橈骨遠端骨折整復方法的臨床研究概況

穆星星， 朱雄武， 張 運

(云南中醫(yī)學院， 云南 昆明 650500)

1 橈骨遠端的解剖學特點

正常人的橈骨遠端關節(jié)面，其背側邊緣長于掌側緣，關節(jié)面向掌側傾斜10°～15°(掌傾角)，橈骨莖突比尺骨莖突長1～1.5 cm，故橈骨遠端關節(jié)面又向尺側傾斜20°～25°(尺傾角)。橈骨下端具有掌、背、橈、尺4個面，掌側光滑凹陷，有旋前方肌附著；背側凸起，有四個骨性腱溝，內(nèi)有伸肌腱；橈側面延長成莖突，有肱橈肌附著及外展拇長肌腱和伸拇短肌腱腱鞘；尺側面構成下尺橈關節(jié)，為前臂旋轉的樞紐。

正常人的橈腕關節(jié)屬于橢圓形關節(jié)，是人體中最復雜的關節(jié)，其由橈骨遠端的腕關節(jié)面和關節(jié)盤的下面形成關節(jié)窩，與舟、月、三角骨的近側關節(jié)面聯(lián)合組成的關節(jié)頭共同構成。橈腕關節(jié)囊壁薄而松弛，附著于關節(jié)面的邊緣，周圍靠韌帶增強。其主要的韌帶包括橈腕掌側韌帶和橈腕背側韌帶，分別位于關節(jié)的掌側面和掌背側面；尺側副韌帶連于尺骨莖突與三角骨之間，橈側副韌帶連于橈骨莖突與舟骨之間。

正常的橈腕關節(jié)可作屈、伸、收、展以及環(huán)轉運動，其中屈的幅度比伸的大，這是由于橈腕掌側韌帶較為堅韌，使后伸的運動受到限制，此外，由于橈骨莖突偏低，在外展時有大多角骨相抵擋，因此外展的幅度要比內(nèi)收的小。

當橈骨遠端發(fā)生骨折時，不但橈骨遠端的關節(jié)面角度隨之改變，位于橈骨背側腱溝的肌腱隨之扭曲，關節(jié)囊周圍韌帶可發(fā)生部分挫傷甚至撕裂，而且腕關節(jié)的屈、伸、收、展以及環(huán)轉運動都將受限。因此若復位不良，將會形成橈骨短縮畸形，肌腱扭曲卡壓，關節(jié)囊松弛橈腕關節(jié)脫位，下尺橈關節(jié)脫位，腕管綜合征，創(chuàng)傷性關節(jié)炎等，從而造成腕關節(jié)和手指的功能障礙。

2 橈骨遠端骨折的生物力學

橈骨遠端骨折時，患者大多因腕背伸或掌屈位手掌撐地受傷，其主要受力機制如下：一為地面對人體的反沖力經(jīng)腕關節(jié)對其向上的力；二為肘以上部分身體通過肘關節(jié)對其向下的力。受傷時，橈骨遠端相對地面固定，隨著身體沿著某一方向的慣性運動，橈骨縱軸與地面之間的夾角逐漸增大。在此過程中，由于是外力大于前臂軟組織和骨的保護力，因而使橈骨因彎曲而發(fā)生骨折[1]。程方榮等[2]學者通過牛頓第二定律分析，得出橈骨的生物力學特點為橈骨所受力的分別產(chǎn)生X分量和Y分量，Y分量使其產(chǎn)生彎曲變形，X分量使其產(chǎn)生壓縮變形，即總的變形是彎曲與壓縮兩者的合成，當變形達到一定程度時即發(fā)生骨折。

橈骨遠端骨折的分類方法多種多樣，但是按照受傷時的體位大致可以分為伸直型和屈曲型兩種。此外，還有Barton骨折，Chauffeur，s骨折，Rutherford骨折等。柯雷氏骨折是臨床常見類型，約占橈骨遠端骨折的84%。

