外科護(hù)理記錄中的問題與對策

陳紅霞 湖北省洪湖市人民醫(yī)院外科 433200

護(hù)理記錄作為具有法律效力的文件之一，要求全面、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)完成，它不僅反映了護(hù)理質(zhì)量的高低，也是對護(hù)士自身的一種保護(hù)。外科手術(shù)患者多，危重患者多，護(hù)理記錄內(nèi)容多，時(shí)間長，歷經(jīng)各班護(hù)士之手，客觀上造成護(hù)理記錄單質(zhì)量不統(tǒng)一，因此，保證護(hù)理記錄單書寫質(zhì)量尤為重要，是減少醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)將外科護(hù)士在書寫護(hù)理記錄中的主要問題與對策綜述如下。

1 護(hù)理記錄中存在的問題

1.1 護(hù)理評估不確切 缺乏對患者全身情況的深入了解及全面掌握，以致入院評估不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤。護(hù)理記錄中仍然出現(xiàn)多、少、高、低、快、慢、約××ml等含糊不清的情況，不能真正體現(xiàn)護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性。如新入院患者院外帶入的褥瘡，接診護(hù)士未如實(shí)填寫部位、大小、深度，并未與患者或家屬溝通，使護(hù)理人員在制定護(hù)理措施時(shí)忽略本來存在的一些護(hù)理問題，失去針對性。

1.2 基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容少 護(hù)士主要記錄的是醫(yī)囑的執(zhí)行情況，而對于基礎(chǔ)護(hù)理的記錄很少。例如昏迷患者、長期臥床患者無皮膚情況的記錄，留置導(dǎo)尿、腹腔引流管的患者無更換尿管和引流管的記錄等。如協(xié)助患者翻身，指導(dǎo)功能鍛煉；更換引流袋、擠壓引流管、做健康宣教，在書寫護(hù)理記錄時(shí)沒有詳細(xì)、及時(shí)記錄這些護(hù)理行為，從記錄中不能體現(xiàn)出護(hù)士付出的勞動及價(jià)值。

1.3 護(hù)理記錄缺乏連貫性 護(hù)理記錄是指在患者入院至出院期間，護(hù)士按照護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑，對患者實(shí)施整體護(hù)理過程的客觀、真實(shí)、動態(tài)的記錄［1］。如術(shù)后的患者，前面各班次未描述留置鎮(zhèn)痛泵，而后面突然寫到麻醉師拔除鎮(zhèn)痛泵；前面記錄患者絕對臥床休息，后面未再記錄下地活動情況；各種引流管拔除后未記錄傷口情況，有無滲漏等等。很多護(hù)士往往只注重臨床護(hù)理操作，部分護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未能及時(shí)對記錄在案的護(hù)理措施進(jìn)行效果評價(jià)，記錄中未體現(xiàn)康復(fù)功能鍛煉由被動至主動循序漸進(jìn)的過程等。如上一班護(hù)士在護(hù)理記錄中描述：8pm測患者體溫38.5℃，報(bào)告值班醫(yī)生，已遵醫(yī)囑給予“溫水擦浴”。但在之后的護(hù)理記錄中未體現(xiàn)出關(guān)于患者體溫情況的描述；又如對擇期手術(shù)的下肢靜脈曲張病人已宣教術(shù)后早期患側(cè)肢體功能鍛煉，但在其手術(shù)以后，往往在病情記錄中未見相關(guān)的描述與評價(jià)。

1.4 護(hù)理記錄缺乏客觀性 對患者的病情進(jìn)行主觀性的描述，在記錄中使用諸如“病情尚平穩(wěn)”、“呼吸困難較前減輕”等等無法衡量和模棱兩可的語言。再如描述：患者行胃大部切除術(shù)，術(shù)中順利，出血不多，安返病房。護(hù)士所描述的就不是客觀資料，因?yàn)椴》孔o(hù)士未參與手術(shù)過程，未見到術(shù)中情況。應(yīng)該按要求記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中出血量、輸血輸液量、麻醉清醒時(shí)間、返回病房時(shí)間、臥位、傷口引流情況、生命體征及注意事項(xiàng)。

