脈主干到進入卵巢門的動靜脈系統(tǒng)。它們包括卵巢動脈和子宮動脈的卵巢支，兩部分動脈在輸卵管下方的闊韌帶兩層間相互吻合。卵巢的血供主要來自卵巢動脈，10%的人卵巢的血液主要由子宮動脈供應。

內(nèi)在血管系統(tǒng):從卵巢門處可見小動脈以螺旋狀穿過卵巢實質，稱螺旋動脈。螺旋動脈在卵巢皮層直徑細達40～60 μm，呈銳角樣逐步分支，形成毛細血管網(wǎng)的動脈部分［17］。卵巢實質內(nèi)的血管分布因周期不同而有明顯區(qū)別，或在卵巢實質內(nèi)呈點狀，或環(huán)繞優(yōu)勢卵泡在其壁內(nèi)分布，或在黃體內(nèi)呈島狀分布;若卵巢動脈在進入卵巢門以前便形成分支時卵巢動脈則不易顯示。

卵巢動脈由腹主動脈分支，通過骨盆漏斗韌帶進入卵巢，并在輸卵管系膜內(nèi)與子宮動脈卵巢支相吻合，在解剖上，子宮動脈卵巢支、卵巢動脈、腹主動脈和髂內(nèi)動脈形成動脈環(huán)。研究者們公認卵巢動脈的變化能較深入地反映卵巢功能的活動和病理現(xiàn)象［18-19］，卵巢動脈血流動力學的研究是目前研究熱點之一。

3 卵巢動脈及子宮動脈的經(jīng)陰道彩色多普勒超聲

正常婦女雖卵巢動脈起源不同，但其波型一般呈條狀或短棒狀血流信號，頻譜分析卵巢動脈血流信號特征為低速搏動性血流頻譜，波形與卵巢激素水平變化有關，隨月經(jīng)呈周期性變化。

對卵巢動脈血流速度波形的相關研究顯示，卵巢動脈血管阻力的差別取決于月經(jīng)周期中的不同分期。月經(jīng)期:卵巢動脈頻譜呈低振幅，高阻抗型，舒張期成分減低，甚至沒有舒張期的成分，這是由于月經(jīng)期FSH、LH、雌激素、孕激素均降至低水平。卵泡前期(即月經(jīng)周期的7～13 d):卵巢內(nèi)見大小不等的小卵泡，卵巢動脈的血流波型為脈動型。卵泡期:卵巢動脈頻譜開始出現(xiàn)舒張期血流成分，頻譜呈拋物線狀，阻力指數(shù)(resistent index，RI)降低，這是由于雌激素、LH水平都上升達到峰值，卵巢血流量增加，給含優(yōu)勢卵泡和黃體素的卵巢供應更多的血流。排卵期及黃體期:卵巢動脈擴張，血管阻力下降，血供逐漸增加，此乃血流中雌激素及孕激素水平逐漸升高，血管擴張，阻力降低。

4 POF患者經(jīng)陰道超聲彩色多普勒卵巢血流顯像特點

隨著腔內(nèi)彩色多普勒技術的問世，采用經(jīng)陰道檢查，探頭在陰道內(nèi)緊貼宮頸及陰道穹隆，能清楚顯示盆腔解剖及細微聲像結構，使監(jiān)測圖像更直觀、清晰、準確，可以用于監(jiān)測子宮動脈及卵巢動脈的血流灌注情況，通過監(jiān)測卵巢的血流動力學指標，如收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期流速(end diastolic velocity，EDV)和 RI等，以卵巢基質血流情況來評估卵巢儲備功能，了解卵巢血流阻力情況，從而反映卵巢的功能狀況［20］。Basir等［21］2001年對有關卵巢內(nèi)血流速度與卵巢反應性之間的關系進行了研究，測量卵泡早期卵巢內(nèi)血流PSV，發(fā)現(xiàn)低反應者卵巢內(nèi)血流PSV較低，低反應者的血流搏動指數(shù)(pulsatility index，PI)和RI較正常人顯著增高。Anasti等［22］將陰道彩超多普勒血流顯像技術應用于POF診斷，發(fā)現(xiàn)POF患者的卵巢結構在二維聲像圖上的改變具有特異性，且血流動力學指標改變與對照組間差異極其顯著。卵巢動脈搏動指數(shù)、RI、PSV/EDV比值是評價卵巢儲備功能的重要指標，經(jīng)陰道超聲檢查卵巢形態(tài)及血流動力學改變有助于診斷POF。由于卵巢間質部血管網(wǎng)生成減少，纖維組織增生，致使血管變得非常纖細，管壁順應性降低，血管阻力增高，血流信號減少，不易探及，可顯示為星點狀，極個別卵巢無法測及卵巢內(nèi)血流信號。已有研究認為卵巢形態(tài)學變化、功能與卵巢動脈之間有密切關系［23-24］，卵巢內(nèi)血流稀疏、RI及PI值增高，PSV及EDV降低。研究結果證實，POF患者卵巢動脈血流束纖細，血流信號稀少，流速過低難以探測，卵巢動脈較正常對照組PSV下降，RI升高，PI升高，均存在顯著差異。國內(nèi)石華等［25］研究顯示，POF組較對照組PSV升高、RI升高，兩者研究不一致，其原因可能與卵巢動脈細小、聲束和血管的夾角難以確定及不易獲得穩(wěn)定頻移有關。

5 小結

POF病因復雜，降低了患者的生存質量，給患者帶來巨大痛苦。早期診斷、早期治療是阻止POF發(fā)展甚至恢復卵巢功能的關鍵。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲作為一種POF的無創(chuàng)定量診斷檢測工具，已逐漸成為世界婦科超聲領域的一個研究熱點及方向，其在臨床工作中的廣泛應用必將使POF的診治進入一個新紀元。

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