我國(guó)醫(yī)療服務(wù)按病種定價(jià)的創(chuàng)新性方法設(shè)計(jì)

馮帥，史錄文（1.北京大學(xué)藥學(xué)院，北京100191；2.北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心，北京100191）

按病種定價(jià)是物價(jià)部門以病種為定價(jià)基準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行的價(jià)格規(guī)制，是為醫(yī)療服務(wù)供需雙方制定交易標(biāo)準(zhǔn)的定價(jià)行為。截至2010年9月，我國(guó)各地普遍開展了不同程度的按病種收付費(fèi)試點(diǎn)工作，但由于缺乏專題研究，相關(guān)部門普遍反映按病種定價(jià)在定價(jià)方法上存在理論和實(shí)踐上的不足。本文擬通過對(duì)我國(guó)各地按病種收付費(fèi)試點(diǎn)中病種定價(jià)方法進(jìn)行研究，結(jié)合9個(gè)典型地區(qū)、2個(gè)示范醫(yī)院的調(diào)研情況，對(duì)當(dāng)前方法進(jìn)行對(duì)比分析，同時(shí)結(jié)合國(guó)外經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)病種定價(jià)方法，為相關(guān)部門提供參考。

1 按病種定價(jià)現(xiàn)行方法比較分析

根據(jù)調(diào)研結(jié)果，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)按病種定價(jià)現(xiàn)行方法主要有項(xiàng)目累加法、成本分?jǐn)偡ê蜌v史費(fèi)用法3種。我國(guó)各地區(qū)根據(jù)自身情況，單獨(dú)采取1種或綜合多種方法進(jìn)行定價(jià)。部分按病種收付費(fèi)試點(diǎn)地區(qū)的定價(jià)方法詳細(xì)情況見表1。

1.1 項(xiàng)目累加法

以項(xiàng)目累加法制定病種價(jià)格，首先需要由專家對(duì)相應(yīng)病種制定標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑，然后將現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格按路徑逐項(xiàng)累加獲得病種價(jià)格。按此方法制定病種價(jià)格，主要取決于病種臨床路徑對(duì)檢查、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)、藥品等的選取情況。項(xiàng)目累加法以專家參與制定的臨床路徑為基礎(chǔ)，價(jià)格制定的過程也比較規(guī)范，可以有效規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量；但是由于缺乏科學(xué)統(tǒng)一規(guī)范的臨床路徑、現(xiàn)行臨床路徑的內(nèi)容過于寬泛，難以細(xì)化到具體的項(xiàng)目?jī)r(jià)格。按該方法制定病種價(jià)格受到了一定限制，在病種價(jià)格管理上也容易與實(shí)際情況產(chǎn)生較大偏差。如我國(guó)廣西、天津等地實(shí)施按病種定價(jià)時(shí)使用的是項(xiàng)目累加法。

表1 部分試點(diǎn)地區(qū)病種價(jià)格規(guī)制情況Tab 1 Pricing method by disease types in some areas

1.2 成本分?jǐn)偡?/h3>

成本分?jǐn)偡ㄊ且环N應(yīng)用廣泛的傳統(tǒng)的成本測(cè)算方法，它以會(huì)計(jì)信息為基礎(chǔ)，在歷史成本數(shù)據(jù)分析和分?jǐn)傆?jì)算的基礎(chǔ)上，進(jìn)行自上而下的成本測(cè)算。成本分?jǐn)偡ǖ暮诵乃枷胧菍⒐餐杀痉峙浣o不同的業(yè)務(wù)或模塊，與專屬成本一起構(gòu)成每種業(yè)務(wù)或模塊的完全分?jǐn)偝杀?，以此作為制定價(jià)格的依據(jù)。

在進(jìn)行病種價(jià)格制定時(shí)，成本分?jǐn)偡ǜ鶕?jù)需要及部門核算水平，從醫(yī)院核心數(shù)據(jù)出發(fā)，設(shè)立成本中心，按照一定規(guī)則及權(quán)重進(jìn)行分?jǐn)?，獲得病種成本。成本分?jǐn)偡紤]了非項(xiàng)目科室成本，以較為科學(xué)的辦法對(duì)公共成本進(jìn)行了分?jǐn)?，以近期?shù)據(jù)為基礎(chǔ)的成本分?jǐn)偡茌^為準(zhǔn)確地體現(xiàn)當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)成本。

