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    限制性液體復(fù)蘇對創(chuàng)傷性休克救治的療效觀察

    2012-12-04 10:30:34顧松濤周江帆楊明東
    中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 2012年10期
    關(guān)鍵詞:性休克限制性休克

    顧松濤 周江帆 楊明東

    創(chuàng)傷性休克是各種創(chuàng)傷后最為常見、最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥,是因創(chuàng)傷后機(jī)體組織有效血容量下降,血供和氧供相對缺乏,組織灌注不足而引起一個或多個微循環(huán)灌流障礙、細(xì)胞代謝異常和酸中毒的一種綜合征,嚴(yán)重者可導(dǎo)致器官功能衰竭或死亡。治療上,以往認(rèn)為,早期大量液體復(fù)蘇可使血壓迅速恢復(fù),從而促進(jìn)重要器官的血液灌注[1]。但近年來諸多研究表明,早期大量液體復(fù)蘇并不能有效提高此類患者的救治成功率,而早期限制性液體復(fù)蘇能使機(jī)體充分發(fā)揮其代償機(jī)制,從而保證重要器官的血液灌注,降低死亡率[2]。為進(jìn)一步探討限制性液體復(fù)蘇對創(chuàng)傷性休克患者救治的作用及臨床價(jià)值,本文通過分組對比的方法,觀察了限制性液體復(fù)蘇與常規(guī)液體復(fù)蘇對創(chuàng)傷性休克救治的影響,旨在為臨床救治創(chuàng)傷性休克患者提供一種更為可靠的液體復(fù)蘇方案,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本次觀察病例共86例,均為2011年1-12月筆者所在科救治的創(chuàng)傷性休克患者,其中男48例,女38例;年齡19~58歲,平均(39.52±9.87)歲;閉合性損傷68例,開放性損傷18例。受傷原因:交通事故傷43例,高處墜落傷19例,重物砸傷11例,擠壓傷8例,其他5例。受傷部位:49例以腹部創(chuàng)傷為主,21例以胸部創(chuàng)傷為主,16例以四肢、骨盆、脊柱創(chuàng)傷為主。按照《現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)》休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]分為:輕度休克21例,中度休克44例,重度休克21例。全部患者術(shù)前均未能控制出血,均排除合并顱腦損傷(因合并顱腦損傷患者治療及評估的特殊性,本次研究未納入)。根據(jù)液體復(fù)蘇方案不同,將86例患者隨機(jī)分為觀察組(45例)和對照組(41例),兩組年齡、性別、受傷原因、部位、休克程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法 兩組患者入院后均給予維持有效呼吸、止血、檢測中心動脈壓等常規(guī)急救處理,對照組41例患者均給予常規(guī)液體復(fù)蘇抗休克治療,患者入院后,在常規(guī)急救處理的同時(shí),迅速建立兩條靜脈通道,早期足量補(bǔ)液,迅速恢復(fù)有效血容量,使血壓維持正常水平,動脈壓(MAP)≥80 mm Hg,收縮壓(SBP)≥100 mm Hg,以確保機(jī)體器官足夠的血供。觀察組45例患者均給予限制性液體復(fù)蘇治療,維持有效呼吸、止血、檢測中心動脈壓等常規(guī)急救處理后,迅速建立兩條靜脈通路,然后輸注血制品、高滲氯化鈉、賀斯(羥乙基淀粉)、乳酸林格液,根據(jù)患者平均動脈壓(MAP)及中心靜脈壓(CVP)進(jìn)行液體復(fù)蘇,開始復(fù)蘇時(shí),以500 ml/h以上的輸注速度滴注,當(dāng)收縮壓達(dá)到70 mm Hg時(shí),將輸液速度控制在100~500 ml/h,若血壓再次下降,可配合應(yīng)用去甲腎上腺素0.02 μg/(kg·min),收縮壓控制在70~80 mm Hg即可,復(fù)蘇期間不急于將血壓恢復(fù)正常,且輸血量不宜過多,能將血紅蛋白(Hb)維持在70 g/L即可,待徹底止血后,大量輸血。兩組患者均在液體復(fù)蘇期間積極檢查,以探查出血原因,及時(shí)制止。

    1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者液體復(fù)蘇開始時(shí)間、平均輸液量、并發(fā)癥及死亡率情況,并進(jìn)行對比分析。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料以()表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示,采用檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    兩組患者入院后,開始復(fù)蘇時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組平均輸液量明顯低于對照組(P<0.05);觀察組呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多臟器功能不全綜合征(MODS)及死亡率均明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

