中性粒細胞減少患者的感染預防及護理

羅明霞 劉文剛 楊靜 朱趁紅

當前，醫(yī)院感染已經(jīng)成為一個重要的公共衛(wèi)生問題，是當代臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學和醫(yī)院管理學的一大課題。特別是近些年以來，隨著醫(yī)院新技術(shù)新療法的實施，更增加了醫(yī)院感染的機會，而血液病房由于其特殊的患者群體，患者大多接受抗腫瘤化療、造血干細胞移植等，常處在持續(xù)中性粒細胞減少的狀態(tài)，部分患者因原發(fā)疾病的因素以及大量使用腎上腺皮質(zhì)激素，機體免疫力差，加上各種侵入性監(jiān)測的實施及介入治療等，使血液科持續(xù)中性粒細胞減少患者感染率明顯比一般病房要高，成為嚴重威脅患者生命的重要因素之一。自2008年后，筆者所在醫(yī)院通過加強感染預防、強化護理管理，以期降低感染率?，F(xiàn)對患者資料進行系統(tǒng)回顧，總結(jié)預防控制和護理管理對策，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院2008-2010年入住血液科1450例患者中，出現(xiàn)中性粒細胞減少的患者616例，其中男330例，女286例，年齡15～78歲，中位年齡29歲。原發(fā)疾病包括急性髓性白血病190例，急性淋巴細胞白血病163例，多發(fā)性骨髓瘤36例，骨髓增生異常綜合癥102例，再生障礙性貧血87例，淋巴瘤38例。其中337例中性粒細胞絕對數(shù)<1.0×109/L，279例中性粒細胞絕對數(shù)<0.5×109/L。合并多臟器衰竭23例，低蛋白血癥32例，持續(xù)中性粒細胞降低期間接受腹部手術(shù)4例。

1.2 感染診斷標準 依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的醫(yī)院感染診斷標準執(zhí)行。對住院期間合并感染的616例患者逐項填寫感染綜合信息調(diào)查表，并進行分析。

1.3 感染預防及護理措施

1.3.1 交叉感染的控制 對于中性粒細胞絕對數(shù)<0.5×109/L超過7 d的患者，安排入住層流病床，已發(fā)生感染的患者，立即與未發(fā)生感染的患者分病房隔離。氣管插管留置時間比較長，經(jīng)氣管插管抽吸痰液，由術(shù)者操作帶入污染源而致肺炎的機會較高，而氣管切開、吸痰或霧化吸入治療時，醫(yī)源性感染的機會更多，應該嚴格消毒。術(shù)者戴口罩、帽子和消毒手套，用一次性吸痰管。應用完全密閉式或經(jīng)人工呼吸機導管抽吸氣管內(nèi)痰液的裝置，可減少交叉感染。血液病化療過程中的各個環(huán)節(jié)均有感染病原微生物的可能，有時無法判斷從何環(huán)節(jié)受到感染，因此，醫(yī)務人員應該高度加強無菌觀念，嚴格執(zhí)行消毒隔離、無菌操作制度，杜絕污染源。

1.3.2 環(huán)境污染的控制 血液病區(qū)病房環(huán)境安靜，陽光充足，和外界相對隔離。一般病室設床位2～3張，床和床之間用屏障分隔開，每個房間設置空氣凈化器或定期應用空氣消毒器進行房間空氣凈化處理。墻、柜、床定時使用消毒液擦拭，病室每天用紫外線消毒空氣2次，1 h/次。嚴格限制進入病房的非醫(yī)療人員。重點房間配制無菌層流病床及室內(nèi)專用拖鞋。醫(yī)護人員衣帽和口罩整齊，無菌操作前，堅持洗手，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。在處理不同患者或直接接觸同一患者不同部位前后，必須認真洗手。加強醫(yī)療廢棄物的管理，健全本科室的各項制度，如醫(yī)療廢物安全處置管理制度，醫(yī)用廢物分類收集、分類裝置、分類標示以及工作人員工作中對醫(yī)用廢棄物處置的職責和工作制度，醫(yī)療廢物交接登記制度等，將醫(yī)療廢棄物的管理納入科室感染控制質(zhì)量管理范疇。

1.3.3 積極預防口腔、肛周及呼吸道感染 在患者耐受情況下，鼓勵做胸式呼吸，訓練(示范)每日至少4～6次，做深呼吸運動，增加肺活量，每次做10次，2～3次/d，訓練強度由小到大，運動后心率<120次/min，不感到心慌、氣短和疲勞為限；練習有效咳嗽排痰：(1)緩慢深吸氣，以打開氣道，使肺部膨脹；(2)憋氣，以建立胸部和腹部的壓力；(3)壓迫腹腔，使腹肌收縮緊張；(4)咳嗽，此時胸內(nèi)壓達到高峰，打開聲門，使氣流快速沖出。