此外，成本分?jǐn)偡?gòu)建了醫(yī)療服務(wù)全成本核算的框架，為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整奠定了基礎(chǔ)。只要物價(jià)部門定期匯總本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，就能夠通過成本分?jǐn)偡▽?duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行測(cè)算并作出及時(shí)的調(diào)整。因此，成本分?jǐn)偡☉?yīng)作為病種價(jià)格制定的標(biāo)準(zhǔn)方法，以成本分?jǐn)偡ㄓ?jì)算的病種成本應(yīng)作為病種價(jià)格基準(zhǔn)。但是，該方法對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量要求很高，數(shù)據(jù)獲取存在困難；操作上也存在難度，可行性不高。如河南省依據(jù)《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目成本費(fèi)用分?jǐn)倻y(cè)算辦法》測(cè)算了100個(gè)病種的實(shí)際成本，發(fā)布了相應(yīng)病種的價(jià)格[1]。

1.3 歷史費(fèi)用法

歷史費(fèi)用法是以歷史費(fèi)用為基礎(chǔ)，以統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)其進(jìn)行分析處理，進(jìn)而制定價(jià)格的方法。歷史費(fèi)用法以現(xiàn)行價(jià)格、歷史費(fèi)用為基礎(chǔ)，容易被醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受，可行性好。以歷史費(fèi)用均值等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)作為規(guī)制標(biāo)準(zhǔn)，符合大多數(shù)政府的規(guī)制方向和目的。歷史費(fèi)用法默認(rèn)歷史費(fèi)用的合理性，但是由于歷史費(fèi)用與實(shí)際成本存在一定偏差，單獨(dú)使用歷史費(fèi)用法確定的價(jià)格有可能低于成本，不能彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力和物資損耗；也有可能高于成本，偏離價(jià)格規(guī)制的理想狀態(tài)。如北京、上海等地區(qū)就是以歷史費(fèi)用法制定并發(fā)布病種報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。

2 按病種定價(jià)方法的創(chuàng)新性設(shè)計(jì)

我國(guó)當(dāng)前按病種定價(jià)方法存在各自的弊端，難以作為規(guī)范方法在更大范圍推廣。根據(jù)調(diào)研和各試點(diǎn)地區(qū)的反映，筆者結(jié)合國(guó)外診斷相關(guān)疾病組（DRGs）定價(jià)理念與方法[2]，在上述3種方法的基礎(chǔ)上，提出利用標(biāo)準(zhǔn)歷史費(fèi)用法制定病種價(jià)格。

標(biāo)準(zhǔn)歷史費(fèi)用法以歷史費(fèi)用為原始數(shù)據(jù)建立樣本數(shù)據(jù)庫(kù)，通過專家團(tuán)對(duì)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選優(yōu)化，排除不合理的費(fèi)用，形成標(biāo)準(zhǔn)化的歷史數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)而應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法確定價(jià)格。標(biāo)準(zhǔn)歷史費(fèi)用法制定病種價(jià)格的基本步驟包括：確定定價(jià)對(duì)象、數(shù)據(jù)獲取、數(shù)據(jù)處理及價(jià)格形成。

2.1 確定定價(jià)對(duì)象

“病種”是按病種定價(jià)的定價(jià)對(duì)象，病種的具體含義需要由衛(wèi)生部門確定。建議由衛(wèi)生部組織專家及醫(yī)院代表討論論證，確定開展按病種定價(jià)的病種目錄，供各省市選用。目錄中，應(yīng)對(duì)“病種”進(jìn)行科學(xué)細(xì)致的界定，并應(yīng)統(tǒng)一疾病編碼（可使用ICD-10）。病種可以是無并發(fā)癥、合并癥的單純性疾病，也可以是以第一診斷確定的病種，甚至是DRGs分組，本方案中統(tǒng)稱“病種”。下面以病種A在某省市二級(jí)醫(yī)院的價(jià)格制定為例，闡述病種價(jià)格制定的方法。