1.5 護(hù)理記錄缺乏及時(shí)性 當(dāng)患者發(fā)生病情變化時(shí)未及時(shí)記錄，待病情進(jìn)一步惡化時(shí)再進(jìn)行回憶性描述。常見臨下班時(shí)回顧性的將各時(shí)間段的病情及落實(shí)的護(hù)理措施進(jìn)行補(bǔ)記，記錄不及時(shí)，出現(xiàn)關(guān)鍵的內(nèi)容漏記，由此導(dǎo)致記錄與實(shí)際的出入。例如：“血壓偏低”、“出血量較多”、“調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)”等不準(zhǔn)確的描述，事后補(bǔ)記沒有具體的血壓數(shù)值、出血量、每分鐘的滴數(shù)及藥物的劑量和單位等準(zhǔn)確寫法，量化指標(biāo)缺乏。對于特殊藥物用藥后無觀察無記錄，病情描述無連續(xù)性，有的只是按照規(guī)定頻次記錄。外科危重患者多，病情變化快，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛當(dāng)即封存病歷，護(hù)理記錄不及時(shí)，無法進(jìn)行彌補(bǔ)。

1.6 護(hù)理記錄缺乏完整性 往往對重點(diǎn)細(xì)節(jié)缺乏有效記載：如患者出現(xiàn)病情變化時(shí)通知醫(yī)生的時(shí)間及處理措施；患者私自外出時(shí)發(fā)現(xiàn)的時(shí)間及通知醫(yī)生的時(shí)間；患者拒絕做某種治療、檢查時(shí)未記載或有記載但未引用患者的原話等等。同時(shí)，護(hù)理告知缺乏體現(xiàn)：如患者術(shù)前注意事項(xiàng)、禁食時(shí)間、留置尿管、胃管的意義等，均應(yīng)給患者詳細(xì)說明，同時(shí)做好記錄。否則，術(shù)晨患者因進(jìn)食影響手術(shù)而責(zé)怪護(hù)士未交代清楚，必然引起糾紛。

1.7 護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不相符 由于資料收集的渠道不同，判斷能力的差異，部分患者與家屬提供資料的不準(zhǔn)確性，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)記錄矛盾。在住院、主訴、甚至診斷等各方面不一致，外科患者的手術(shù)方式，以及行何種手術(shù)等記錄不一致，手術(shù)時(shí)間、病情變化等有出入。危重患者記錄單執(zhí)行處置的時(shí)間與臨時(shí)醫(yī)囑不一致，病情描述有分歧，例如患者意識的描述，護(hù)士形容的是譫妄，而醫(yī)生記錄的是淺昏迷。醫(yī)護(hù)記錄相沖突，這些都會在醫(yī)療糾紛中引起評議。

2 對策

2.1 強(qiáng)化外科護(hù)士法律觀念與防范意識 加大護(hù)理病歷法律地位的宣傳力度，增加護(hù)士的法律風(fēng)險(xiǎn)意識、證據(jù)意識及自我防范意識，使其認(rèn)識到一旦出現(xiàn)護(hù)患糾紛，護(hù)士要面對患者訴訟，書寫護(hù)理記錄不單純是記錄病情為患者建檔，還是訴訟時(shí)的法律依據(jù)。要從法律的角度規(guī)范護(hù)理記錄的書寫，遵照科學(xué)性、及時(shí)性、真實(shí)性、完全性的原則，要求護(hù)士做到3個(gè)隨時(shí)、3個(gè)重點(diǎn)、3個(gè)不能有。即有病情變化隨時(shí)記，發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題隨時(shí)記，特殊檢查、治療用藥及手術(shù)前后隨時(shí)記；重點(diǎn)記錄客觀事實(shí)，重點(diǎn)記錄護(hù)理行為，重點(diǎn)記錄確實(shí)做過的事；主觀描述、判斷、結(jié)論不能有，自相矛盾的記錄不能有，含糊其辭記錄不能有［2，3］。使護(hù)士從觀念上轉(zhuǎn)變，思想上重視，行動上落實(shí)，樹立醫(yī)療糾紛重在防范的意識。主要表現(xiàn)在無告知內(nèi)容或告知內(nèi)容不具體。護(hù)理記錄書寫要求在各項(xiàng)治療項(xiàng)目實(shí)施過程中，應(yīng)向患者及家屬講解并記錄治療目的、注意事項(xiàng)等。有調(diào)查顯示護(hù)士容易忽視非操作性護(hù)理措施的記錄，如病房巡視、重要的教育內(nèi)容以及告知性的護(hù)理措施。反映護(hù)理人員的法律意識淡薄、證據(jù)意識薄弱，對護(hù)理記錄書寫的認(rèn)識不足。如老年患者為防止墜床、摔跌而宣教臥床時(shí)要加護(hù)床欄及住院期間須有家屬陪伴等，若患者住院期間不慎出現(xiàn)墜床等意外，而護(hù)理記錄中未體現(xiàn)告知患者相關(guān)的注意事項(xiàng)，則勢必引起不必要的糾紛。

