腦血管造影（DSA）術(shù)后碘海醇腦病的臨床及2年隨訪

余能偉，郭富強(qiáng)，吳文斌，楊友松，謝彥，陳凱，孫紅斌

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川 成都 610072）

碘造影劑種類繁多，應(yīng)用很廣，分有機(jī)碘和無機(jī)碘制劑兩類。20世紀(jì)20年代曾用過無機(jī)碘，后改為經(jīng)腎代謝的有機(jī)碘。有機(jī)碘水劑類造影劑注人血管內(nèi)以顯示器官和大血管，已有數(shù)10年歷史，廣泛用于膽管及膽囊、腎盂及尿路、動(dòng)脈及靜脈的造影以及CT增強(qiáng)檢查等。20世紀(jì)70年代以前均采用離子型造影劑，這類高滲性離子型造影劑，可引起血管內(nèi)液體增多和血管擴(kuò)張，肺靜脈壓升高，血管內(nèi)皮損傷及神經(jīng)毒性較大等缺點(diǎn)，使用中可出現(xiàn)毒副反應(yīng)。以后開發(fā)的非離子型造影劑具有相對(duì)低滲性、低黏度、低毒性等優(yōu)點(diǎn)，大大降低了毒副反應(yīng)，適用于血管、神經(jīng)系統(tǒng)及造影增強(qiáng)CT掃描。

碘海醇（Iohexol，歐乃派克）是一種非離子型含碘水溶性、低滲造影劑，其多個(gè)含羥基的側(cè)鏈?zhǔn)箍臻g分布對(duì)稱，均勻包繞了碘原子，既保證了水溶性，又有效地屏蔽了化學(xué)毒性［1］。碘海醇非離子型造影劑具有相對(duì)低滲性、低黏度、低毒性等優(yōu)點(diǎn)，大大降低了毒副反應(yīng)，其血管、神經(jīng)系統(tǒng)及造影增強(qiáng)CT掃描是安全的［2］，其主要不良反應(yīng)為頭痛、惡心、嘔吐、眩暈等，未出現(xiàn)包括神經(jīng)系統(tǒng)異常的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

近年來，有不少碘海醇不良反應(yīng)的文獻(xiàn)報(bào)道［3］，但用碘海醇行腦血管造影（DSA）術(shù)引起嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道罕見?，F(xiàn)報(bào)道1例用碘海醇行DSA術(shù)，術(shù)后通過影像學(xué)檢查臨床診斷為碘海醇腦病，并隨訪2年的病例，綜合相關(guān)研究文獻(xiàn)，以探討碘海醇腦病的臨床特征及其可能相關(guān)原因及治療預(yù)后。

1 病例資料

患者，女，52歲，因“反復(fù)頭痛10＋年，加重10天”于2009年10月9日入院。自幼有反復(fù)頭昏痛史，休息后好轉(zhuǎn)，其父親和外公有偏頭痛病史，入院10d前患者頭痛復(fù)發(fā)入院。入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)科查體未見異常。入院后胸片、心電圖、腹部彩超、三大常規(guī)、血生化、凝血全套未見異常。頸部血管彩超：右側(cè)椎動(dòng)脈血流阻力增高，雙側(cè)頸總動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、左側(cè)椎動(dòng)脈未見明顯異常。頭顱CTA提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段近后交通起始部呈漏斗樣改變。