3 橈骨遠端骨折的整復手法

對于無移位或穩(wěn)定的橈骨遠端骨折，手法復位石膏管型或夾板外固定仍然是最常用的方法；對于腕關節(jié)功能恢復要求不高或老年患者，采用其他更積極的治療手段并不明顯改善預后[1]。許多臨床醫(yī)生在臨床工作中根據(jù)骨折損傷的相關因素和患者的遠期功能要求以及各自臨床經(jīng)驗，結合橈骨遠端關節(jié)獨特的解剖，生物力學特點等形成了各自獨特的復位手法。

3.1 “向前看齊姿勢”手法 梁廣玉等[3]采用該手法治療31例患者，解剖復位27例，近似解剖復位4例，30例均恢復正常，僅1例72歲老年女性患者恢復稍差。其手法是患肢做小學生站排向前伸臂看齊姿勢，前臂位于中立位時，尺橈骨干間骨間膜上下一致緊張，無扭轉張力，再通過手腕掌屈尺偏、尺偏或背曲尺偏，使橈骨側伸屈肌腱的牽拉合力作用于骨折斷端，使骨折保持復位狀態(tài)下緊張吻合，手法復位后患者主動保持向前看齊姿勢手掌屈尺偏位，配合石膏固定。

3.2 斜甩法手法 謝明玉[4]采用該法治療柯雷氏骨折，臨床治愈114例，有效20例，無效2例。其手法是術者雙手抱握患肢手掌，助手抱握患肢前臂肘關節(jié)下緣，持續(xù)牽引4～6 min，待骨折斷端松動、嵌插、重疊完全糾正后，術者輕輕上下?lián)u擺腕部，猛一發(fā)力，將患腕向橈側斜向上約30°～45°角甩出(拋出)，同時術者左手虎口猛力擠推患肢尺骨下緣莖突處，右手用力將患者腕關節(jié)迅速尺偏，維持牽拉，術者將左手按壓骨折遠端糾正背側移位。

3.3 旋前擠壓手法 張運等[5]采用該法治療Colles骨折550例患者，結果優(yōu)良率達97 5%。其手法是患者外展90°，屈肘90°，前臂中立位。一助手以雙手環(huán)握患肢前臂上段向上牽引，另一助手雙手扣住患手大小魚際肌、兩拇指置于骨折遠端背側向下?lián)苌鞝恳^而根據(jù)“陷者復起，突者復平”的要求，術者在牽引前提下，以雙手大魚際肌分別壓住骨折遠近端(患肢為右腕時術者左手在下右手在上，反之亦然)，兩手相對夾擠，使遠折端旋前的糾正旋后移位，并同時掌屈尺偏以糾正橈背側移位。此時遠端助手跟隨著放棄牽引，改由術者自牽并維持住整復后的位置，同時握住患手就勢向近端作適當搖擺縱擠觸碰手法，使骨折斷端緊密嵌合。

3.4 搖擺反折手法 孫華斌[6]采用該手法治療兒童尺橈骨遠端骨折背向移位84例均達到解剖復位，功能恢復滿意。其手法是臥位患肢外展90°，肘屈曲90°，前臂旋前位，助手握住上臂，術者握住大小魚際處，順勢作牽引2～3 min，再將兩拇指頂住遠折端，余四指置于手掌側，作掌背側、尺橈側搖動，再背伸腕關節(jié)，加大背伸角度，使嵌入骨折端的軟組織解脫出來。兩拇指按壓遠折端，并迅速尺偏掌屈，擠壓下尺橈關節(jié)。

3.5 牽引旋轉折頂手法 王順勇[7]采用該手法治療橈骨遠端骨折720例中，優(yōu)良率為94.44%。其治療手法是屈肘90°伸直前臂，掌心向下，橈骨遠端骨折用撥伸牽引，旋轉按壓折頂復位。助手握持患者前臂中1/3 處，術者雙手緊握手掌，兩拇指并列于骨折端背側，雙手食指向上推及固定近折端并作為支點，對抗牽引約2～3 min糾正重疊移位，牽引重心偏橈側，然后雙拇指用力下壓加大原骨折成角畸形，繼而腕部極度彎曲折頂回旋尺偏復位骨折。

