胎盤(pán)植入的診治進(jìn)展

邵景萍

天津市薊縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 301900

胎盤(pán)植入是因子宮蛻膜發(fā)育不良或缺如等原因?qū)е绿ケP(pán)絨毛植入或穿透子宮肌層所致的一種異常的胎盤(pán)種植，多見(jiàn)于妊娠晚期，是引起產(chǎn)后出血的少見(jiàn)病因。近年來(lái)，胎盤(pán)植入發(fā)生率有明顯上升趨勢(shì)，其發(fā)生率各家報(bào)道不一，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為1／2 500［1］，國(guó)內(nèi)最新報(bào)道的發(fā)生率0.4%［2］。總體上發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，現(xiàn)就胎盤(pán)植入的診斷與治療綜述如下。

1 診斷依據(jù)

1.1 臨床表現(xiàn) 主要依據(jù)胎兒娩出后，胎盤(pán)持續(xù)不能自行剝離，伴有或不伴有陰道出血。徒手剝離發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)與宮壁粘連極緊，部分胎盤(pán)人工難以剝離，或手指無(wú)法插入胎盤(pán)與宮壁之間進(jìn)行剝離而臨床診斷。

1.2 輔助診斷 （1）彩色超聲多普勒（首選）：其聲像特征為：胎盤(pán)后間隙消失，胎盤(pán)中血竇豐富，血流湍急且累及子宮肌層，胎盤(pán)種植終止區(qū)的血管直接位于胎盤(pán)之下，胎盤(pán)懸浮于擴(kuò)張的血管之上，部分區(qū)域子宮肌層缺失，甚至完全中斷［3］。（2）磁共振成像（MRI）：MRI在診斷胎盤(pán)植入時(shí)并不見(jiàn)得比超聲好，只是在診斷子宮后壁有瘢痕或者胎盤(pán)附著子宮后壁時(shí)才較超聲更有意義。對(duì)于了解胎盤(pán)植入程度，是否侵犯臨近臟器有一定的價(jià)值［4］。（3）內(nèi)鏡檢查：較深的胎盤(pán)植入可以穿透子宮到漿膜外向前累及膀胱向后可累及乙狀結(jié)腸，對(duì)可疑病例可行腹腔鏡、膀胱鏡和乙狀結(jié)腸鏡檢查。（4）AFP：胎盤(pán)植入因植入部位的胎母血微循環(huán)混合，胎兒血中AFP直接進(jìn)入母血，故在癥狀出現(xiàn)之前即有血清AFP顯著升高，可至正常孕婦的2～5倍。一般認(rèn)為，AFP升高超過(guò)2倍在除外胎兒畸形后預(yù)示圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)高。此方法簡(jiǎn)便、雖不能區(qū)別何種疾病，但簡(jiǎn)便易行可以作為一種篩查手段［5，6］。（5）β－HCG：妊娠中期孕婦血清游離β－HCG升高可以作為胎盤(pán)植入的高危因素，特別是升高2.5倍以上者，需提高警惕［7］。

1.3 確診 病理學(xué)檢查是確診胎盤(pán)植入的方法，不僅可以明確診斷植入性胎盤(pán)，還可以判斷植入性胎盤(pán)類(lèi)型。植入性胎盤(pán)的光學(xué)顯微鏡下主要表現(xiàn)為：可見(jiàn)被絨毛侵入的肌層處平滑肌組織常變薄，部分肌纖維有玻璃樣變性或退行性變，肌層中纖維組織增多，并可見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，胎盤(pán)絨毛正常。需要指出的是，由于植入性胎盤(pán)患者僅部分接受子宮切除，故診斷不能完全依賴(lài)病理檢查，剖宮產(chǎn)時(shí)或經(jīng)陰道分娩后，徒手剝離胎盤(pán)時(shí)進(jìn)行臨床診斷更有現(xiàn)實(shí)意義——凡剝離困難強(qiáng)行剝離仍有殘留，剝離面粗糙、出血即可診斷為植入性胎盤(pán)。

2 治療

由于胎盤(pán)植入可發(fā)生致命性大出血，危及產(chǎn)婦生命，所以對(duì)胎盤(pán)植入的關(guān)鍵是控制出血。方法包括保守治療和手術(shù)治療。

2.1 保守治療 對(duì)于有生育要求且出血可控制、胎盤(pán)部分植入且未達(dá)漿膜的患者，可在嚴(yán)密監(jiān)控下運(yùn)用各種保守治療方法。保守治療指征：迫切希望保留生育功能者；無(wú)明顯陰道出血或出血不多，無(wú)感染跡象，病情緩和，生命體征穩(wěn)定，血紅蛋白＞90g／L，凝血功能正常，肝腎功能正常；胎盤(pán)植入面積小于宮腔面積的1／2；胎盤(pán)著床在子宮下段以上者［8］。

