高血壓性腦出血手術(shù)治療與非手術(shù)治療的療效對比

賈耀輝，陳慧敏，代永慶，周林裕

(陜西漢中三二○一醫(yī)院，陜西 漢中 723000)

高血壓性腦出血具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的“四高”特點(diǎn)，其中基底節(jié)區(qū)腦出血占所有腦出血患者的60% ～70%［1］。2008年公布的我國居民第三次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已成為我國國民第一位的死亡原因。世界衛(wèi)生組織MONICA研究表明，我國腦卒中發(fā)生率正以每年8.7%的速率上升，發(fā)病者約30%死亡，70%的生存者多有偏癱失語等殘障。我院于2007-05～2011-01，對高血壓病所致基底節(jié)區(qū)腦出血無開顱手術(shù)指征者進(jìn)行分組治療對比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的標(biāo)準(zhǔn)確診為高血壓性腦出血，出血部位均位于基底節(jié)區(qū)，出血量按多田公式，選擇CT掃描血腫最大層面計(jì)算，V(出血量)=π/6×L(長軸)×S(短軸)×Slice(層厚)，本組血腫量20～45 ml，男69例，女53例，年齡27～74歲，平均54.4歲，有明確高血壓病史者104例，18例入院后發(fā)現(xiàn)血壓高，詢問既往心腦血管病史不詳，術(shù)前均行CTA/dSA檢查排除血管畸形。排除標(biāo)準(zhǔn):腦出血合并腦疝者;凝血功能障礙者;合并其他重要組織臟器嚴(yán)重疾病者。

1.2 臨床表現(xiàn)

突發(fā)頭痛、嘔吐、意識障礙多見。格拉斯哥(GCS)評分，9～12分者35例，其中 A組19例，B組16例;6～8分者79例，其中A組41例，B組38例;6分以下者8例，其中A組5例，B組3例。

1.3 治療方法

按自愿原則分為A組手術(shù)組68例，B組非手術(shù)組54例，制定規(guī)范化方案治療。A組手術(shù)時(shí)間為發(fā)病后2～21 h，手術(shù)均采用局部浸潤麻醉在手術(shù)室進(jìn)行，術(shù)中由麻醉師監(jiān)測控制血壓，過高易誘發(fā)再出血，過低易導(dǎo)致腦灌注不足，躁動患者予丙泊酚注射液(商品名得普利麻，阿斯利康公司，500 mg∶50 ml)按3 mg/kg·h持續(xù)靜脈微量泵入，手術(shù)方式為CT定位顳部距離血腫腔最近部位，體表描記外側(cè)裂血管位置，選擇避開血管位置鉆孔置管引流術(shù)，合并腦室內(nèi)出血者如病情需要同時(shí)行腦室外引流術(shù)，術(shù)中保留血腫腔引流管，根據(jù)術(shù)后復(fù)查頭顱CT情況選擇性予尿激酶經(jīng)引流管注入促進(jìn)血腫液化排出，同時(shí)監(jiān)測控制血壓、止血、降顱壓、抑酸、預(yù)防感染及癲癇等治療，根據(jù)復(fù)查頭顱CT了解顱內(nèi)殘余血腫情況3～7 d拔除血腫腔引流管;B組非手術(shù)組入院后即單純采用A組所用藥物治療，根據(jù)復(fù)查頭顱CT情況及病情調(diào)整藥物治療。顱內(nèi)血腫消失或吸收且病情穩(wěn)定后對患者進(jìn)行偏癱肢體及語言障礙功能鍛煉。治療中如出現(xiàn)顱內(nèi)出血量顯著增加、意識障礙加重，經(jīng)復(fù)查頭顱CT證實(shí)有開顱手術(shù)指征者，急診插管全麻下行開顱手術(shù)及氣管切開手術(shù)治療。

1.4 療效評定

分為近期及遠(yuǎn)期療效評定:近期療效評定以再出血、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、平均住院日等項(xiàng)目為標(biāo)準(zhǔn);遠(yuǎn)期療效評定以發(fā)病后6個月按照Barthel評分表評定，5分為優(yōu):患者恢復(fù)工作，無神經(jīng)功能障礙;4分為良:生活能夠自理，有輕度神經(jīng)功能障礙;3分為中:生活不能自理，不能自行走動;2分為差:植物生存狀態(tài);1分為死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

手術(shù)治療組術(shù)后因出血量增加行開顱手術(shù)7例;非手術(shù)治療組治療期間因出血量增加行開顱手術(shù)4例，再出血發(fā)生率:A組10.29%;B組7.40%，兩組對比無顯著差異(P＞0.05);治療后繼發(fā)肺部感染A組17例，B組，25例，肺部感染發(fā)生率:A組25.00%;B組46.29%，兩組對比有顯著差異(P＜0.01);治療后繼發(fā)應(yīng)激性潰瘍A組4例，B組13例，應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率:A組5.88%;B組24.07%，兩組對比有顯著差異(P＜0.01);手術(shù)治療組術(shù)后無繼發(fā)顱內(nèi)感染病例;平均住院日A組11.36 d;B組24.50 d，兩組對比有顯著差異(P＜0.01)。