2 結(jié)果

2.1 治療經(jīng)過

于2009年10月13日上午約11時(shí)在局麻下以壓力為150PSI，椎動(dòng)脈流速5mL／秒，總量7mL，頸內(nèi)動(dòng)脈流速6mL／秒，總量8mL碘海醇（歐乃派克，通用電氣藥業(yè)上海有限公司生產(chǎn)）經(jīng)股動(dòng)脈行DSA術(shù)（圖1）?；颊逥SA術(shù)后2h訴頭昏、嘔吐，昏睡，雙眼向左凝視，右側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)，右側(cè)病理征陽性，立即予以拜阿司匹林300mg口服，甘露醇125mL靜滴，地塞米松10mg靜推，低分子肝素5000u皮下注射，尼英地平、依達(dá)拉奉靜滴，并行頭顱MRI檢查（圖2）。10月14日患者發(fā)熱，T40℃，昏迷，四肢強(qiáng)直痙攣，四肢肌力下降。腦電圖：廣泛低幅慢波（θ、δ）。腰椎穿刺腦脊液（CSF）常規(guī)及生化未見異常，涂片未見細(xì)菌。心臟彩超：二尖瓣輕度關(guān)閉不全，三尖瓣輕度關(guān)閉不全。10月15日頭顱MRI檢查（圖3），予以甲基強(qiáng)的松龍沖擊，胞二磷膽堿營養(yǎng)神經(jīng)等治療。10月18日患者病情漸好轉(zhuǎn)，神清，四肢肌力正常，體溫正常，10月25日頭顱檢查MRI（圖4），較2009年10月15日舊片病灶減少。

2.2 預(yù)后及隨訪

患者于2009年10月26日神志恢復(fù)清醒，并逐漸康復(fù)，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥出院。隨訪2年病情平穩(wěn)，無復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 碘海醇不良反應(yīng)

碘海醇非離子型含碘造影劑不良反應(yīng)輕到中度，且為暫時(shí)性，常見為輕度感覺異常及呼吸道和皮膚反應(yīng)，腎功能衰竭和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)非常罕見，可為癲癇發(fā)作或短暫性運(yùn)動(dòng)或感覺障礙，心臟并發(fā)癥如心搏停止、心律紊亂少見，重度反應(yīng)和致死反應(yīng)非常罕見［1，3］。碘海醇非離子型含碘造影劑對(duì)血管壁及神經(jīng)毒性低，滲透壓低，局部及全身耐受性好，適用于多種造影和CT增強(qiáng)以及對(duì)造影劑反應(yīng)高危因素的患者使用。

3.2 碘海醇腦病

在早期的一項(xiàng)使用碘海醇行頸脊髓造影以評(píng)價(jià)其效果及神經(jīng)毒性的開放性研究中發(fā)現(xiàn)，碘海醇具有優(yōu)異的對(duì)比效果，未顯示嚴(yán)重的腦電圖異常改變，神經(jīng)毒性低［4］。但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示［5］，碘海醇具有神經(jīng)毒性，可引起陣發(fā)性短程棘波、尖波、波幅與濃度呈一致性變化。隨后的臨床應(yīng)用過程中，不斷有碘海醇引起神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)的報(bào)道。

目前國外已有碘海醇血管造影引起腦病的報(bào)道。Sawaya RA等［6］報(bào)道用碘海醇行冠脈血管造影后引起腦?。ɑ杳?、強(qiáng)直陣攣、腦電圖出現(xiàn)彌漫型慢波），患者臨床表現(xiàn)與腦電圖異常相關(guān)。Ceylan等［7］報(bào)道1例26歲女性患者在碘海醇腰椎脊髓造影術(shù)14h后出現(xiàn)急性腦病，持續(xù)約12h后逐漸完全恢復(fù)；1例49歲男性患者頸椎碘海醇造影2h后出現(xiàn)腦損害癥狀，腦電圖有彌漫性1～1.5Hz棘波和慢波，頭顱MRI顯示造影劑擴(kuò)散至蛛網(wǎng)膜下腔。均通過糖皮質(zhì)激素和解痙治療數(shù)天后完全恢復(fù)，腦電圖和頭顱MRI檢查無異常。

