細菌性陰道病的診療進展

高成英，劉早寧，焦 靜

（1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，陜西延安716000；2.延長縣人民醫(yī)院婦科，陜西延長717100；3.延川縣博愛醫(yī)院，陜西延川717200）

細菌性陰道病的診療進展

高成英1，劉早寧2，焦 靜3

（1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，陜西延安716000；2.延長縣人民醫(yī)院婦科，陜西延長717100；3.延川縣博愛醫(yī)院，陜西延川717200）

細菌性陰道病（bacterial vaginosis，BV）是常見的陰道感染性疾病，其感染率在15%～50%，易復(fù)發(fā)［1］，可引起許多嚴重的婦產(chǎn)科并發(fā)癥，如盆腔炎、不孕癥、婦科腫瘤、早產(chǎn)、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)感染等［2］。因此，細菌性陰道病理因得到醫(yī)務(wù)人員的重視，使廣大婦女患者能夠早期、規(guī)范的診療。

1 BV的發(fā)病機理

BV多發(fā)生于性活躍年齡女性，其致病菌尚未明確，目前有兩種學(xué)說占主導(dǎo)地位：一是陰道生態(tài)失衡學(xué)說，認為陰道主要菌群—2O2乳桿菌數(shù)量減少，其它細菌數(shù)量增加，使得陰道的菌群失調(diào)，抑菌或殺菌的功能減弱，從而發(fā)病。二是微生物感染說，主要是單一微生物致病說。Gardner和Duke在1955年提出BV由陰道加德納菌感染引起，這一學(xué)說得到后來許多學(xué)者的認可［3］。此外，還有細菌生物膜學(xué)說及免疫缺陷學(xué)說等。

2 BV的診斷方法

2.1 Amsel's診斷標準

①陰道均質(zhì)稀薄的分泌物；②陰道PH值＞4. 5；③氨臭味試驗陽性；④陰道分泌物鏡檢找到線索細胞。第4條為必備條件，另外3條具備2條就可診斷BV。該方法是臨床應(yīng)用最廣泛的BV診斷方法，是診斷BV的金標準。該診斷方法操作簡單，但可行性不高，在臨床工作中常受到多種因素的干擾而影響臨床診斷的準確性，如陰道pH值可受性生活（精液為堿性）、排卵期、月經(jīng)期、陰道上藥等因素影響；氨臭味可受主觀因素影響等。

2.2 唾液酸酶法（Blue試驗）

20世紀80年代后期，研究發(fā)現(xiàn)BV的微生物代謝會產(chǎn)生某些酶，由此建立了BV診斷的新方法—唾液酸酶法。該方法是以檢測BV患者陰道分泌物中微生物群的代謝產(chǎn)物—唾液酸酶為基礎(chǔ)的診斷方法，其機制是利用微生物的酶催化，試劑中的發(fā)色底物被唾液酸酶水解，產(chǎn)生唾液酸和顯色物質(zhì)，加入顯色劑即呈現(xiàn)藍色的酶檢測技術(shù)。唾液酸酶的活性與BV嚴重程度成正比，具有快速、客觀、操作簡單、結(jié)果穩(wěn)定、易判讀的特點［4］。另外，與之類似的還有脯氨酸氨肽酶檢測法。

2.3 革蘭染色法（Nugent評分法）

該方法在二十世紀九十年代由Robea Nugent提出［5］，2006年被美國CDC推薦為實驗室診斷BV的金標準。根據(jù)陰道分泌物中4種優(yōu)勢菌形態(tài)并用半定量評估，對分泌物標本進行評分。3種優(yōu)勢菌形態(tài)是：乳桿菌（革蘭陽性大桿菌）、陰道加德納菌或擬桿菌（革蘭染色變異或陰性球桿菌）和動彎桿菌（革蘭染色變異彎曲弧形桿菌）?？偡质?組形態(tài)細菌分值之和，結(jié)果分為正常菌群（0～3分）、中間菌群（4～6分）和BV（7～10分）。該方法比較客觀，可以對BV的嚴重程度進行分級。

2.4 多胺法

其機理是與BV相關(guān)的厭氧菌在代謝過程中產(chǎn)生丁二胺和三甲胺等，通過檢查胺類來診斷BV。因某些細菌可分解蛋白質(zhì)產(chǎn)生氨，可造成假陰性，故其特異性相對較低。