2.1.1 藥物治療：（1）西藥治療：①M(fèi) TX：是抗葉酸類(lèi)抗代謝類(lèi)化療藥，能抑制二氫葉酸還原酶，抑制DNA合成及細(xì)胞復(fù)制，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胎盤(pán)組織壞死、脫落、吸收。M TX的用法報(bào)道不一：1mg／kg單次給藥，根據(jù)血－HCG、胎盤(pán)血流和大小變化，決定是否再次給藥；20mg／d，連續(xù)5～7d為1個(gè)療程。目前有報(bào)道在超聲指引下，局部M TX注射，劑量為1mg／kg。同時(shí)應(yīng)給予加強(qiáng)宮縮及抗感染治療。有利于減少感染的機(jī)會(huì)及切除子宮的可能性。②5－Fu：為嘧啶拮抗劑，可抑制胸腺嘧啶核苷合成酶，干擾核酸的合成。用法：陰道彩超引導(dǎo)下，經(jīng)腹以9號(hào)腰穿針刺向胎盤(pán)植入部分的宮壁，分4個(gè)位點(diǎn)將5－Fu 300mg＋生理鹽水10ml注入，隔日1次，共行3次。寧廷英［9］等報(bào)道用此方法治療9例患者，均取得較好的效果，壞死胎盤(pán)排除平均10.3d，血HCG降至正常平均8.4d。③米非司酮：米非司酮是作用于受體水平的新型拮抗孕酮藥物，通過(guò)與孕酮受體結(jié)合而阻斷孕酮的活性，引起蛻膜細(xì)胞壞死和絨毛組織變性壞死，并能促進(jìn)子宮蛻膜細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞合成分泌前列腺素并提高子宮肌肉對(duì)前列腺素的敏感性，起到誘發(fā)加強(qiáng)宮縮減少陰道出血的作用。用法：米非司酮25～50mg，口服2次／d，每周劑量減半，用藥至2個(gè)月或胎盤(pán)殘留物消失。（2）中藥治療：①天花粉結(jié)晶蛋白：天花粉能迅速引起胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死，血液循環(huán)阻斷，分泌的HCG、孕酮、雌二醇明顯下降，絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞功能和形態(tài)改變，致使胎盤(pán)從肌層剝離。已報(bào)道的成功用法：肌注結(jié)晶天花粉2.4g或1.8g；宮腔插管注射天花粉結(jié)晶蛋白2.4g，同時(shí)宮頸注射丙酸睪丸酮200mg［10］。②生化湯：生化湯的主要功能是養(yǎng)血、活血、化淤，主要用于產(chǎn)后惡露不盡，產(chǎn)后淤血引起的腹痛［11］，用于胎盤(pán)植入時(shí)，可促使子宮內(nèi)膜的血栓脫落，重建新的子宮內(nèi)膜。每天1劑，連服7d，適時(shí)加行鉗夾術(shù)，能更順利夾出殘留部分胎盤(pán)組織，尤其對(duì)部分性植入胎盤(pán)有很好的效果［12］。（3）介入治療：在影像學(xué)技術(shù)的支持下，選擇性栓塞子宮的血管，運(yùn)用甲氨蝶呤50～100mg進(jìn)行動(dòng)脈灌注，用藥后再用新鮮的明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈主干及其末梢，有利于子宮內(nèi)出血?jiǎng)用}血栓的形成，同時(shí)子宮肌層缺血缺氧引起子宮收縮，從而達(dá)到止血的治療目的。國(guó)內(nèi)外采用介入方法治療胎盤(pán)植入的報(bào)道越來(lái)越多，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)成功率達(dá)到90%以上［13］。介入治療有兩種術(shù)式可供選擇，經(jīng)皮雙髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)（internal iliac arterial embolization，IIAE）和經(jīng)皮雙子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（Uterine arterial embolizati0n，U AE），一般首選IIAE。介入治療在影像設(shè)備引導(dǎo)下操作準(zhǔn)確、止血立竿見(jiàn)影、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快，而且大多認(rèn)為對(duì)卵巢功能無(wú)影響，因此具有廣闊的應(yīng)用前景［14］。（4）期待療法：對(duì)完全性植入胎盤(pán)患者，由于患者無(wú)陰道出血或出血少，給保守治療提供了條件。將臍帶靠近其附著部位結(jié)扎剪斷，將胎盤(pán)遺留在宮腔，由于胎兒娩出后子宮收縮、血竇閉合，子宮－胎盤(pán)間血液循環(huán)中斷，滯留在宮內(nèi)的胎盤(pán)組織失去血液供給，逐漸變性、萎縮、壞死和脫落，植入到子宮肌層內(nèi)的胎盤(pán)組織變性后則逐漸被分解吸收，隨著胎盤(pán)組織的脫落和吸收，子宮逐漸復(fù)舊。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 刮宮術(shù)：對(duì)于胎盤(pán)大部分已娩出，胎盤(pán)植入較淺、面積較小，出血量不多的患者可施行。在B超指示下手術(shù)更安全，必要時(shí)分次刮宮，直到刮凈為止。刮宮前應(yīng)做好大出血搶救甚至子宮切除的準(zhǔn)備。

