活血化瘀法治療深靜脈血栓15例

熊 華

(四川中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院， 四川 綿陽 621000)

深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，多繼發(fā)于深靜脈非化膿性炎癥。隨著社會(huì)老齡化加劇、現(xiàn)代交通及工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)創(chuàng)傷、重大疾病或術(shù)后制動(dòng)臥床，本病發(fā)病率逐年增高。本病屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“瘀證”范疇，但因患者體質(zhì)不同，臨床表現(xiàn)的證候也不盡相同。筆者于2008～2011年來用活血化瘀法治療深靜脈血栓15例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組15例中男9例，女6例；年齡40歲～72歲，平均55歲；其中腦力勞動(dòng)9例，體力勞動(dòng)6例；病程最短5個(gè)月，最長9個(gè)月；5例有外傷史，4例有腦梗塞史，7例伴有不同程度高血壓病、高血脂、體質(zhì)肥胖，3例伴不同程度的糖尿病。全部病例均表現(xiàn)為下肢疼痛腫脹無力，皮膚呈現(xiàn)不同程度紫黯，9例伴有不同程度的靜脈曲張，表現(xiàn)為小靜脈充盈。15例均經(jīng)過彩色多普勒超聲波檢查確診。

2 治療方法

所有病例均以活血化瘀為治則，采用自擬活血逐瘀為基本方加減治療，組成：紫荊皮15 g，王不留行20 g，地鱉蟲15 g，水蛭10 g，丹參15 g，桃仁15 g，大黃7 g，赤芍15 g，乳香15 g，紅花10 g，牛膝15 g，虻蟲7 g。每日1劑，水煎3次溫服。加減：寒濕型加細(xì)辛、麻黃、干姜、附子；濕熱型加蒼術(shù)、薏苡仁、萆薢、車前子、黃柏、梔子；熱毒型加金銀花、蒲公英、紫花地丁、重樓、鐵馬鞭；氣血兩虛型加黃芪、黨參、白術(shù)、熟地、當(dāng)歸、雞血藤；陰虛血燥型加玄參、生地、麥冬、知母、五味子、丹皮。每天1劑，水煎，3次分服。4周為1個(gè)療程，2個(gè)療程后視癥狀變化復(fù)查彩色多普勒超聲波與治療前對(duì)照，直至癥狀減輕或消失。為方便患者服藥，治療開始2～3周后可改湯劑為丸藥。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[1～2]參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)1995年制定的臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：長時(shí)間站立及行走后無明顯腫脹疼痛，Homan氏征(-)，下肢浮腫明顯消退或完全消退，肌力及皮膚顏色恢復(fù)正常，復(fù)查彩超示血流通暢；顯效：腫脹、疼痛較前明顯減輕，活動(dòng)不受限，長時(shí)間站立及行走后輕度腫脹，周徑同健側(cè)相比<2 cm，皮膚顏色好轉(zhuǎn)，復(fù)查彩超示血流大體通暢；好轉(zhuǎn)：患肢腫脹、疼痛較前減輕，活動(dòng)輕度受限，長時(shí)間行走及站立下肢浮腫，皮膚顏色變淺，復(fù)查彩超示血流改善或部分再通；無效：治療后患肢疼痛、腫脹、肌力等無改善，復(fù)查彩超結(jié)果同前。

3.2 治療結(jié)果 本組15例中，治愈3例(20.0%)，顯效7例(46.7%)，有效4例(26.6%)，4例均伴有下肢靜脈曲張，其中1例有外傷史，1例有腦梗塞史，1例為高血壓高血脂患者，1例為嚴(yán)重糖尿病患者，無效1例(6.7%)，為72歲且伴嚴(yán)重糖尿病患者。

