靶控輸注瑞芬太尼用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床觀察

劉立鵬 徐靜 劉穎

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)有創(chuàng)傷少、術(shù)時短、術(shù)后痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，已在臨床廣泛開展[1]。但因CO2氣腹致腹內(nèi)壓(IAP)增高，使膈肌平行抬高，胸腔容積縮小，肺的順應(yīng)性下降，功能殘氣量減少，氣道壓力升高，最終影響患者的血流動力學(xué)，所以臨床中通常首選氣管插管全身麻醉[2]。筆者所在地區(qū)為膽囊疾病高發(fā)地區(qū)，現(xiàn)從筆者所在醫(yī)院所開展的數(shù)百例腹腔鏡手術(shù)患者中，抽取40例以靶控輸注瑞芬太尼全憑靜脈麻醉的患者，探討TCI瑞芬太尼麻醉方法的安全性和有效性，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級，擇期行LC術(shù)的患者40例，男28例，女12例，年齡24～72歲，無嚴(yán)重心、肺、肝、腎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無高血壓病史，行靶控輸注瑞芬太尼全憑靜脈麻醉。術(shù)前用藥采用阿托品0.5 mg，魯米那0.1 g 肌肉注射。

1.2 麻醉方法 設(shè)定誘導(dǎo)時瑞芬太尼血漿靶濃度6 ng/ml，術(shù)中維持輸注速率0.02～0.2 μg/(kg·min)。異丙酚靶濃度為4 μg/ml，術(shù)中維持靶濃度為3～3.5 μg/ml，靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，經(jīng)口腔氣管插管，依據(jù)血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)節(jié)，同時用維庫溴銨0.04 mg/(kg·h)，維持肌松。手術(shù)結(jié)束前30 min 停用維庫溴銨，術(shù)畢停用瑞芬太尼和異丙酚，并給予曲馬多100 mg和昂丹西酮8 mg鎮(zhèn)痛止吐。患者術(shù)終均未用拮抗藥。分別記錄麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)時、氣管插管后即刻、CO2氣腹后(每10 min測得的均值)、頭高足低位(rT位)后、術(shù)畢拔管時的SBP、DBP、MAP、HR、SpO2和麻醉時間、手術(shù)時間、蘇醒時間，傷口疼痛程度，術(shù)后24 h隨訪傷口疼痛、惡心、嘔吐、頭痛、術(shù)中知曉及滿意度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以()表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

整個手術(shù)過程SBP、DBP、MAP、HR、SpO2、與術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，PIP氣腹后明顯升高(P<0.01)，SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本組40例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，手術(shù)時間最長90 min，最短20 min，平均48.6 min；術(shù)后拔氣管導(dǎo)管時間最長15 min，最短3 min，平均8.4 min。40例患者均于術(shù)后6 h下床活動，48 h內(nèi)恢復(fù)胃腸蠕動功能，術(shù)后24～48 h肛門排氣。術(shù)后隨訪發(fā)生傷口疼痛者8例，惡心嘔吐者2例，都為輕度嘔吐，頭痛1例，術(shù)中知曉0例，滿意度100%。見表1。

表1 血流動力學(xué)()

表1 血流動力學(xué)()

指標(biāo) 誘導(dǎo)前 誘導(dǎo)后 完成插管時CO2氣腹后 rT位后 術(shù)畢拔管SBP(kPa)17.6±2.2 15.8±2.1 19.2±2.7 18.5±1.8 18.2±2.1 18.6±1.8 DBP(kPa)10.3±1.4 8.2±2.2 11.1±2.3 10.5±2.3 11.2±1.0 10.4±1.7 MAP(kPa)13.2±1.8 10.6±2.4 13.5±2.2 13.2±2.2 13.3±1.5 13.1±1.6 HR(次 /min)74.4±4.6 70.5±5.3 79.4±6.3 70.1±7.2 70.0±7.5 80.0±6.5 SpO2(%) 97.2±1.5 98.1±1.3 98.4±1.6 98.2±1.2 97.8±1.8 97.7±2.0