3.6 腕部牽引下擺動手法 王家寬等[8]采用該手法治療橈骨遠端骨折240例，優(yōu)良率為95.36%。其手法是肩關節(jié)外展，肘關節(jié)屈曲90°，前臂旋前位掌心向下，助手兩手拇指放在患肢前臂近端背側，其余四指放在遠端掌側，握住患者前臂。術者雙手握住患者腕部，雙手拇指放在腕部背側，其余四指放在掌側，作相反方向的持續(xù)牽引達到一定力量后在作腕部上下擺動，同時擠壓遠近端骨折塊以糾正遠端骨塊的背側或掌側移位；再作腕部左右擺動同時擠壓以糾正遠端骨塊的橈側或尺側移位。

3.7 劃弧形成角反折復合手法 鄒洪宇等[9]采用該手法治療橈骨遠端骨折60例，骨折愈合優(yōu)良率為91.7%。其手法是患肢外展，屈肘90°，前臂旋前位，手掌向下，助手雙手環(huán)握前臂上段及肘關節(jié)作對抗牽引，術者兩手環(huán)握患手掌，右拇指置于骨折遠端橈側，左拇指置于背側，雙手食指置于骨折掌面近端，其余各指及腕掌部緊扣大小魚際，先順勢拔伸牽引2～3 min，術者右拇指用力壓骨折遠端向尺側，左拇指用力下壓骨折遠端向掌側，順勢將患腕從12時位為起點，逆時針方向作圓弧運動，當患腕到達圓弧的最低點，即向掌、尺側所加壓力達到最大時，保持雙拇指壓力不變，將雙食指用力向上托頂橈骨近端。左手掌用力把橈骨近端向橈側推，同時迅速掌屈腕關節(jié)，由于受到向左向上的推頂力，患腕又從圓弧的底點回到頂點，通過將患腕作流暢的圓弧動作，可順利實現(xiàn)骨折的良好復位。

3.8 提拉牽抖手法 鄒福田等[10]采用該手法治療橈骨遠端骨折72例，優(yōu)36例，良31例，尚可3例。其手法是屈肘90°，前臂中立位，助手把住上臂，術者兩手緊握手掌，兩拇指并列置于遠段端的背側。其他四指置于腕掌部，扣緊小魚際肌，順勢拔伸2～3 min，待重疊移位完全矯正后，在牽引下適當矯正旋轉移位。稍旋后10°～15°，而后驟然提拉猛抖，同時迅速單屈尺偏，使之復位。

3.9 足踏手法 鄧福村等[11]用該法矯治橈骨遠端骨折23例，優(yōu)15例，良7例，尚可1例。其整復方法是麻醉后患肢外展60°，伸出床外，前臂背側面貼床面。用繃帶卷墊在骨折近斷端背側部，助手用一足跟踏在骨折近斷端的掌側面處，并用雙手握持患肢前臂中段加以固定。術者雙手分別握住患者患側手的大、小魚際部，依次作骨折端的加大成角、反折以及旋前、旋后等，幅度由小到大使骨折端產(chǎn)生松動后將患肢稍向床內(nèi)移動，使腕，掌關節(jié)對準床的邊緣。將繃帶卷移至骨折的遠端背側部，足踏部位不變，術者雙手分握其大，小魚際部，用力向遠端充分牽拉下逐漸屈曲腕關節(jié)，并向尺側擠按骨折的遠斷端，待骨折部畸形得到完全矯正后停止。

