藥師干預(yù)對(duì)我院門診處方質(zhì)量的影響

鄧艷輝，汪 燕，黃萬(wàn)巧，宋 羽，張 群，許 靜，鄭曉霞

（南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥劑科，廣州510630）

藥師干預(yù)對(duì)我院門診處方質(zhì)量的影響

鄧艷輝＊，汪 燕，黃萬(wàn)巧，宋 羽，張 群，許 靜，鄭曉霞#

（南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥劑科，廣州510630）

目的：評(píng)價(jià)藥師干預(yù)前、后我院門診處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的變化及對(duì)處方質(zhì)量的影響。方法：對(duì)我院2011年1－4月（干預(yù)前）及2011年9－12月（干預(yù)后）門診患者的處方（急診處方除外）進(jìn)行抽查點(diǎn)評(píng)，并作平行比較分析。結(jié)果：藥師干預(yù)前、后處方合格率分別為78.76%、89.45%；抗菌藥物使用率及注射劑使用率均有明顯降低，分別由干預(yù)前的39.00%、19.75%降至干預(yù)后的19.00%、6.75%。在幾個(gè)重點(diǎn)觀察的科室中，口腔科和皮膚科的處方合格率提高最為明顯。結(jié)論：通過對(duì)我院門診處方審核、不合理處方點(diǎn)評(píng)、藥師及醫(yī)院行政部門對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行干預(yù)，大大提高了我院門診處方的質(zhì)量，使醫(yī)師的不良用藥習(xí)慣得到了一定程度的改善。但仍存在一些問題，需進(jìn)一步加大干預(yù)力度。

干預(yù)；門診處方；處方質(zhì)量；合理用藥

處方質(zhì)量的高低直接關(guān)系到患者的用藥安全，其可通過標(biāo)準(zhǔn)的形式、正確的內(nèi)容及對(duì)相關(guān)管理制度的遵守等方面來進(jìn)行評(píng)估。處方點(diǎn)評(píng)是促進(jìn)臨床合理用藥、提高臨床藥物治療水平、提高處方質(zhì)量的重要手段之一，是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分。本次調(diào)查旨在通過對(duì)我院2011年門診處方的抽樣評(píng)價(jià)及點(diǎn)評(píng)分析，觀察藥師干預(yù)前、后對(duì)處方質(zhì)量的影響，以達(dá)到不斷提高處方質(zhì)量、保障患者用藥安全的目的。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過對(duì)每月中旬任意連續(xù)2 d的處方進(jìn)行抽樣，隨機(jī)抽取我院2011年1－4月（干預(yù)前）門診處方（急診處方除外）3 103張作為藥師參與干預(yù)前的處方樣本，抽取同年9－12月（干預(yù)后）的門診處方（急診處方除外）3 288張作為藥師參與干預(yù)后的處方樣本。

1.2 方法

由臨床藥學(xué)室2名藥師負(fù)責(zé)門診處方點(diǎn)評(píng)，按既往確定的處方抽樣方法隨機(jī)抽取每月中旬任意連續(xù)2 d的處方進(jìn)行回顧性點(diǎn)評(píng)分析。按科室抽取樣本，處方數(shù)按人次數(shù)進(jìn)行計(jì)算，每科抽取40張，不足40張的抽取該科室2 d的全部處方。對(duì)處方合格率及不合理處方類型進(jìn)行匯總，比較干預(yù)前、后處方質(zhì)量的變化。藥師進(jìn)行干預(yù)的方法：（1）每月將各科室不合理處方的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行整理后分別發(fā)送至各臨床科室郵箱，由科主任帶領(lǐng)全科的醫(yī)師對(duì)不合理處方進(jìn)行分析討論，對(duì)存在異議的以電話咨詢或面對(duì)面溝通的方式反饋至臨床藥學(xué)室，以達(dá)成共識(shí)。最終的點(diǎn)評(píng)結(jié)果由臨床藥學(xué)室上報(bào)至醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行行政干預(yù)，并定期在中層干部例會(huì)上點(diǎn)評(píng)。（2）藥劑科定期組織門診藥房的藥師對(duì)不合理處方的分析進(jìn)行交流與學(xué)習(xí)，提高門診藥師的審方水平。（3）臨床藥師查房時(shí)向臨床醫(yī)師就處方中存在的問題進(jìn)行及時(shí)溝通。（4）由藥劑科編制《處方集》發(fā)給醫(yī)師，詳細(xì)說明處方書寫的注意事項(xiàng)，包括本院處方管理規(guī)定、抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定、麻醉藥品和精神藥品處方管理制度等信息。醫(yī)師工作站安裝藥物信息查詢系統(tǒng)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）銜接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)及藥物的在線查詢功能，在電子處方打印之前進(jìn)行自動(dòng)審核篩選。（5）由高年資藥師在全院開展合理用藥、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》培訓(xùn)等專題講座，強(qiáng)化醫(yī)師合理用藥、規(guī)范處方開具意識(shí)，提高合理用藥水平。

