淺談妊娠期糖尿病的篩查、診斷與治療

李桂仙

（祥云縣婦幼保健院，云南 祥云 672100）

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期發(fā)生和首次發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常，占妊娠合并糖尿病的80%～90%，已成為世界范圍的健康問題，國內(nèi)外發(fā)病率為1.5%～14%，呈逐年增加趨勢，不僅增加圍生期并發(fā)癥，并且引起孕母及子代的遠(yuǎn)期代謝紊亂。我國自20世紀(jì)80年代末開始GDM的篩查工作，目前大多數(shù)城市已開展此項(xiàng)工作，但基層醫(yī)院末將GDM篩查列為產(chǎn)前常規(guī)，且對(duì)此病的認(rèn)識(shí)不夠，以致出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，故應(yīng)加強(qiáng)基層產(chǎn)科醫(yī)師的培訓(xùn)，在全國范圍內(nèi)廣泛開展GDM的篩查、診斷與規(guī)范化處理，努力為糖尿病創(chuàng)造一個(gè)正常的血糖環(huán)境，減少糖尿病對(duì)母兒的影響[1-4]?，F(xiàn)結(jié)合基層醫(yī)院特點(diǎn)，淺談對(duì)GDM臨床診治的認(rèn)識(shí)。

1 GDM的篩查

1.1 初次產(chǎn)檢時(shí)即對(duì)是否具有GDM高危因素進(jìn)行評(píng)估，所有非糖尿病孕婦于24～28周常規(guī)做50g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（GCT），因?yàn)檫@一時(shí)期，機(jī)體各種糖尿病的因素發(fā)展到最明顯，因而不易漏診，另一方面，此時(shí)確診還有足夠的治療時(shí)間，以確保妊娠預(yù)后良好。具有下列高危因素，首次孕期檢查時(shí)，即行50gGCT，高危因素如下：肥胖、糖尿病家族史、多襄卵巢綜合征患者、早孕期空腹尿糖陽性、巨大兒分娩史、無明顯原因的多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史、死胎史以及足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史等。血糖正常者，妊娠24周后重復(fù)50gGCT。

1.2 方法

1.2.1 GCT

隨機(jī)口服50g葡萄糖溶于200mL水中，5min服完，1h血糖≥7.8mmol/L為GCT異常，應(yīng)進(jìn)一步行75g或100g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L，應(yīng)首先查空腹血糖（FPG），F(xiàn)PG≥5.8mmol/L，不必做OGTT，F(xiàn)PG正常者，應(yīng)盡早行OGTT檢查。

1.2.2 OGTT

OGTT前三天正常飲食，每日碳水化合物量150～200g以上，禁食8～14h查FPG，國內(nèi)多采用75g葡萄糖溶于200～300mL水中，5min服完，空腹、服糖后1、2、3h四項(xiàng)血糖值分別為5.3、10.0、8.6、7.8mol/L。

2 診 斷

2.1 符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一，即可診斷GDM：①2次或2次以上的FBG≥5.8mmol/L。②OGTT四項(xiàng)值中2項(xiàng)達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)。③50gGCT 1h血糖≥11.1mmol/L，以及FPG≥5.8mmol/L。

2.2 GDM的分級(jí)

A1級(jí)：FBG＜5.8/mmol/L，經(jīng)飲食控制，餐后2h血糖＜6.7mmol/L。A2級(jí)：FBG≥5.8mmol/L或者經(jīng)飲食控制，餐后2h血糖≥6.7mmol/L，需加用胰島素。

2.3 妊娠期糖耐量受損，OGTT四項(xiàng)值中任何一項(xiàng)異常，如果為FPG異常應(yīng)重復(fù)FPG。

3 治 療

3.1 GDM的基本治療方案包括糖尿病教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療與糖尿病監(jiān)測5個(gè)方面，門診確診為GDM或IGT，指導(dǎo)患者控制飲食3～5d，并監(jiān)測FPG及餐后2h血糖，血糖仍異常者，收住入院。

3.2 飲食控制，妊娠期飲食控制標(biāo)準(zhǔn)

既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又要嚴(yán)格控制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥。孕期總熱量每日：7531～9205kJ，其中碳水化合物占45%～55%，蛋白質(zhì)占20%～25%，脂肪25%～30%，應(yīng)實(shí)行少量多餐，每日分5～6餐。

3.3 胰島素的治療

根據(jù)血糖輪廓試驗(yàn)，結(jié)合孕婦個(gè)體胰島素敏感性，合理應(yīng)用胰島素，孕期血糖理想水平控制標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)