2.2.2 宮腔鏡電切術(shù)：適合于：經(jīng)過(guò)反復(fù)清宮、藥物保守等治療都未能治療徹底的胎盤(pán)植入患者；宮腔鏡電切治療胎盤(pán)植入胎盤(pán)的相對(duì)禁忌證：宮內(nèi)胎盤(pán)植入性體積較大者、產(chǎn)后不久尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后不久的患者、HCG較高、殘留物周?chē)髫S富、大量陰道流血者。

2.2.3 在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入，剝離胎盤(pán)，剝離面有出血，可以通過(guò)以下方法止血：（1）腸線(xiàn)8字縫扎；（2）凝血酶紗條宮腔填塞；（3）雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，B.Lybch外科縫線(xiàn)術(shù)；（4）亦可行子宮楔形切除。

2.2.4 子宮切除：若藥物保守治療及保守性手術(shù)治療失敗，出現(xiàn)大量出血，在輸血搶救休克的同時(shí)多數(shù)行子宮次全切除或全子宮切除術(shù)，能夠迅速、徹底止血，但會(huì)致患者喪失生育功能。適用于胎盤(pán)植入面積大、子宮壁薄、子宮收縮差、短時(shí)間內(nèi)出血量多的情況。

綜上所述，胎盤(pán)植入發(fā)生率低，診斷有難度，對(duì)產(chǎn)婦生命有危險(xiǎn)，常需緊急處理。對(duì)有高危因素者可以進(jìn)行母體血清AFP檢測(cè)和彩超檢查，以提高診斷率，胎盤(pán)植入的治療關(guān)鍵在于控制出血，應(yīng)根據(jù)病情，制定不同的處理方式，在保證產(chǎn)婦生命安全的前提下盡可能保留產(chǎn)婦的子宮及生育能力。無(wú)論采取哪種保守治療均應(yīng)配合全身治療，如補(bǔ)充血容量、糾正貧血、預(yù)防感染等，以爭(zhēng)取治療成功。

［1］ Pinho S，Sarzedas.Partial plartia placenta incretal placenta increta and methotrexate therapy：three case reports〔J〕.Clin Exp obstet Gynecol，2008，35（3）：221－224.

［2］ 張蔦華，金明華.48例胎盤(pán)植入的臨床特征分析〔J〕.醫(yī)學(xué)臨床研究，2007，24（5）：853－855.

［3］ Chou I，Ho Es，Lee YH.Prenatal diagnosis of placenta previa accreta by transabdominal color Dopler〔J〕.Ultrasound Obstet Gynecol，2000，15（1）：28－35.

［4］ 張力，李萍，何國(guó)琳.經(jīng)腹彩色超聲多普勒在前置胎盤(pán)并發(fā)胎盤(pán)植入中的診斷價(jià)值〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志，2006，12（41）：799.

［5］ Waller DK，Lusting LS，unningham GC，et al.The association between maternal serum alpho－fetoprotein and preterm birth，small for gestational age infants，preeclampsia and placental complications〔J〕.Am J Obestet Gynecol，1996，88：816－822.

［6］ Butler EL，Dashe JS，Ramus RM，et al.Association between maternal serum alpha－fetoprotein and adverse outcomes in pregnancies with placenta previa〔J〕.Am J Obestet Gynecol，2001，97：35－38.

［7］ Hung TH，Shau WY，Hsieh CC，et al.Risk factors for placenta accrete〔J〕.Obestet Gynecol，1999，93（4）：545－550.

［8］ 馬一婷，凌艷，劉美霞.胎盤(pán)植入20例臨床分析〔J〕.實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，12（8）：2154－2155.

［9］ 寧廷英，趙麗萍.5－氟尿嘧啶配合產(chǎn)婦康顆粒治療中期妊娠胎盤(pán)植入9例〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2005，14（15）：2032－2033.

［10］ 薛梅，劉曉璦.天花粉蛋白在治療植入性胎盤(pán)中的作用〔J〕.生殖與避孕，2002，22（4）：247－248.

［11］ 徐寶云.產(chǎn)后生化湯治療胎盤(pán)殘留療效觀(guān)察〔J〕.中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2004，5（2）：19－20.

［12］ 戴玉珍.中期妊娠引產(chǎn)并發(fā)胎盤(pán)植入2例分析〔J〕.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2002，（11）：697.

［13］ 郭秀香，徐建英.介入治療胎盤(pán)植入產(chǎn)后出血的臨床分析〔J〕.疑難病雜志，2008，6（7）：347－349.

［14］ 周琦，趙友萍.產(chǎn)后出血血管性介入治療進(jìn)展〔J〕.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005，4（21）：197－199.