小兒肱骨髁上骨折的臨床治療

馬江衛(wèi)

(榆林市第一醫(yī)院骨科，陜西 榆林 719000)

肱骨髁上骨折(supracondylar fracture of humerus)是指肱骨干與肱骨髁交界處所發(fā)生的骨折。肱骨干軸線與肱骨髁軸線之間存在30°～50°的前傾角，為骨密質與骨松質交界處，屬于容易發(fā)生肱骨髁上骨折的重要解剖因素。兒童期，肱骨下端存在骨骺，若骨折線累及骺板，極可能影響骨骺的發(fā)育，致使發(fā)育出現畸形，導致肘內翻或肘外翻畸形。肱骨髁上骨折好發(fā)于10歲以下兒童，發(fā)病率占肘部骨折的50% ～60%，以4～10歲發(fā)病率最高，約占90%［1］。治療方式選擇不當容易引起Volkmann缺血性肌攣縮［2］，目前尚無任何一種單獨的治療方法適用于所有兒童肱骨髁上骨折［3］，因而倍受臨床關注。通過觀察我院2008－9～2010－8門急診收治的小兒肱骨髁上骨折42例，并對治療結果作以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男33例，女9例。年齡3～14歲，平均年齡9.1歲。均有明顯外傷史，體格檢查有肘部疼痛、腫脹、畸形、壓痛和功能障礙。伸直型39例，屈曲型3例。受傷就診時間為1 h～3 d，84%就診時間在12 h以內。左側40例，右側2例。均為閉合性骨折，伴橈神經損傷者1例，伴正中神經損傷者3例，伴尺神經損傷者5例。

1.2 治療方法

1.2.1 手法復位及手術治療選擇 對于就診時間早，局部腫脹輕，不合并血管神經損傷者采用手法復位，石膏外固定術治療。對于失去手法復位時機，或合并血管神經損傷以及手法復位失敗者給予手術治療。其中手法復位29例，約占69%。手術治療13例，約占31%;

1.2.2 伸直型肱骨髁上骨折手法復位 局部麻醉下，屈肘約50°、前臂中立位時，沿前臂縱軸牽引。首先糾正橈側或尺側移位。復位時注意恢復肱骨下端的前傾角和肘部的提攜角。將伸直型肱骨髁上骨折用石膏托固定于屈曲位置，即過度屈曲位，前臂保持在旋后位，三角巾懸吊。術后即復查肘關節(jié)正側位片，2周后門診復查。

1.2.3 屈曲型肱骨髁上骨折手法復位 手法復位的原則與方法與伸直型肱骨髁上骨折相同。采用伸肘位緩慢牽引，手法復位，伸肘位石膏托固定7～10d后，改為肘關節(jié)屈曲40°左右石膏外固定，4～6周后開始主動練習肘關節(jié)屈伸活動。

1.2.4 手術治療 手術均采用全麻。入路采用肘后外側或肘后正中切口，注意保護尺神經，暴露骨折斷端后，行解剖復位，選用兩枚克氏針，予肱骨內外髁交叉固定骨折斷端。包扎后石膏外固定于肘關節(jié)屈曲80°～90°位。長臂石膏固定3～4周，去除克氏針，行功能鍛煉。

1.3 評定標準(參照Flynn標準)

優(yōu):無疼痛，外形正常，功能恢復，攜帶角接近正常，X線檢查骨折對位、對線滿意(對位超過2/3)，骨折端有骨痂形成;良:無疼痛，功能恢復，攜帶角消失但未發(fā)生肘內翻畸形，X線檢查骨折對位、對線滿意(對位超過1/2)，骨折端有骨痂形成;差:無疼痛，功能接近正常，但發(fā)生肘內翻畸形，X線檢查骨折對位、對線略差，骨折遠端有旋轉及骨折塊向尺側傾斜。