1.3.4 重視營養(yǎng) 對原發(fā)病危重的患者以及營養(yǎng)低下的患者，積極采取必要的營養(yǎng)支持，包括腸內(nèi)營養(yǎng)以及腸外營養(yǎng)，根據(jù)患者身體情況來定，促進身體康復；對患者病情應采取早評估、早預防、早發(fā)現(xiàn)、早處理的“四早”方式進行處理。

1.3.5 加強心理護理 白血病化療后，患者體質(zhì)虛弱，持續(xù)中性粒細胞減少，幾乎都有情緒不穩(wěn)定，尤其是化療相關副作用明顯時。護理人員應加強心理疏導，耐心勸解，給予鼓勵，幫助其克服恐懼、煩躁心理，并正確引導家屬積極參與解釋工作，關心體貼患者，使患者充分感受到家人的愛，樂觀向上，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[1]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采取SPSS 13.0軟件行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 本組616例中性粒細胞減少患者中，感染297例，中性粒細胞減少患者感染率42.5%，同期血液科總住院人數(shù)為1450例，總感染率為20.5%，感染歸因死亡率為7.3%。與2008年以前的資料回顧性對比，本組中性粒細胞減少患者感染率及感染歸因死亡率顯著下降，詳見表1。

表1 血液科不同時期感染率與感染歸因死亡率

2.2 綜合評價2008-2011年期間，不同病種感染率差異有統(tǒng)計學意義，詳見表2。這些差異可能與疾病本身的兇險程度、患者自身的免疫狀況及相關治療所導致的持續(xù)中性粒細胞減少時間有關。

表2 2008-2011年間持續(xù)中性粒細胞減少患者不同病種感染率

3 討論

由于惡性血液病導致白細胞質(zhì)和量的異常，加之化療進一步降低患者的免疫力，抑制骨髓造血，持續(xù)中性粒細胞減少是血液系統(tǒng)疾病的常見并發(fā)癥，同時又因多種侵入性操作，附加更多感染機會，使此類患者感染率及相關病死率均明顯高于其他內(nèi)科疾病患者[1]。有文獻報道，感染率高達41%，嚴重影響了治療效果，成為導致患者死亡的重要原因之一[2]。血液科持續(xù)中性粒細胞減少患者是醫(yī)院感染的易感人群，只有全面綜合性預防與重點性預防結(jié)合起來，采取有效防治措施，醫(yī)院感染才會得到有效控制，從而提高血液病尤其是惡性血液病的緩解率，延長患者的生存期。

在實際工作中，從加強感染預防、強化護理管理入手，充分認識不同類型惡性血液病罹患感染的特殊宿主因素，采取感染與非感染患者之間隔離、病區(qū)物品及污染污物管理、患者營養(yǎng)狀況的管理以及口腔肛周與呼吸道的感染預防、加強心理護理等方法，盡量將感染率降低。結(jié)果證明，加強預防及強化護理管理后，總感染率由23.6%降低為20.5%，其中中性粒細胞減少患者感染率和感染歸因死亡率明顯降低，二者回顧性比較差異具有統(tǒng)計學意義。感染歸因死亡率的降低可能說明兩方面問題，即發(fā)生重癥感染的病例減少及感染直接引起的死亡病例減少。

對于血液科持續(xù)中性粒細胞減少患者，除常規(guī)給予粒細胞集落刺激因子，升高白細胞，縮短骨髓抑制期，降低感染發(fā)生的可能性外，從護理學角度看，還要積極尋找預防感染的措施，以保證治療順利進行[3]。通過以上兩組對比分析發(fā)現(xiàn)，盡早積極采取一系列預防感染的護理干預措施，能有效降低持續(xù)中性粒細胞減少患者繼發(fā)感染率，以下幾點尤為重要：(1)重視個性化心理護理，把心理干預納入護理常規(guī)，及時緩解或消除患者負面情緒，保持良好的精神狀態(tài)，增強信心，積極配合治療；通過健康宣教，使患者對疾病有一個正確全面的認識，明確配合治療的意義，了解持續(xù)中性粒細胞減少患者繼發(fā)感染相關因素及預防治療方法，提高其治療依從性；(2)強化病區(qū)護理管理，各種操作規(guī)范化；(3)化療前，即對患者實施各項防護措施，全方位減少患者接觸病原菌的機會，進而預防感染發(fā)生；(4)特別注意口腔、肛周、呼吸道感染的預防。

[1]張士華，馬新娟.血液病護理[M].天津：天津科學技術(shù)出版社，2003：151-165.

[2]胡龍華，王文丁，賈坤如，等.血液病患者醫(yī)院感染與白細胞數(shù)關系的研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2002，12(3)：191-192.

[3]侯英華.急性白血病化療期間院內(nèi)感染分析及護理對策[J].齊魯護理雜志，2007，13(7)：30.