1.3 處方合理性點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

參照《處方管理辦法》[1]及《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[2]的各項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指標(biāo)，結(jié)合目前國(guó)內(nèi)門診患者用藥中存在的不足或容易發(fā)生問題的環(huán)節(jié)，制成處方調(diào)查表。使用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)所抽查的處方按調(diào)查表的各個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行信息錄入，并統(tǒng)計(jì)分析。參考藥品說明書及相關(guān)資料，對(duì)處方規(guī)范化及用藥適宜性進(jìn)行審核，以此判斷和分析處方的完整性、正確性及合理性。

2 結(jié)果

2.1 門診處方合格率情況

2011年1－4月點(diǎn)評(píng)的3 103張?zhí)幏街?，合理處? 444張，占78.76%；9－12月點(diǎn)評(píng)的3 288張?zhí)幏街?，合理處? 941張，占89.45%。由此表明，我院門診處方在藥師干預(yù)后其合格率有明顯提高。

2.2 門診處方基本評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

藥師干預(yù)前、后門診處方基本指標(biāo)比較見表1。

表1 藥師干預(yù)前、后門診處方基本指標(biāo)比較Tab 1 Comparison of general indicator of outpatient prescriptions before and after intervention

2.3 不合理處方類型及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)

由于一張?zhí)幏娇赡艹霈F(xiàn)2種以上不合理情況，故不合理處方出現(xiàn)的次數(shù)大于不合理處方總數(shù)。本次調(diào)查干預(yù)前不合理處方數(shù)為659張，干預(yù)后不合理處方數(shù)為347張。根據(jù)不合理處方出現(xiàn)的頻次，可見藥師干預(yù)后不合理處方出現(xiàn)的不合理情況較干預(yù)前出現(xiàn)的問題要單一。藥師干預(yù)前、后門診不合理處方類型、頻次及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)見表2。

表2 藥師干預(yù)前、后門診不合理處方類型、頻次及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)Tab 2 Types，frequency and constitution ratio of irrational prescriptionsbeforeand after intervention

2.4 藥師干預(yù)前、后重點(diǎn)觀察科室處方合格率的變化

為提高醫(yī)院處方整體合格率，我院采取重點(diǎn)突破的方法，選取每月處方量較大且干預(yù)前4個(gè)月不合格處方比例較高的6個(gè)科室進(jìn)行跟蹤比較，結(jié)果口腔科和皮膚科處方合格率提高最為明顯。藥師干預(yù)前、后重點(diǎn)觀察科室處方合格率變化統(tǒng)計(jì)見表3。

表3 藥師干預(yù)前、后重點(diǎn)觀察科室處方合格率變化統(tǒng)計(jì)Tab 3 Changes of the passing rate of outpatient prescriptions in several key observed departments before and after intervention

3 分析與討論

3.1 處方合格率

處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，以發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。文獻(xiàn)[3]報(bào)道，處方點(diǎn)評(píng)制度的實(shí)施可有效提高門診處方的質(zhì)量，促進(jìn)藥物的合理使用。我院按照2010年頒布的《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》正式實(shí)施以來，加大定期處方點(diǎn)評(píng)與反饋力度，實(shí)行多方面的藥師干預(yù)政策，對(duì)醫(yī)師進(jìn)行不定期的處方知識(shí)培訓(xùn)；同時(shí)針對(duì)處方點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)的問題，采取及時(shí)有效的干預(yù)措施，加強(qiáng)與臨床醫(yī)師溝通，將每月處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果在院內(nèi)進(jìn)行通報(bào)反饋，以此建立持續(xù)干預(yù)、合理用藥的長(zhǎng)效機(jī)制。從以上調(diào)查分析情況來看，我院在進(jìn)行藥師干預(yù)后門診處方合格率上升到89.45%，處方不合理情況得到了良好的控制，說明通過持續(xù)處方點(diǎn)評(píng)及藥師的積極干預(yù)，有效地促進(jìn)了處方質(zhì)量的提高。