2.2 數(shù)據(jù)獲取

綜合考慮數(shù)據(jù)可獲得性、數(shù)據(jù)質(zhì)量、地區(qū)代表性，抽取該省市二級(jí)醫(yī)院總量的20%作為樣本醫(yī)院庫(kù)；抽調(diào)過去3年所有在樣本醫(yī)院治療的病種A患者的住院費(fèi)用清單及病歷，建立初級(jí)費(fèi)用清單庫(kù)；查詢?cè)撌∈行l(wèi)生年鑒，獲得病種A在該省市的歷史平均費(fèi)用。

2.3 數(shù)據(jù)處理及價(jià)格形成

第一步，計(jì)算病種A的樣本例均費(fèi)用：統(tǒng)計(jì)樣本中病種A的實(shí)際總費(fèi)用，記為E；患者總數(shù)記為N；則病種A的樣本例均費(fèi)用Ea＝E/N。

第二步，獲取病種A的全省例均費(fèi)用：查詢?cè)撌∈行l(wèi)生年鑒，計(jì)算病種A在過去3年的全省例均費(fèi)用，記為Et。

第三步，計(jì)算病種A的標(biāo)準(zhǔn)例均費(fèi)用：抽調(diào)專家建立專家團(tuán)，參照患者病歷，對(duì)病種A的初級(jí)費(fèi)用清單庫(kù)進(jìn)行篩查，找出每位患者在診治過程中的不合理檢查、治療及用藥費(fèi)用，記為Ex；則標(biāo)準(zhǔn)例均費(fèi)用Es＝（E－Ex）/N。Es的含義是經(jīng)專家審核后病種A治療的標(biāo)準(zhǔn)例均費(fèi)用。

第四步，計(jì)算病種A的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用比：病種A的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用比Rs＝Es/Ea＝（E－Ex）/E；Rs（0＜Rs＜1）體現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用與實(shí)際費(fèi)用的比率關(guān)系，反映了過去3年中病種A診療行為的合理程度，Rs值越高反映歷史診療行為越科學(xué)、越規(guī)范、不合理因素越少。

第五步，計(jì)算病種A的省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格：病種A在二級(jí)醫(yī)院的省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格Ps＝Et×Rs。

其他病種在各級(jí)別醫(yī)院的省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格制定方法與上類似。病種價(jià)格制定流程見圖1。

2.4 病種價(jià)格調(diào)整方法

病種成本并非一成不變，它是隨著地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療技術(shù)水平變化而變化的。隨著地區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人力成本、上下游市場(chǎng)產(chǎn)品價(jià)格將有所提升。隨著科技的進(jìn)步，臨床中需要適當(dāng)引進(jìn)一些新技術(shù)、新產(chǎn)品，以提高診療技術(shù)與水平，提高患者的生存質(zhì)量。成本的變化應(yīng)該在價(jià)格上有所體現(xiàn)。因此，必須建立及時(shí)的價(jià)格調(diào)整制度。價(jià)格調(diào)整方法，主要有絕對(duì)數(shù)法和相對(duì)數(shù)法。

圖1 病種省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格制定流程Fig 1 Provincial standard pricing flow for disease type

2.4.1 絕對(duì)數(shù)法。絕對(duì)數(shù)法是指直接重新獲取各病種數(shù)據(jù)，按上節(jié)所述流程代入獲得各個(gè)病種的新價(jià)格。以這種方法進(jìn)行價(jià)格調(diào)整最為科學(xué)，但是工作量較大，價(jià)格調(diào)整周期長(zhǎng)。