3 討論

瑞芬太尼為u受體激動藥，具有鎮(zhèn)痛效果好、作用時間短和可控性好等優(yōu)點。并已證實瑞芬太尼(Remifentanil)時-量相關(guān)半衰期不受輸注時間長短影響[3-4]。瑞芬太尼的這些優(yōu)點正適合腹腔鏡膽囊切除術(shù)這種短小手術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中CO2氣腹及rT體位會影響循環(huán)功能，使血流動力學(xué)發(fā)生變化[5]，由于以上原因LC對麻醉的要求也就較高，如合適的麻醉和肌松，控制膈肌抽動，保證呼吸和循環(huán)平穩(wěn)，術(shù)中鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)后又要求蘇醒快而完全，能早期活動并盡早出院等[6]。通過以上分析可以看出，TCI瑞芬太尼麻醉方法是非常適用于LC手術(shù)的。首先從麻醉誘導(dǎo)上看，雖然誘導(dǎo)后血壓和心率都有所下降，但經(jīng)過插管及手術(shù)刺激血壓都高于誘導(dǎo)前，心率僅僅稍低于誘導(dǎo)前。雖說瑞芬太尼對循環(huán)系統(tǒng)有降低心率、血壓和心輸出量，但只要控制好劑量是可以避免的。其次從瑞芬太尼的術(shù)中鎮(zhèn)痛效果看，分析表1，從誘導(dǎo)后到術(shù)畢拔管，血壓、心率都沒有太多變化，鎮(zhèn)痛效果好[7]。再次從蘇醒時間上看，使用瑞芬太尼靜脈麻醉蘇醒迅速，拔管時間早，定向力恢復(fù)快，這是其他麻醉鎮(zhèn)痛藥不可比擬的。同時腹腔鏡膽囊切除術(shù)的術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率高，瑞芬太尼也有惡心、嘔吐的副作用，所以在術(shù)畢時給予昂丹西酮止吐。另外在麻醉過程中一直應(yīng)用異丙酚，異丙酚除具有起效快、時效短和蘇醒迅速而完全等特點外，還具有獨特抗嘔吐作用[8]，這就降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，保留了瑞芬太尼麻醉的優(yōu)點。通過對其誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)時、氣管插管時，CO2氣腹完畢時等心率(HR)、血壓(SBP、DBP)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)及蘇醒時間及術(shù)后傷口疼痛、惡心、嘔吐、頭痛、術(shù)中知曉及滿意度等監(jiān)測結(jié)果的分析可以看出，TCI瑞芬太尼全憑靜脈麻醉方法用于LC術(shù)，麻醉誘導(dǎo)更加平穩(wěn)，術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后患者蘇醒迅速，蘇醒質(zhì)量高，無術(shù)后呼吸抑制問題，更安全可靠。

綜上所述，對于LC這種時間較短的手術(shù)來說，TCI瑞芬太尼全憑靜脈麻醉方法可以更好地抑制應(yīng)激，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，使麻醉更為平穩(wěn)，術(shù)中鎮(zhèn)痛效果好，可控性強(qiáng)，蘇醒更為迅速，使麻醉風(fēng)險降低。但由于瑞芬太尼持續(xù)輸注半衰期短，術(shù)畢停藥后血漿濃度很快下降，患者很快就會感到疼痛，在以上40例患者中，即使已應(yīng)用了曲馬多100 mg鎮(zhèn)痛，還有8例術(shù)后疼痛者。所以術(shù)后鎮(zhèn)痛要跟上，同時可根據(jù)患者的特異給予增加鎮(zhèn)痛劑量。TCI瑞芬太尼麻醉方法對于短小的微創(chuàng)手術(shù)來說，具有麻醉安全、有效、作用迅速、蘇醒快等優(yōu)點，可以提高麻醉工作的效率和安全性，與其他的麻醉鎮(zhèn)痛藥相比具有廣泛的應(yīng)用性。

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