    表1 兩組患者復(fù)蘇效果

    3 討論

    據(jù)統(tǒng)計(jì),全球約有20%的創(chuàng)傷患者因未能得到及時(shí)救治而死亡[4]。創(chuàng)傷性休克是各種創(chuàng)傷后最為常見、最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥,復(fù)蘇是救治創(chuàng)傷性休克患者成功的關(guān)鍵。以往臨床多采用大量補(bǔ)液的方法進(jìn)行復(fù)蘇,使血壓盡早恢復(fù)正常,從而滿足血液灌流及氧合程度,而大量研究發(fā)現(xiàn),這種復(fù)蘇方法雖能在短時(shí)間內(nèi)使血壓恢復(fù)正常,但在血壓恢復(fù)正常的同時(shí),會造成血液過度稀釋,導(dǎo)致血液凝血功能減退,從而使閉鎖的血管再次開放,形成再次出血而加大出血量。此外,早期大量補(bǔ)液會造成一定程度的肺水腫,從而不利于氧彌散,而血液稀釋后,血紅蛋白會降低,這也不利于氧運(yùn)送,從而引起各器官氧供不足,使機(jī)體代謝機(jī)制及內(nèi)循環(huán)發(fā)生紊亂或異常,故早期大量補(bǔ)液并不能減少或降低創(chuàng)傷性休克患者的并發(fā)癥及死亡率,Sakies等[5]研究表明,出血后立即將血壓恢復(fù)正常,并不能降低此類患者的死亡率。近年來,隨著臨床對休克病理機(jī)制的不斷深入研究,對創(chuàng)傷性休克患者的復(fù)蘇提出了更新的方法,即限制性復(fù)蘇,它是在活動性出血前,有限制地進(jìn)行液體復(fù)蘇,其目的是在恢復(fù)組織器官血流灌注的同時(shí),減少對機(jī)體代償機(jī)制及內(nèi)環(huán)境的干擾,既要改善患者休克期組織的灌注和氧供,又不能使血液過度稀釋,在適當(dāng)?shù)牡脱獕悍秶鷥?nèi)預(yù)防血栓脫落和再出血,因此,臨床應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)尋求一個平衡點(diǎn),通過限制性補(bǔ)液,使血壓維持在臨界灌注壓值,從而保證心、腦、肺等重要臟器基本的血液供應(yīng),而又不使液體過多的輸入而造成不良后果。筆者通過近年來的不斷研究與總結(jié)認(rèn)為,創(chuàng)傷性休克患者的臨界灌注壓控制在70 mm Hg以上為宜,筆者近年來對救治的創(chuàng)傷性休克患者采用了限制性液體復(fù)蘇,并將臨界壓控制在70 mm Hg左右,取得了滿意效果,本文結(jié)果顯示,兩組患者入院后,開始復(fù)蘇時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組平均輸液量明顯低于對照組(P<0.05);觀察組呼吸窘迫綜合征、多臟器功能不全綜合征及死亡率均明顯低于對照組(P<0.05),這表明,限制性復(fù)蘇能有效減少創(chuàng)傷性休克患者的并發(fā)癥,提高救治成功率。筆者認(rèn)為,在對創(chuàng)傷性休克患者采取限制性復(fù)蘇時(shí),由于其血容量不足,血壓控制較難,臨床可加用小劑量去甲腎上腺素治療,可使休克患者血壓升高,同時(shí)具有增加灌注壓,提高機(jī)體氧供,促進(jìn)氧和的作用。因創(chuàng)傷性休克患者個體差異較大,受傷部位、出血量、出血速度等各不相同,臨床救治時(shí),應(yīng)根據(jù)患者個體情況進(jìn)行綜合考慮。對于伴有顱腦損傷的創(chuàng)傷性休克患者,限制性復(fù)蘇是否同樣適用,臨床尚需大病例試驗(yàn)研究。

    總之,限制性液體復(fù)蘇在維持血液灌注和氧供的同時(shí),減少了對機(jī)體代償機(jī)制及內(nèi)環(huán)境的干擾,有效降低了創(chuàng)傷性休克患者的并發(fā)癥,提高了救治成功率。

    [1]霍正祿,鄭荔峰,王美堂,等.未控制出血性休克與TNF-α的關(guān)聯(lián)性及不同液體復(fù)蘇的作用[J].中國急救醫(yī)學(xué),2006,26(3):187-189.

    [2]劉建剛,張金華,陳慶鋒,等.創(chuàng)傷性休克早期液體復(fù)蘇新方法[J].人民軍醫(yī),2006,49(7):433.

    [3]黎鰲.現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:203-205.

    [4]王欽存.限制性液體復(fù)蘇對出血未控制性休克后續(xù)救治的影響[J].中國實(shí)用外科雜志,2004,24(6):354.

    [5]Sakies J C,Sena M J,Rnight D A,et al.Effect of immediate fluid re-suscitation on the rate,volume and duration of pulmonary of vascular hemorrhage in a sheep model of penetrating thoracic trauma[J].Am Emerg Med,1997,29(1):392-399.

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