2 結果

全部42例患者均得到隨訪，隨訪時間開始治療后3～6月。其中手術治療13例均為優(yōu)。手法復位優(yōu)23例，良5例，差1例。

3 討論

肱骨髁至肱骨干之間，為肱骨弧度和前后厚度的移行部位，是肱骨脆弱的部位，外傷后容易導致骨折，在兒童肘部骨折中最為常見。Ogden將肱骨髁上骨折分四型:屈曲型;純伸直型;伸直外展型;伸直內收型。伸直外展型治療較容易，發(fā)生肘內翻率低，而伸直內收型大多為斜形骨折線，合并內側粉碎骨折，肘內翻發(fā)生率較高，約1/3左右［4］。常規(guī)骨折類型分為:伸直型和屈曲型兩大類。臨床上以伸直型較多見，約占95%左右，兩種類型的骨折均可合并血管、神經，正中神經和肱動脈損傷。血管損傷大多原因為骨折移位后的擠壓，或局部軟組織腫脹壓迫，單純的壓迫一般骨折復位后即可糾正，恢復后不影響遠端血供，軟組織腫脹劇烈引起的壓迫也可通過固定得到一定恢復。同時要注意防止筋膜室綜合征發(fā)生，如血管被刺傷則應行手術切開，注意探查修復損傷血管。復位肱骨髁上骨折，解剖復位并不是最主要的，功能復位則必須要求側方傾斜移位及旋轉畸形矯正。而向內、外后方移位，復位后沒有成角可以接受，隨著兒童生長發(fā)育，畸形可以得到矯正［5］。功能復位的成人標準是:①成角有生理弧度的骨干，與弧度同方向10°以內成角是允許的，②短縮在下肢1～2 cm以內，上肢允許稍多一點，③側方移位肱骨、股骨在關節(jié)運動軸一致的平面上可1/3以內的側方移位，尺橈骨可有1/3以內的側方移位，脛骨盡可能無側方移位，④旋轉上肢骨干允許10～15°以內的旋轉移位，⑤關節(jié)內骨折要求達到解剖復位［6］。一般情況下通過手法牽引復位可達到功能復位要求，但部分重疊、移位較大者和組織挫傷嚴重的，肘關節(jié)腫脹厲害，反復多次手法復位反而增加了神經血管損傷機會，致使骨折端變圓鈍，即使復位也難以保持穩(wěn)定，更為重要的是關節(jié)囊及腱膜經過骨折端反復摩擦刺激和干擾產生新的挫傷，形成組織粘連，結果導致骨折對位不理想，關節(jié)功能的恢復會受到影響。因此在手法復位時，通過C型臂透視下經皮撬撥輔助復位骨折，極大程度地提高骨折復位的成功率，同時避免了反復多次的復位過程。復位成功后經皮克氏針固定，進一步增加了穩(wěn)定性，而且較好地糾正旋轉及側方傾斜。因骨折復位后克氏針固定，石膏外固定時我們采用于中立位石膏托外固定，存在以下優(yōu)點:①避免過度屈曲肘關節(jié)，減小肘部軟組織對局部血液循環(huán)的影響。②有助于更好地觀察橈動脈搏動，減少前臂筋膜室綜合征及缺血性肌攣縮的發(fā)生率。③縮短石膏外固定的時間，可早期進行患肢功能鍛練。復位肱骨髁上骨折時還需要注意以下幾方面問題:①注意糾正旋轉畸形，特別在尺偏型骨折可能加重肘內翻，在復位骨折時經皮撬撥有助于效糾正旋轉畸形，復位后常規(guī)攝正側位X線片，必要時拍健側X片對比。②肱骨髁上骨折愈合后容易出現肘內翻畸形，為防止發(fā)生這種現象，復位時應有意識地將肱骨髁上骨折線的橈側行嵌插固定，同時向家屬交待將來肘內翻的可能性。③嚴格掌握復位指征，合并嚴重多發(fā)傷時避免勉強復位;肢體劇烈腫脹時避免勉強復位;復位不成功時避免強行反復復位;合并明確神經、血管損傷時不要強行復位。④經皮穿克氏針時注意長度，避免過長或過短，要將針尾折彎，過長容易刺傷軟組織甚至損傷神經血管，日后影響鍛練，過短則會使骨折失去穩(wěn)定性。⑤注意觀察患兒肢體在復位前后的疼痛、蒼白、發(fā)紺、無脈、末梢血運等癥狀體征的改善情況，如與復位前變化不大或進一步加重則需及時行手術探查。

［1］吉士俊，潘少川，王繼孟.小兒骨科學［M］.山東:科學技術出版社，1999:513.

［2］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1998:490.

［3］Piggot J，Graham HK，McCoy GF.Supracondylar fractures of the humerus in children:treatment by straight lateral traction.J Bone Joint Surg［Br］1986;68－B:577－83.

［4］吉士俊，潘少川，王繼孟，主編.小兒骨科學［M］.第1版.山東:山東科學技術出版社，2001:514－518.

［5］潘少川，編著.小兒矯形外科學［M］.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:298.

［6］胡廣編著.創(chuàng)傷骨科診治失誤對策［M］.第1版.人民衛(wèi)生出版社，2003:14－20.