凡血糖高于上限時(shí)，應(yīng)用胰島素或增加胰島素用量。胰島素使用從小劑量開始，0.3～0.8U（kg?d）為初始劑量，每次增減以2～4U為宜，四次胰島素注射替代治療方案：即R-R-R.NPH。為最普遍的一種方法。血糖正常后，每周監(jiān)測血糖變化，血糖異常者，重新調(diào)整胰島素。

3.4 酮癥治療

尿酮體陽性時(shí)，應(yīng)立即檢查血糖，如血糖低，考慮饑餓性酮癥，及時(shí)增加食物攝入，因血糖高，胰島素不足所并發(fā)高血糖酮癥，治療原則如下：血糖＞13.9mmol/L，應(yīng)將普通胰島素加入生理鹽水，以4～6u/h的速度，每1～2h查1次血糖及酮體，血糖低于13.9mmol/L，應(yīng)用5%的GS或糖鹽加入胰島素（按2～3gGS加入1U）持續(xù)靜滴，直至酮體陰性，然后繼續(xù)用皮下注射胰島素。

3.5 孕期的實(shí)驗(yàn)室檢查與監(jiān)測

①GDM確診時(shí)查血脂，血脂異常者定期復(fù)查；②GDMA2級(jí)，孕期應(yīng)查眼底；③GDMA2級(jí)32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDMA1級(jí)或IGT，孕36周行NST。④B超檢查：妊娠20～22周常規(guī)B超檢查，除外胎兒畸形，妊娠28周后每4～6周復(fù)查1次，監(jiān)測胎兒發(fā)育，羊水量以及胎兒臍動(dòng)脈血流等。

3.6 分娩時(shí)機(jī)與方式

①分娩時(shí)機(jī)：如妊娠并發(fā)癥的GDMA1級(jí)及IGT，胎兒監(jiān)測無異常情況下，可孕39周左右收入院，預(yù)產(chǎn)期終止妊娠，GDMA2級(jí)，血糖控制良好，孕38周檢查宮頸成熟度，孕38～39周終止妊娠；有死胎、死產(chǎn)史、并發(fā)子癇前期，羊水過多，胎盤功能不全等，確定胎肺成熟后及時(shí)終止妊娠。②分娩方式：糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦血糖，宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過長。

選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。①糖尿病伴微血管病變，合并重度子癇前期；②胎兒生長受限（FGR），胎兒窘迫，胎位異常；③剖宮產(chǎn)史，既往有死胎、死產(chǎn)史；④孕期血糖控制不好，胎兒偏大者，放寬剖宮產(chǎn)指征。

3.7 產(chǎn)程中及產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用

擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應(yīng)停用所有皮下注射的胰島素，臨產(chǎn)后每2h測定血糖，維持血糖4.4～6.7mmol/L，根據(jù)血糖水平，決定胰島素用量。見表2。

表2 小劑量短效胰島素產(chǎn)程中持續(xù)靜脈點(diǎn)滴方法

產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用：大多GDM患者分娩后不再需要胰島素，僅少數(shù)患者仍需胰島素治療，未恢復(fù)飲食前，輸液按3～4g葡萄糖加入1u胰島素，根據(jù)血糖適當(dāng)調(diào)整胰島素，恢復(fù)飲食后，行血糖輪廓試驗(yàn)，根據(jù)血糖水平行胰島素皮下注射治療。鼓勵(lì)產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

3.8 新生兒處理

①按高危兒處理，提早喂奶，喂糖水，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血糖變化。②常規(guī)查血紅蛋白，紅細(xì)胞比容、血鉀、血鈣、血鎂、膽紅素。

4 GDM的產(chǎn)后隨訪

所有GDM孕婦產(chǎn)后應(yīng)檢查空腹血糖，空腹血糖正常者，產(chǎn)后6～12周進(jìn)行口服75gOGTT及服糖后2h血糖，根據(jù)血糖水平，可確診為糖尿病合并妊娠，糖耐量受損合并妊娠或GDM。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M]7版北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:150-154.

[2]妊娠合并糖尿病臨床診治指南[J].中國實(shí)用婦產(chǎn)科與產(chǎn)科雜志,2007,23(6):475-477.

[3]王晨虹,袁榮.妊娠期胰島素的應(yīng)用[J].中國實(shí)用婦產(chǎn)科與產(chǎn)科雜志,2007,23(6):410 -413.

[4]劉興會(huì),何鐳.糖尿病孕婦分娩期處理[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(6):416- 417.