2.2 遠(yuǎn)期療效

本組患者除B組1例首次發(fā)病后4個月顱內(nèi)再出血，家屬送當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院治療后死亡外，其余121例患者均得到6個月以上隨訪，治療后神經(jīng)功能恢復(fù)Barthel評分5分者:A組21例，B組14例;4分者:A組27例，B組15例;3分者:A組20例，B組24例;2分者:A組0例，B組0例;1分者:A組0例，B組1例。其中經(jīng)治療后Barthel評分達(dá)4分及4分以上者為滿意，A組48例，占70.58%;B組29例，占53.70%，兩組對比有顯著差異(P＜0.01)。

3 討論

鉆孔置管引流+纖溶療法是經(jīng)顱骨鉆孔向血腫腔內(nèi)置入引流管，輔以經(jīng)引流管注入尿激酶促進(jìn)血腫液化排出的微創(chuàng)手術(shù)治療方法。尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原形成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血凝塊中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶解血凝塊作用。高血壓性腦出血常在發(fā)病后20～30 min形成血腫，6～7 h后血腫周圍腦組織會因?yàn)檠耗坍a(chǎn)生凝血酶、血清蛋白等毒性作用，且局部微血管痙攣滲漏而出現(xiàn)水腫，同時(shí)周邊缺血半暗區(qū)腦組織的繼發(fā)性細(xì)胞毒性損傷開始并逐漸加劇，血腫壓迫時(shí)間越長，周圍腦組織不可逆損傷越嚴(yán)重［2］。手術(shù)治療的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓(不是破壞)的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)［3］。國內(nèi)二級以上醫(yī)院CT基本普及，為鉆孔置管引流手術(shù)提供了必要的硬件支持，經(jīng)實(shí)踐證實(shí)該技術(shù)操作簡便、費(fèi)用低廉、效果良好［4］。與開顱清除血腫手術(shù)比較，鉆孔置管引流可以有效減小手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，對患者耐受麻醉及手術(shù)要求低，適應(yīng)范圍廣。

對于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，部分學(xué)者認(rèn)為在高血壓性腦出血的超早期，血腫形成尚不穩(wěn)定，血腫腔減壓后再出血手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，并且微創(chuàng)手術(shù)不能有效止血，故推薦的最佳手術(shù)治療時(shí)間窗為7～24 h［5］。另外，國內(nèi)一項(xiàng)納入50家研究單位529例基底節(jié)區(qū)腦出血的大樣本、多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，微創(chuàng)穿刺術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血(30～50 ml)安全、有效，其最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為發(fā)病6 h內(nèi)［6］。有學(xué)者報(bào)道高血壓腦出血發(fā)病后3～6 h為最佳手術(shù)時(shí)間，超早期手術(shù)和早期手術(shù)效果較好，死亡率、預(yù)后、神經(jīng)功能缺損程度明顯低于晚期手術(shù)者［7］。

本研究結(jié)果顯示:①手術(shù)組與非手術(shù)組再出血發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［8］。多數(shù)研究表明高血壓性腦出血再出血與凝血功能、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中術(shù)后血壓、年齡等因素密切相關(guān)［9，10］。②肺部感染發(fā)生率A組25.00%;B組46.29%，差異顯著?？紤]與手術(shù)治療后患者意識障礙減輕、誤吸減少、臥床時(shí)間縮短、早期下地活動減少了吸入性肺炎及墜積性肺炎發(fā)生等因素有關(guān);③應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率:A組5.88%;B組24.07%，兩組間同樣差異顯著。腦出血使下丘腦受損后導(dǎo)致迷走神經(jīng)活動增強(qiáng)，大量乙酰膽堿使胃酸及胃蛋白酶增高，同時(shí)釋放促腎上腺皮質(zhì)激素，使腎上腺皮質(zhì)激素增高，損害胃黏膜屏障;交感神經(jīng)張力改變，血中兒茶酚胺濃度增加，使胃血管收縮，黏膜缺血，胃黏膜血流減少，使胃黏膜屏障受損加重。手術(shù)治療早期清除血腫可有效減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

因此，我們認(rèn)為對于無開顱手術(shù)指征的高血壓性腦出血患者，選擇鉆孔置管引流+纖溶療法手術(shù)治療，可以有效減少出血所致并發(fā)癥發(fā)生，改善遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)，是一種操作簡單、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療手段。

［1］王維治.神經(jīng)病學(xué)［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:143-148.

［2］Elliott J，Smith M.The acute management of intracerebrat hemorrhage:a clinical review［J］.Anesht Analg，2010，110(5):1419-1427.

［3］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2008:866.

［4］趙繼宗，周定標(biāo)，周良輔，等.2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85:2238-2242.

［5］王建清，陳銜城，吳勁松，等.高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)的規(guī)范化研究［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2003，8(1):21-24.

［6］劉紅梅，王文志，李滌.微創(chuàng)穿刺術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血最佳手術(shù)時(shí)機(jī)［J］.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2009，9(5):439-444.

［7］馬劍，吳生貴，李全春.高血壓腦出血手術(shù)治療的規(guī)范化研究［J］.延安大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2005，3(3):26－29.

［8］Qin Z，Xi G，Keep RF，et al.Hyperbaric oxygen for experimental intracerebral hemorrhage［J］.Acta Neurochir Suppl，2008，105:113.

［9］嚴(yán)國山，向斌，徐艷，等.高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后再出血的臨床探討［J］.中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2008，14(1):31.

［10］張入丹，余政，王劍波，等.微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血再出血的相關(guān)因素分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(13):1996.