2.4.2 相對(duì)數(shù)法。在實(shí)施按病種定價(jià)規(guī)制初期，物價(jià)部門已經(jīng)計(jì)算出各病種省級(jí)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，在未來一段時(shí)期內(nèi)，假設(shè)人力、物資成本在各病種中以相似或相同的比率變化，病種的絕對(duì)成本可能發(fā)生較大變動(dòng)而病種間的費(fèi)率變動(dòng)相對(duì)較小，我們假設(shè)其變化微小，可忽略不計(jì)。因此，對(duì)于人力和物資成本比例相似的一組病種，可以在規(guī)制初期指定其中某病種為標(biāo)準(zhǔn)病種，在對(duì)標(biāo)準(zhǔn)病種進(jìn)行價(jià)格測(cè)算的基礎(chǔ)上確定其他病種的相對(duì)價(jià)格權(quán)重，隨后進(jìn)行價(jià)格調(diào)整時(shí)，僅需重新測(cè)算基準(zhǔn)病種價(jià)格，其他病種價(jià)格按權(quán)重與基準(zhǔn)病種價(jià)格相乘即可得到。筆者建議以相對(duì)值法進(jìn)行價(jià)格調(diào)整，具體操作步驟如下：

首先，確定病種A為基準(zhǔn)病種。其省級(jí)病種標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格為Ps（A）；其他病種B、C……價(jià)格依次記為Ps（B）、Ps（C）……，則病種J相對(duì)價(jià)格權(quán)重：W（J）＝Ps（J）/Ps（A）（顯然，W（A）＝1.0）。隨后，可計(jì)算各病種相對(duì)價(jià)格權(quán)重，得本地區(qū)病種價(jià)格權(quán)重表。

當(dāng)進(jìn)行病種價(jià)格調(diào)整時(shí)，僅需要測(cè)定當(dāng)期基準(zhǔn)病種A的省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格Ps’（A），即可通過病種相對(duì)權(quán)重算得其他病種的當(dāng)期價(jià)格。其他病種當(dāng)期價(jià)格Ps’（J）＝ W（J）×Ps’（A）。

當(dāng)基準(zhǔn)病種價(jià)格重新測(cè)算仍有困難時(shí)，也可考慮用居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（CPI）或地區(qū)生產(chǎn)總值（GDP）平減指數(shù)估算基準(zhǔn)病種價(jià)格。估算公式為：第n年病種A省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格Ps’（A）＝基準(zhǔn)年病種A省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格Ps（A）×第n年相對(duì)于基準(zhǔn)年GDP平減指數(shù)（或CPI）。

2.5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種價(jià)格執(zhí)行方法

由于省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格是歷史費(fèi)用平均值去掉不合理費(fèi)用后形成的，故Ps＜Et。對(duì)于相當(dāng)一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病種A的省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格Ps是低于其歷史平均費(fèi)用的，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格會(huì)虧損。為此，本方案設(shè)計(jì)3年（或5年）的價(jià)格過渡期，每年各醫(yī)院病種價(jià)格都由省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格與本院歷史平均費(fèi)用加權(quán)獲得，給基層醫(yī)院以調(diào)整準(zhǔn)備的空間，3年（或5年）后調(diào)整到省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格水平，最終達(dá)到政府定價(jià)的規(guī)制效果。下面以3年過渡期為例，病種A在醫(yī)院i的價(jià)格形成方法見表2（Eia為按病種定價(jià)實(shí)施前病種A在醫(yī)院i的例均費(fèi)用）。

表2 病種A在醫(yī)院i各年價(jià)格水平形成方法Tab 2 Pricing method for disease typeAin each year

當(dāng)過渡期設(shè)置為5年時(shí)，Eia的權(quán)重可設(shè)置為0.8、0.6、0.4、0.2、0，在第5年達(dá)到省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格水平。當(dāng)然，該方法也可以靈活運(yùn)用，用來制定各區(qū)縣級(jí)價(jià)格水平。

3 病種價(jià)格制定流程模擬

為進(jìn)一步解釋標(biāo)準(zhǔn)歷史費(fèi)用法的實(shí)際操作流程，現(xiàn)以實(shí)際數(shù)字模擬制定某省二級(jí)醫(yī)院病種價(jià)格的過程。

3.1 確定定價(jià)對(duì)象

經(jīng)專家討論，確定病種A、B、C為定價(jià)對(duì)象。以標(biāo)準(zhǔn)歷史費(fèi)用法制定省級(jí)病種價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 數(shù)據(jù)獲取

