鼻竇內(nèi)窺鏡術(shù)后眼眶炎性假瘤5例臨床分析

山東省棗莊礦業(yè)集團棗莊醫(yī)院（277101） 徐 君 秦 甫

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是近二十多年來開展的以減少創(chuàng)傷為宗旨的鼻部微創(chuàng)手術(shù) ，是鼻科學(xué)的一次革命，所以又稱為功能性鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)[1－3]。該術(shù)式創(chuàng)立以來，出現(xiàn)過許多并發(fā)癥。隨著技術(shù)的成熟及器械的改進，在綜合性大醫(yī)院及條件完善的?？漆t(yī)院嚴重并發(fā)癥已很少見[4－6]。但是隨著該技術(shù)在一、二級醫(yī)院的推廣應(yīng)用，由于硬件設(shè)施的局限和水平的不足，往往導(dǎo)致手術(shù)的失敗并出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，眼眶炎性假瘤就是鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后極為少見的術(shù)后并發(fā)癥之一。我科1998～2007年共接診周邊地區(qū)鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后眼眶炎性假瘤5例（5只眼），報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 5例（5只眼）鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后眼眶炎性假瘤患者，男4例，女1例。年齡31～52歲，平均43歲。左眼3例，右眼2例。5例患者均行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)，并發(fā)鼻中隔偏曲者同時矯正鼻中隔偏曲，術(shù)后以凡士林紗條鼻腔填塞4例，高膨脹海綿鼻腔填塞1例?；颊呔谛g(shù)后第2天發(fā)生單側(cè)眶周腫脹，后變?yōu)榍嘧?。抽出鼻腔填塞物，給予抗生素及糖皮質(zhì)激素治療，1周后青紫消退，無明顯視力改變。術(shù)后半年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)眶下腫塊，與周圍組織粘連，伴眼球突出、眼瞼腫脹、眼壓增高、眼球運動受限等癥狀。鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后CT示眶紙板損傷、眶內(nèi)形態(tài)不規(guī)則腫塊、眼外肌增粗，視神經(jīng)無明顯改變。

1.2 治療方法 5例（5只眼）均首先采取糖皮質(zhì)激素治療，方法是口服潑尼松，按112mg/kg·d計算，每日用量范圍40～60mg，早晨1次頓服 ，共1～2周，以后每周減量10mg，至每日用量為10mg，1周后停用。停藥后采取小劑量鈷－60經(jīng)眶外側(cè)壁、眶尖處照射，總量20Gy，2周內(nèi)分10次照射，每次2Gy。上述方法未臨床治愈者，手術(shù)切除眼眶炎性假瘤，切口靠近瞼緣。為避免復(fù)發(fā)，術(shù)后聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和小劑量鈷－60放射治療。

1.3 隨訪觀察 隨訪時間為3年。

1.4 治療結(jié)果的判定 治愈：眼球突出回納，眶壓降低，眶周未捫及腫物，影像學(xué)檢查眶內(nèi)無明顯占位性病變或眼外肌變薄、淚腺縮??；好轉(zhuǎn)：輕度眼球突出，眶壓稍高（＋），影像學(xué)檢查眶內(nèi)仍有占位性病變，但較前縮小，且以上改變經(jīng)觀察無進展者；復(fù)發(fā)：經(jīng)治療后眼球再次突出，眶壓升高，眶周捫及腫物，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)占位性病變，或眼外肌、淚腺腫大又同術(shù)前者[7]。

2 結(jié) 果

5例（5只眼）經(jīng)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合小劑量鈷－60放射治療，臨床治愈3例，復(fù)發(fā)2例。復(fù)發(fā)患者采用手術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和小劑量鈷－60放射治療，術(shù)后病理為眼眶炎性假瘤，術(shù)后隨訪3年，臨床治愈。

3 討 論

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的嚴重并發(fā)癥主要指危及生命或嚴重危害器官功能的顱內(nèi)、眶內(nèi)并發(fā)癥。鼻腔及鼻竇是開放而局限的空腔 ，借助菲薄的骨板與眼和腦相隔，但又通過相關(guān)的血管、神經(jīng)間接與之相通。輕微的眶紙板及篩骨水平板損傷，而不伴有血管、神經(jīng)損傷時，很少引起嚴重的手術(shù)并發(fā)癥?？艏埌寮昂Y骨水平板大面積損傷，甚至損傷已經(jīng)進入眶內(nèi)或顱內(nèi)，而術(shù)者對此全然不知勢必引起嚴重的后果[8]。鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后眼眶炎性假瘤應(yīng)歸因于此，本組5例（5只眼）均有眶紙板損傷，手術(shù)直接破壞眶壁保護屏障，使鼻竇內(nèi)的一些病原體和異物隨出血侵入眼眶內(nèi)，這些病原體雖不能在眶內(nèi)造成直接感染，但刺激了眶內(nèi)組織產(chǎn)生免疫反應(yīng)，產(chǎn)生大量的淋巴細胞，單核細胞和嗜酸性細胞等炎性細胞，最終這些炎性細胞逐漸使局部組織纖維化形成包塊[9]。本組5例（5只眼）鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后眼眶炎性假瘤，其中4例為鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后凡士林紗條填塞，我們認為可能是凡士林紗條填塞后油劑通過損傷的眶紙板進入眶內(nèi)，凡士林不能被吸收長期存在于眶內(nèi)，刺激引起慢性肉芽腫[10]。鑒于此，我們建議鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后慎用凡士林紗條填塞，可改用其他高科技材料，如高膨脹海綿和瑞納凝膠氣囊等。鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后患者如出現(xiàn)眶周腫脹、瘀血，可抽出手術(shù)時填塞物，用1%麻黃素紗條止血，禁用凡士林紗條。