3.10 推板推擠手法 金曉東[12]運用該手法治療橈骨遠端骨折62例患者，優(yōu)41例，良18例，尚可3例。其手法是屈肘90°，前臂旋前，肩外展，橫置支撐架上，手掌懸空，腕關節(jié)與支撐架邊緣齊平或稍外出1 cm，兩助手緊握患肢肘臂和手部大小魚際肌行對抗牽引松解手法后，術者左手拇指和食指分別固定骨折遠端的尺、橈兩側，右手握推板將推面置骨折近端壓實后，右手握推板向遠端推擠，左手食指向尺側扳，同時令遠側助手尺偏、屈腕即可復位。

3.11 拉頂屈腕手法 蘭宗煥等[13]運用該手法整復橈骨遠端骨折取得了較為滿意的效果。其手法是在維持牽引下，術者將雙手拇指放置骨折遠端的背側，其余四指重疊，食指外側面頂靠骨折遠端斷面下沿(頂靠位置為整復骨折關鍵，牽抖復位法手之位置放在腕掌部下沿)。雙拇指下壓牽拉遠折端，食指向上頂靠近折端，同時屈腕以加大牽力，聽到“咔嚓”聲后再旋前尺偏腕關節(jié)，即可復位。如有橈移，可在尺偏腕關節(jié)前推壓橈側斷面合位。復位后，術者在背掌兩面理順肌肉、肌腱、血管之經(jīng)絡，使其氣血通暢，后緊擠壓尺橈下關節(jié)，另手握住患者手掌部，輕輕上下左右搖晃擺動腕部后再次屈腕尺偏腕關節(jié)，恢復橈骨遠端掌偏度和尺偏度。

3.12 “拔伸牽引，折頂側按”手法 張宗明[14]采用該手法治療120例橈骨遠端骨折，優(yōu)54例，良43例，中12例，差11例。其手法是術者雙手握住患者患手大小魚際，雙拇指并攏置于骨折遠端；助手立于患肢近側，雙手環(huán)抱前臂，開始進行“拔伸牽引”，充分牽引后根據(jù)骨折類型向上或向下成角折頂，同時根據(jù)骨折側移方向，在牽引下持遠端尺側擠壓或橈側擠壓。

3.13 蒙醫(yī)整骨手法 特木其勒圖[15]運用蒙古整骨法治療120例橈骨遠端骨折，有10例活動后輕度腫脹和疼痛，有7例遠尺橈關節(jié)輕度分離，尺骨小頭向背側移位，力量稍差，其他均恢復正常。其手法是充分牽引后術者用雙手拇指壓住骨折遠端的背側向掌側屈腕，再使腕關節(jié)伸直后骨折斷端復位互相嵌插，然后從尺骨小頭處向橈側推壓使遠尺橈關節(jié)分離復位。

另外還有一些民間師承以及一些名老中醫(yī)的正骨手法，如孫氏正骨手法[16]，羅氏三定點復位法[17]等，同樣取得了滿意療效。

4 討論

通過對橈骨遠端骨折的各種整復方法的回顧性分析，可以看出任何整復方法的最終目的都是為了獲得最佳的復位效果，盡量避免創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，從而最大限度地恢復腕關節(jié)的功能。這些整復方法都是在充分牽引，徹底牽開周圍肌肉，韌帶和組織等的前提下，根據(jù)損傷的相關因素和骨折的移位特點以及患者的遠期功能要求，結合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，從而達到復位要求。

這些整復手法都是各位醫(yī)生多年以來在臨床上不斷的實踐總結而形成的，經(jīng)過了臨床療效的檢驗，但是缺乏整復手法治療過程中的生物力學的研究以及其研究的可重復性和可比性差，造成在這些整復手法在醫(yī)學領域推廣較為局限，因此單一的治療手段遠期效果并不確切。對橈骨遠端骨折的治療，關鍵是盡量做好良好復位，妥善固定，功能鍛煉的每一環(huán)節(jié)，使掌傾角和尺傾角恢復正常，前臂無旋轉障礙，橈骨無短縮畸形，下尺橈關節(jié)無脫位，避免骨折畸形而產(chǎn)生的各種功能障礙，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。

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