2.2 加強(qiáng)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)護(hù)士臨床?？谱o(hù)理能力的觀察 外科是手術(shù)科室，要加強(qiáng)對?？评碚摗⒉∏橛^察內(nèi)容的培訓(xùn)，護(hù)士要熟練掌握好本專業(yè)的理論知識和操作技術(shù)（如心肺復(fù)蘇術(shù)、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀的使用方法），尤其要提高觀察發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力。對于手術(shù)患者，危重患者應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄的書寫程序，對每位患者的護(hù)理重點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)觀察、重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)記錄。護(hù)理觀察貫穿于護(hù)理工作的每個(gè)環(huán)節(jié)，要掌握觀察的方法、內(nèi)容、范圍和途徑，記錄真實(shí)、可靠、及時(shí)、清楚，病情描述要確切、簡要、重點(diǎn)突出、層次分明、認(rèn)真、準(zhǔn)確、規(guī)范地記錄，養(yǎng)成隨時(shí)觀察，隨時(shí)記錄的習(xí)慣。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，達(dá)到醫(yī)護(hù)記錄的一致 醫(yī)護(hù)記錄的不符主要是醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差而產(chǎn)生的。因此要嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任護(hù)士參與醫(yī)生查房制度，有利于掌握患者的重點(diǎn)資料，醫(yī)護(hù)信息得到及時(shí)交流，提高護(hù)士專業(yè)水平的同時(shí)也要提高護(hù)士的記錄水平。當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)其護(hù)理記錄與醫(yī)生記錄不一致時(shí)，及時(shí)找醫(yī)生核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄相沖突；當(dāng)醫(yī)生開出醫(yī)囑時(shí)間與記錄時(shí)間不相符時(shí)，及時(shí)找醫(yī)生核實(shí)改正，避免醫(yī)囑開出時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不相符［4］；當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生并做好記錄，尤其是危重患者搶救時(shí)，搶救后補(bǔ)寫搶救記錄，對病情變化及時(shí)間的描述要醫(yī)護(hù)記錄一致，避免缺項(xiàng)、漏記等錯(cuò)誤，確保護(hù)理質(zhì)量。

2.4 加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫的質(zhì)量監(jiān)控，把好病歷質(zhì)量控制關(guān)責(zé)任護(hù)士要經(jīng)常對自己的分管病歷進(jìn)行自查、自評、自我完善。病區(qū)建立了護(hù)理病歷自查登記本、護(hù)士長考核登記本，對檢查中存在的問題，登記在冊，及時(shí)反饋，并指導(dǎo)護(hù)士及時(shí)改正。將書寫質(zhì)量評分與每月護(hù)理質(zhì)量考核掛鉤，護(hù)理部定期對護(hù)理記錄中存在的問題進(jìn)行總結(jié)、反饋、分析、整改、評價(jià)，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，改正不足。通過對護(hù)士法制教育，加強(qiáng)護(hù)理病歷質(zhì)量監(jiān)控，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)安全管理和護(hù)理管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等措施，使護(hù)士真正認(rèn)識到護(hù)理記錄的重要性，在護(hù)理記錄書寫方面全面提高，使護(hù)理記錄的安全性得到有效保障。

［1］ 宮海燕，伍素華.實(shí)施三級護(hù)理質(zhì)量管理的做法〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2006，35（8）：789.

［2］ 盧敏，楊曉媛，王紅梅.外科護(hù)理文書存在的風(fēng)險(xiǎn)及管理對策〔J〕.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22（2）：35－36.

［3］ 劉紅玲.品質(zhì)圈活動時(shí)對提高護(hù)理記錄質(zhì)量的作用〔J〕.中國護(hù)理管理，2006，6（11）：39－40.

［4］ 李水蓮，汪曉攀.護(hù)理記錄的書寫問題分析與對策〔J〕.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22（9）：14－15.