3 BV的治療方法

3.1 治療原則

根據(jù)BV的發(fā)病機理，其治療原則主要是應(yīng)用可以作用于陰道加德納菌等有害細菌，而不抑制乳酸桿菌生長，不引起潛在有害細菌增值的藥物，并且，恢復(fù)陰道微生態(tài)失衡。2008年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會感染性疾病協(xié)作組制定的BV診療規(guī)范中說明：①對無癥狀BV患者無須常規(guī)治療，但應(yīng)對擬進行子宮全切術(shù)、附件切除術(shù)、刮宮術(shù)及宮腔鏡檢查等手術(shù)的所有BV患者進行治療，以避免術(shù)后感染。②無須常規(guī)治療患者的性伴，但對反復(fù)發(fā)作或難治性BV患者的性伴應(yīng)予治療。③對有癥狀的孕婦應(yīng)予治療，無癥狀孕婦是否需要治療尚存爭議，但對有早產(chǎn)史、胎膜早破史的孕婦應(yīng)該篩查BV，以便早診斷、早治療，以降低由BV所致的早產(chǎn)率。

3.2 治療方案

3.2.1 抗生素治療 2006年美國CDC推薦方案為：甲硝唑500 mg，口服，2次／d，共7 d或0.75%甲硝唑膏5 g，陰道上藥，1次／d，共5 d或2%克林霉素5 g，陰道上藥，每晚一次，共7 d。替代方案為：克林霉素300 mg，口服，2次／d，共7 d或克林霉素栓100 g，陰道放置，1次／d，共3 d。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會感染性疾病協(xié)作組推薦首選方案：甲硝唑400 mg，口服，2次／d，共7 d或甲硝唑陰道栓（片）200 mg，1次／日，共5～7 d或2%克林霉素5 g，陰道上藥，每晚一次，共7 d。

3.2.2 微生態(tài)療法 其理論依據(jù)是陰道微生態(tài)失衡學(xué)說，該治療方法是將乳桿菌作為主要成分，制成微生態(tài)活菌制劑，乳桿菌產(chǎn)生大量過氧化氫及乳酸，維持陰道酸性環(huán)境，恢復(fù)陰道自然的抵抗力。該方法既沒有毒副作用，又沒有耐藥性，是BV治療的必然發(fā)展趨勢［6］。目前臨床常用的定君生即位此類制劑，每日一粒，陰道上藥，共10 d。

3.2.3 妊娠期及哺乳期BV 美國CDC推薦妊娠期BV方案：甲硝銼500 mg，口服，2次／d，共7d或甲硝唑250 mg，口服，3次／d，共7 d或克林霉素300 mg，口服，2次／d，共7d。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會感染性疾病協(xié)作組推薦妊娠期BV方案：首選方案：甲硝唑400 mg，口服，2次／d，共7 d。替換方案：克林霉素300 mg，口服，2次／d，共7 d。多項研究和薈萃分析沒有發(fā)現(xiàn)妊娠期應(yīng)用甲硝銼增加胎兒畸形或機體細胞突變風(fēng)險，但妊娠期應(yīng)用甲硝銼需采用知情選擇原則。哺乳期用藥應(yīng)選擇局部用藥，盡量避免全身用藥。

3.2.4 復(fù)發(fā)性BV BV在1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作3次或以上者為復(fù)發(fā)性BV。目前認為，復(fù)發(fā)性BV是患者陰道內(nèi)相關(guān)微生物再激活，而不是再感染。目前可以采用的方法有：①采用與前次治療方案不同的規(guī)范化治療；②恢復(fù)陰道微生態(tài)；③分離BV中占優(yōu)勢菌株進行厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

綜上所述，細菌性陰道病是已婚婦女的常見病和多發(fā)病，但未引起廣大婦女和醫(yī)務(wù)人員的足夠重視。隨著生物學(xué)及檢測技術(shù)的進步，人們對BV的認識越來越深入，有越來越多的學(xué)者致力于BV的研究，有利于及早建立我國的BV診療規(guī)范。

［1］李玉杰細菌性陰道病的治療及護理［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用.2009，3（5）：154.

［2］Myer L，Denny L，Telerent R，et al.Bacterial vaginosis and susceptibility to HⅠV in infection in south African women：a nested case－controlstudy［J］.JⅠnfect Dis，2005，192（8）：1372－1380.

［3］Gardner HL，Dukes CD.Haemophilus vaginalis vaginitis.A newly defined specific infection previously classified“nonspecific”vaginitis.Am J Obstet Gynecol，1955，69：926－976.

［4］Myziuk L，RomanowskiB，Johnson SC.BV blue test for diagnosis of bacterial vaginosis.JClin Microbiol，2003，41（5）：1925－1928.

［5］Nugent RP，Krohn M A，Hillier SL.Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gramstain interpretation.J Clin Microbiol，1991，29（2）：297.

［6］張彥，宋磊、乳酸桿菌與細菌性陰道病關(guān)系的研究進展［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2007，8（2）：150－151.

2012－04－15；責(zé)任編輯 趙菊梅］