3 典型病例

龔某，男，43歲，因“反復(fù)左下肢疼痛、無力、腫脹半年”于2010年8月就診。該患者曾于2010年1月24日因左前交通動(dòng)脈瘤、左頸內(nèi)動(dòng)脈床旁突動(dòng)脈瘤自發(fā)性廣泛性蛛網(wǎng)膜下腔出血而行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，于住院期間出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)及以下部位腫脹，經(jīng)血管彩超發(fā)現(xiàn)左髂股靜脈血栓形成，于2月24日急診行經(jīng)皮下腔靜脈濾器置入術(shù)，手術(shù)順利。但術(shù)后至今反復(fù)左下肢疼痛，腫脹，行走無力，就診時(shí)查體：左下肢小腿部中度凹陷性水腫，深壓痛，肌力4級(jí)，踝關(guān)節(jié)跖屈和背伸較困難，Homan氏征陽性，不能長時(shí)間行走。舌胖淡無苔多津，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：瘀證(濕熱型)。以自擬活血逐瘀湯加川芎、當(dāng)歸增加活血化瘀力量；梔子、黃柏清熱；蒼術(shù)、防己、萆薢、薏苡仁滲濕。水煎服，每日1劑，每天3次，溫服。服藥15 d后復(fù)診：自述左下肢疼痛緩解，仍覺行走無力，患肢沉重，查體見左下肢腫脹明顯減退，僅踝關(guān)節(jié)處輕度凹陷水腫，小腿周徑較健側(cè)小1 cm，肌力4級(jí)，舌光無苔，津液較前減少，脈滑數(shù)。診斷同前，前方基礎(chǔ)上加秦艽、牛膝、杜仲、續(xù)斷、丹參、馬錢子補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，服法同前，建議低脂、低鹽清淡飲食，加強(qiáng)行走鍛煉。15天后復(fù)診，左下肢遠(yuǎn)端疼痛消失，力量增加，Homan氏征陰性，舌淡，少許薄白苔，脈細(xì)數(shù)。診斷及治則同前，以大黃、地鱉蟲、水蛭、虻蟲、地龍、蜈蚣、桃仁、赤芍、紫荊皮、王不留行、蒼術(shù)、薏苡仁、牛膝、木通、萆薢、梔子、黃柏、黃芪、續(xù)斷、杜仲、秦艽組方，制成丸藥，每日2丸，連服3個(gè)月。再次復(fù)診，疼痛、腫脹完全消失，左下肢肌力接近5級(jí)，舌淡苔薄白，脈緩。繼續(xù)鞏固治療3個(gè)月后復(fù)查彩超：左髂股靜脈血流通暢、形態(tài)規(guī)則、血栓消除。隨訪至今(5個(gè)月)未復(fù)發(fā)。

4 討論

隨著診斷水平的提高，本病的確診比例呈上升趨勢。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為靜脈血流緩慢、血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)皮損傷為本病的三大主要病因，其中又以靜脈血流緩慢和血液高凝狀態(tài)為主[3]。靜脈血流緩慢多見于坐臥少動(dòng)人群及骨科大手術(shù)患者；血液高凝狀態(tài)多見于體弱多病、嗜食肥甘厚味者及代謝紊亂者；血管內(nèi)皮損傷多由于外傷出血、感染等導(dǎo)致深靜脈炎，各種病因均可造成血液流變學(xué)改變，繼而出現(xiàn)血栓。本病主要侵犯下肢深靜脈如腘靜脈、髂股靜脈，但上肢靜脈和腔靜脈亦可受累。表現(xiàn)為患肢疼痛腫脹，沉重乏力，行動(dòng)困難，后期可出現(xiàn)營養(yǎng)障礙，多繼發(fā)潰瘍或感染，造成嚴(yán)重后果。查體可見淺表靜脈充血曲張，深部肌肉壓痛，腹股溝內(nèi)側(cè)壓痛，患側(cè)homan氏征陽性?？山?jīng)多普勒檢查、血管造影確診?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以抗凝溶栓、交感神經(jīng)阻滯等法治療，但病情易反復(fù)，多留有后遺癥，難以完全治愈。

本病屬祖國醫(yī)學(xué)“瘀證”范疇，根據(jù)患者的表現(xiàn)不同可分為寒濕型、濕熱型、熱毒型、氣血兩虛型、陰虛血燥型等不同證型，活血化瘀法是治療本病的基本大法。但需注意，化瘀通脈治其標(biāo)，審證求因治其本。證是中醫(yī)對(duì)疾病本質(zhì)的概括和把握，隨證加減的過程就是中醫(yī)治病理法方藥的具體體現(xiàn)。雖然現(xiàn)代藥理學(xué)研究已經(jīng)表明活血化瘀類藥物在調(diào)節(jié)人體凝血機(jī)制，加快血栓溶解及建立側(cè)枝循環(huán)方面具有可靠療效[4]，但如果僅著眼于血栓而單用活血化瘀類藥物并不能取得良好療效。這是因?yàn)椋渲醒ㄊ菢?biāo)，引起血流變學(xué)改變的原因如濕、熱、虛等才是本。在活血化瘀的同時(shí)，必須對(duì)引起血流變學(xué)改變的原因加以分析并治療才能卓有成效。前述典型病例屬濕熱型，病機(jī)為濕熱涌盛，流注肌筋，致氣血不暢，瘀阻筋絡(luò)，故疼痛、腫脹、肢體軟弱無力，方中水蛭、地鱉蟲、虻蟲、丹參、桃仁、赤芍、王不留行、紫荊皮等藥破血通脈，活血化瘀治標(biāo)；黃柏、梔子、萆薢、薏苡仁、蒼術(shù)等清熱除濕治本。體現(xiàn)了中醫(yī)治病求本、標(biāo)本兼治的特點(diǎn)，故取得良好療效。

由于“瘀”可以是多種疾病的病理產(chǎn)物，而血栓僅是其最典型表現(xiàn)。因此，用活血化瘀法還可對(duì)多種慢性病、疑難病辨證論治，隨證立法，以法遣方，通過調(diào)臟腑，活氣血、營陰陽，達(dá)到陰陽平衡，治療現(xiàn)代多種疑難病、慢性病，這也是中醫(yī)治病的優(yōu)勢，值得進(jìn)一步探索。

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