本例患者在使用碘海醇以后急性起病，出現(xiàn)昏迷、四肢強(qiáng)直痙攣、高熱、四肢肌力下降等，其臨床表現(xiàn)呈腦病損害表現(xiàn)，病情短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性加重，腦部病灶分布散在而廣泛，腦MRI雙側(cè)大腦半球皮層及皮層下白質(zhì)區(qū)、基底節(jié)區(qū)、腦室旁及半卵圓中心多發(fā)信號(hào)異常灶，腦電圖出現(xiàn)廣泛低幅慢波（θ、δ），CSF正常，臨床表現(xiàn)多變而無規(guī)律等，皮質(zhì)激素等搶救治療后短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)良好，呈單相病程。我們?cè)谠\治搶救本例患者過程中，開始考慮為腦血管痙攣或腦梗死，通過早期影像學(xué)頭顱MRI（10月14日）檢查DWI序列未發(fā)現(xiàn)較大范圍超急性期腦梗塞征象，結(jié)合以后頭顱MRI等輔助檢查及臨床表現(xiàn)和診治不考慮腦血管痙攣和腦梗死發(fā)生，考慮為碘海醇腦病，即碘海醇致急性脫髓鞘腦病。急起的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害，易誤診為腦血管病，但影像學(xué)所提示的與血管分布不一致的多病灶及皮質(zhì)激素治療有效，可鑒別。我們隨訪此患者2年，病情平穩(wěn)，無復(fù)發(fā)，預(yù)后好。需要長期隨訪，一部分病例實(shí)際上是多發(fā)性硬化的首次發(fā)病或稱之為急性多發(fā)性硬化。在隨診過程中根據(jù)病情變化特點(diǎn)，進(jìn)一步作出明確診斷及治療。

3.3 碘海醇神經(jīng)系統(tǒng)其它嚴(yán)重不良反應(yīng)

近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)不斷有報(bào)道碘海醇引起顱內(nèi)出血、無菌性腦膜炎、急性精神癥狀等中樞神經(jīng)系統(tǒng)其它嚴(yán)重不良反應(yīng)。Satoskar等［8］報(bào)道1例行腰椎脊髓造影術(shù)12h后出現(xiàn)嘔吐、精神癥狀、抽搐、昏迷，腰穿腦脊液血性，2h后死亡。隨后間斷有碘海醇腰穿后腦實(shí)質(zhì)出血的報(bào)道［9］，腦實(shí)質(zhì)出血原因不明，可能與緊張導(dǎo)致短暫性高血壓以及碘海醇的神經(jīng)毒性有關(guān)或由于腰椎穿刺外傷或?qū)υ煊皠┑奶禺愋苑磻?yīng)有關(guān)。Zweifler等［10］報(bào)道1例患者腰椎脊髓造影術(shù)后的第2d出現(xiàn)無菌性化學(xué)性腦膜炎，120h后患者體溫恢復(fù)正常。此后，相繼有碘海醇脊髓造影引起無菌性化學(xué)性腦膜炎的報(bào)道［11］。碘海醇可引起精神癥狀，如胡言亂語、煩躁不安、幻視［12］，經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)。

本例患者在使用碘海醇以后其影像學(xué)頭顱MRI未見顱內(nèi)出血，雖有高熱，但腰椎穿刺腦脊液常規(guī)及生化未見異常，不考慮腦膜炎等。

4 小結(jié)

上述病例提示，無論是血管造影，還是椎管造影，非離子造影劑都有可能造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，臨床應(yīng)用中，應(yīng)特別注意這類制劑的安全性。高?；颊叩念A(yù)防措施有條件時(shí)盡量使用非離子型造影劑，預(yù)先可使用抗組胺藥或給予腎上腺皮質(zhì)激素地塞米松，有可能減少此類不良反應(yīng)的發(fā)生。碘海醇致碘海醇腦病呈單相病程，臨床表現(xiàn)多變，腦部病灶分布散在而廣泛，頭顱MRI檢查對(duì)于明確診斷較為重要，激素治療療效佳，隨訪無復(fù)發(fā)，預(yù)后好。碘海醇引起碘海醇腦病的機(jī)制不清，推測可能通過直接藥物毒性、誘發(fā)自身免疫反應(yīng)或引起機(jī)體代謝異常等機(jī)制特異性的損傷白質(zhì)區(qū)域［13］或與機(jī)體個(gè)別代謝酶的隱性缺乏有關(guān)，需要我們進(jìn)一步深入研究。需要長期隨訪，在隨診過程中根據(jù)病情變化特點(diǎn)，進(jìn)一步作出明確診斷及治療。

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