未來我們拿什么補(bǔ)醫(yī)？

文/周子君

新年伊始，隨著全國衛(wèi)生工作會(huì)議的召開，有關(guān)醫(yī)藥分開的話題再次引發(fā)媒體和公眾的熱議。陳竺部長在會(huì)上提出，“‘十二五’期間，我國將全面取消以藥補(bǔ)醫(yī)，理順補(bǔ)償機(jī)制。”這也是衛(wèi)生部官方首次明確取消以藥補(bǔ)醫(yī)的時(shí)間表。

算起來，以藥補(bǔ)醫(yī)政策在中國已經(jīng)實(shí)施了半個(gè)多世紀(jì)之久，引發(fā)爭議則始于改革開放后的上世紀(jì)90年代，歸納起來爭議主要有以下幾方面：一是造成醫(yī)院藥品過度使用;二是使藥品價(jià)格扭曲;三是回扣腐蝕了醫(yī)生;四是導(dǎo)致實(shí)體生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤遠(yuǎn)低于流通環(huán)節(jié);五是影響到藥品零售市場的公平競爭。有人把這些弊端歸咎于以藥養(yǎng)醫(yī)政策，也有人持不同觀點(diǎn)。想想也是，這一政策在實(shí)行的前三十多年時(shí)間里并未出現(xiàn)過這些弊端，因此，從邏輯上就可以否定前者的觀點(diǎn)。但問題畢竟出了，我們只有找出原因、或可能的原因才有可能改進(jìn)。

從時(shí)間上看，對以藥補(bǔ)醫(yī)政策的質(zhì)疑開始于上世紀(jì)的90年代，這一時(shí)期正是中國開始實(shí)行社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的初期，隨著其他行業(yè)、特別是藥品生產(chǎn)、流通、銷售行業(yè)的市場化，醫(yī)與藥之間的問題開始顯現(xiàn)，直至發(fā)展到今天的局面。這其中一個(gè)重要的原因是醫(yī)與藥有各自的利益了，有利益很正常，問題是如何調(diào)和這些利益。

開始時(shí)，醫(yī)院采購藥品可以跟藥品生產(chǎn)或流通企業(yè)“砍價(jià)”，雙方談好品規(guī)、價(jià)格、采購量之后各取所需、相安無事。醫(yī)院按照政府定價(jià)賣給患者，當(dāng)然批零差價(jià)也大于15%，醫(yī)院在不違反當(dāng)時(shí)政策的情況下，用藥品收入彌補(bǔ)了部分醫(yī)療業(yè)務(wù)虧損。由于醫(yī)院在議價(jià)時(shí)“充分”壓低了價(jià)格，所以藥商也不會(huì)再給開藥的醫(yī)生回扣。這也是今天藥商不給民營醫(yī)院醫(yī)生回扣的原因。

隨著社會(huì)“看病貴”呼聲的提高，政府開始介入醫(yī)藥雙方的藥品采供環(huán)節(jié)。政府的初衷是想規(guī)范和控制藥品價(jià)格，但政府的介入也使得原本簡單的醫(yī)藥關(guān)系變得復(fù)雜，醫(yī)藥雙方都不再按照市場規(guī)則出牌，而轉(zhuǎn)攻政府。藥企要想賣藥，先得搞定握有藥品定價(jià)、招標(biāo)權(quán)力的政府，其后還得搞定握有處方權(quán)的醫(yī)生。由于政策規(guī)定醫(yī)院不得二次議價(jià)，因此，醫(yī)院也把“砍價(jià)”的職能讓渡給了政府，并借用“政府財(cái)政補(bǔ)助不足”的借口，轉(zhuǎn)用“別樣”的方式獲取自身利益。

有人戲言，把中國的藥品采購交給沃爾瑪，以藥補(bǔ)醫(yī)的弊端大部分會(huì)迎刃而解，既解決了藥品采購價(jià)格高、流通環(huán)節(jié)多的問題，也不會(huì)出現(xiàn)藥品回扣的弊端，加上市場競爭，百姓買到便宜藥的愿望就不會(huì)成為奢望。雖是戲言，其中也有合理的成分。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，政府對商品供給和價(jià)格制定具有決定權(quán)，而在市場經(jīng)濟(jì)中，政府卻在該領(lǐng)域做著“屢敗屢戰(zhàn)”的努力。為什么我們不考慮一下讓藥品采供銷這一商業(yè)行為回歸到它應(yīng)有的模式，政府也回歸到它應(yīng)該履行的職責(zé)。政府雖有良好的愿望，但也還須要做得巧。

長期以來，公立醫(yī)院的資金補(bǔ)償問題一直困擾著政府、社會(huì)和醫(yī)院，雖經(jīng)各種嘗試與改革，但效果均不理想。業(yè)界一直在談?wù)撝形麽t(yī)診治觀的差別，中醫(yī)從人的整體健康出發(fā)通過調(diào)理解決健康問題，雖過程慢，但對于人的整體功能恢復(fù)有利；西醫(yī)是把人體有問題的部位切掉，雖快，但對人體的整體康復(fù)有影響。想想“取消以藥補(bǔ)醫(yī)”，頗有點(diǎn)西醫(yī)的味道，“有問題就拿掉”，也許能解決某些問題，但醫(yī)院的資金補(bǔ)償問題會(huì)更趨嚴(yán)重。

醫(yī)院補(bǔ)醫(yī)是必然的，只是拿什么補(bǔ)。藥品補(bǔ)有藥品補(bǔ)的問題，財(cái)政補(bǔ)有財(cái)政補(bǔ)的問題，有人提出“以醫(yī)補(bǔ)醫(yī)”，其實(shí)質(zhì)和效果與“以藥補(bǔ)醫(yī)”是一樣的，只不過是醫(yī)和藥各自維護(hù)了自已的利益，而社會(huì)和百姓的利益呢？未來醫(yī)院的診療費(fèi)提升了，護(hù)理費(fèi)提升了，百姓的藥還得照樣買，面對這樣的結(jié)果恐怕業(yè)界要擔(dān)負(fù)的壓力和質(zhì)疑會(huì)比現(xiàn)在更多。

未來支付制度改革是解決醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹伪局?，我們希望預(yù)付費(fèi)制度能夠在控制社會(huì)總體醫(yī)療費(fèi)用增長幅度的同時(shí)解決醫(yī)院的補(bǔ)償問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥行業(yè)的和諧發(fā)展。

預(yù)祝我們的行業(yè)和我們的同行在新的一年里不再有那么多煩惱！