眼眶炎性假瘤是發(fā)生于眼眶的非特異性炎癥，為眼眶病中的常見疾病。命名較為混亂，如非特異性眼眶內(nèi)肉芽腫、眼眶脂性肉芽腫、非特異性眼眶炎癥等。目前統(tǒng)稱為眼眶非特異性炎性假瘤，簡稱炎性假瘤[11]。炎癥可發(fā)生于眼眶的單一組織，如眼外肌、眶脂肪、淚腺、視神經(jīng)等，也可多種組織同時受累，如于眶內(nèi)形成占位性病變，即為眼眶炎性假瘤。眼眶炎性假瘤病因多不明確，有免疫學(xué)說、病毒感染、副鼻竇炎、全身或局部感染導(dǎo)致眶內(nèi)脂肪壞死而刺激肉芽腫形成等因素。近年來，隨著鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的推廣應(yīng)用，術(shù)中損傷眶紙板也成為眼眶炎性假瘤病因之一。

眼眶炎性假瘤的診斷根據(jù)其臨床表現(xiàn)和B超、CT等影像學(xué)檢查結(jié)果，多數(shù)可以明確診斷，但確診還是以病理學(xué)檢查結(jié)果為依據(jù)。眼眶炎性假瘤最常見的臨床癥狀和體征有眼球突出、眼眶部疼痛、眼瞼、球結(jié)膜充血水腫、復(fù)視及眼球運動障礙等，一般不影響視力，但如病變首先累及視神經(jīng)、眶尖部視神經(jīng)受壓或視神經(jīng)血液循環(huán)障礙 ，則引起視力減退或喪失。眼眶炎性假瘤部分病例于眼眶間隙或眶緣部可觸及邊界不清、質(zhì)地較硬的扁平狀或條索狀腫塊，嚴重者瞼裂閉合不全，眼球高度運動受限或固定。B超、CT或MRI檢查均顯示眶內(nèi)有形狀不規(guī)則、邊界不清楚、密度不均勻的腫塊，部分病例顯示眼外肌增粗、眼環(huán)增厚、視神經(jīng)增粗、邊緣毛糙、不清晰。鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后眼眶炎性假瘤影像學(xué)檢查同時伴有眶紙板損傷。

眼眶炎性假瘤治療困難，復(fù)發(fā)率高，預(yù)后較差。治療方法主要有糖皮質(zhì)激素全身或局部應(yīng)用、放射治療、免疫治療及手術(shù)切除等。糖皮質(zhì)激素治療有抗炎和免疫抑制作用，一直是治療眼眶炎性假瘤的首選方法。放射治療是較早用于治療眼眶炎性假瘤的方法之一，它主要適用于對糖皮質(zhì)激素抵抗，不能耐受或治療后復(fù)發(fā)的患者，也可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用。它對于有急性炎癥表現(xiàn)的病例效果良好，對于硬化型的效果較差。放射治療劑量一般是10～35Gy，常用劑量是20Gy，分10次在2～3周內(nèi)給予。對于糖皮質(zhì)激素治療和放射治療不敏感的患者，常給予免疫抑制劑治療，以減輕糖皮質(zhì)激素的用量和癥狀。常用的藥物有環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、長春新堿等。給藥途徑有靜脈輸入、口服和球后注射等方法[1－2]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對于藥物有了進一步的認識，也有一些新的藥物應(yīng)用于臨床。近年來，有學(xué)者經(jīng)過對甲氨喋呤的療效觀察，提出小劑量甲氨喋呤的耐受性好，副作用少，因而可以替代環(huán)磷酰胺作為免疫抑制劑的首選藥[1－3]。對于反復(fù)發(fā)作的眼眶炎性假瘤，根據(jù)具體情況可考慮手術(shù)治療，只要術(shù)中盡可能切除腫塊組織，術(shù)后聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和放射治療，仍可顯著增加臨床治愈機會。手術(shù)切口設(shè)計必須考慮患者美容因素，切口位置多選在靠近瞼緣附近，以保證手術(shù)后不會遺留過多的疤痕，避免外觀受損。此外，也可采用鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)篩竇眶紙板入路切除眼眶炎性假瘤。

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