綜合考慮數(shù)據(jù)質(zhì)量、數(shù)據(jù)可得性及代表性，以20%為比例抽取本地二級(jí)醫(yī)院作為樣本醫(yī)院，分別記為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ5家醫(yī)院。病種A在5家醫(yī)院過去3年的患者總費(fèi)用E分別為50、60、60、50、30萬元；就診人數(shù)N分別為250、200、150、100、50人；各醫(yī)院實(shí)際例均費(fèi)用為2000、3000、4000、5000、6000元。將數(shù)據(jù)整理匯總，獲得病種A初級(jí)費(fèi)用清單庫(kù)，見表3。

表3 病種A在樣本醫(yī)院初級(jí)費(fèi)用清單庫(kù)Tab 3 Primary cost data for disease typeAin sample hospitals

3.3 數(shù)據(jù)處理及價(jià)格形成

總費(fèi)用E＝EⅠ+EⅡ+EⅢ+EⅣ+EⅤ＝50+60+60+50+30＝250萬元。經(jīng)專家篩選后，共查出不合理檢查、治療、藥品等費(fèi)用40萬元，Ex＝40萬元；標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用比Rs＝（E－Ex）/E＝210/250＝0.84。查地方衛(wèi)生年鑒，病種A在該省二級(jí)醫(yī)院過去3年的實(shí)際例均費(fèi)用Et＝3000元。則省級(jí)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)Ps＝Et×Rs＝3000×0.84＝2520元。

3.4 價(jià)格執(zhí)行方法

依照本文確定的方法，假定該省計(jì)劃以3年為過渡期，并擬定省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格權(quán)重分別為0.4、0.7、1.0，則各醫(yī)院3年病種A的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)見表4。

表4 病種A過渡期各醫(yī)院價(jià)格表Tab 4 Prices of disease type A in different hospitals during transition

3.5 價(jià)格調(diào)整方法

指定病種A為基準(zhǔn)病種，假設(shè)病種B、C經(jīng)測(cè)算后的價(jià)格分別為2000、4000元，則病種B的相對(duì)病種價(jià)格權(quán)重W（B）＝Ps（A）/Ps（B）＝2520/2000＝1.26；病種C的相對(duì)病種價(jià)格權(quán)重W（C）＝2520/4000＝0.63。5年后進(jìn)行調(diào)價(jià)，經(jīng)重新測(cè)算，基準(zhǔn)病種A的新價(jià)格為3200元，則病種B、C按相對(duì)數(shù)法調(diào)整的新價(jià)格為 Ps’（B）＝3200×1.26＝4032元；Ps’（C）＝3200×0.63＝2016元。

4 小結(jié)

標(biāo)準(zhǔn)歷史費(fèi)用法實(shí)現(xiàn)了多種定價(jià)方法的有效銜接，充分發(fā)揮了優(yōu)點(diǎn)，規(guī)避了缺點(diǎn)。既保證了數(shù)據(jù)的科學(xué)性、有效性，又能夠使價(jià)格滿足政府規(guī)制需要，切實(shí)降低了老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。另外，標(biāo)準(zhǔn)歷史費(fèi)用法尊重了疾病診療的個(gè)體化差異，不以確定的臨床路徑為基礎(chǔ)，而通過專家審核實(shí)際病歷修正歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)，使定價(jià)行為擺脫了對(duì)臨床路徑的依賴，也避免了臨床路徑應(yīng)用過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量、法律、倫理等相關(guān)問題[3]。標(biāo)準(zhǔn)歷史費(fèi)用法為物價(jià)部門進(jìn)行病種價(jià)格規(guī)制提供了可行的方法，但還需在實(shí)踐中不斷完善。

[1]國(guó)家發(fā)展改革委，衛(wèi)生部.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管減輕社會(huì)醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)有關(guān)問題的通知[Z].發(fā)改價(jià)格2190號(hào)，2004.

[2]衛(wèi)生部.臨床路徑應(yīng)用指南[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/cmsresources/mohyzs/cmsrsdocument/doc4905.doc.2010

[3]關(guān) 華，黃穎烽，王劭晟，等.臨床路徑設(shè)計(jì)與單病種費(fèi)用實(shí)施的應(yīng)用與研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2007，7（9）：108.