3.2 處方基本指標(biāo)評(píng)價(jià)

從表1可見，我院在實(shí)施藥師干預(yù)前、后平均每張?zhí)幏降挠盟幤贩N數(shù)由2.48種下降到2.31種，均無(wú)超過5種藥品的處方，符合《處方管理辦法》的規(guī)定。另外，世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品的合理利用也制定了標(biāo)準(zhǔn)[4]，規(guī)定平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)應(yīng)為1.6～2.8種。以此衡量我院平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)，結(jié)果顯示藥師干預(yù)前后我院門診處方平均用藥品種數(shù)均符合WHO的要求。該標(biāo)準(zhǔn)中還規(guī)定了注射劑使用率為13.4%～24.1%，抗菌藥物使用率為20.0%～26.8%。根據(jù)2011年抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)的要求，對(duì)于門診抗菌藥物處方比例要求控制在20%以下，我院對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了培訓(xùn)并結(jié)合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等制定了相關(guān)制度，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的監(jiān)控。結(jié)果顯示，我院抗菌藥物使用率及注射劑使用率在藥師干預(yù)后均有了明顯降低（P＜0.01），且均低于WHO規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。藥品通用名應(yīng)用率高，干預(yù)前、后均為100%，主要得益于HIS中藥品通用名的及時(shí)更新和維護(hù)，從而杜絕了醫(yī)師在開具處方時(shí)不使用藥品通用名的情形，這不僅有助于防止重復(fù)用藥，也有利于臨床會(huì)診及學(xué)術(shù)交流[5]。但平均每張?zhí)幏浇痤~有增高趨勢(shì)，說明我院需進(jìn)一步加強(qiáng)落實(shí)國(guó)家基本藥物制度，切實(shí)降低患者的就診費(fèi)用。

3.3 不合理處方

從表2中可以看出，藥師干預(yù)后門診不規(guī)范處方比例有了明顯的降低，不適宜處方比例在某些方面也有不同程度的降低。首先，電子處方和HIS的完善從源頭提供了干預(yù)平臺(tái)。不規(guī)范處方中前記填寫不全、修改未簽名或未注明修改日期現(xiàn)象在干預(yù)后得到了明顯控制。而延長(zhǎng)處方用量未注明理由、診斷不規(guī)范等現(xiàn)象雖有明顯改善，但仍是目前不規(guī)范處方存在的主要問題，可能是由于醫(yī)師對(duì)慢性病療程用藥需注明用藥理由缺乏認(rèn)識(shí)等。

不適宜處方中聯(lián)合用藥不適宜、重復(fù)用藥等情況在干預(yù)后也呈下降趨勢(shì)。但選藥不適宜和用法用量不適宜目前仍然多見，如苯磺酸氨氯地平片每日2次口服，頭孢菌素類藥每日1次靜脈滴注，外傷感染使用第3、4代頭孢菌素等。

從上述調(diào)查結(jié)果來看，開展處方點(diǎn)評(píng)和實(shí)施藥師干預(yù)政策，確實(shí)在很大程度上降低了不規(guī)范處方、不適宜處方的比例，但其中存在的各種不合理用藥情況所改善的程度卻不一致。從表2中可以看出，不適宜處方存在的不合理情況如“選藥不適宜”、“用法用量不適宜”的改善幅度要明顯低于不規(guī)范處方的各種不合理情況。這反映了醫(yī)師對(duì)于藥師處方點(diǎn)評(píng)的接納程度：醫(yī)師對(duì)處方規(guī)范性的重視程度有了明顯提高，而在處方適宜性方面，雖然某些不合理用藥情況得到了改善，尤其是個(gè)別科室較干預(yù)前有了很大的進(jìn)步，但部分醫(yī)師由于存在經(jīng)驗(yàn)性用藥或缺乏對(duì)藥品說明書的了解等問題而與藥師存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步溝通；另外，不同科室不同醫(yī)師對(duì)處方問題的重視程度不一，導(dǎo)致處方質(zhì)量改善的情況不一。因此今后應(yīng)繼續(xù)加大行政干預(yù)力度，從多層面干預(yù)促進(jìn)處方質(zhì)量的提高。

4 結(jié)論

通過開展處方點(diǎn)評(píng)和實(shí)施藥師持續(xù)干預(yù)政策，可了解門診處方不合理用藥的類型及特點(diǎn)。通過分析其原因，不僅可有效地提高我院門診處方的質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，同時(shí)也可充分發(fā)揮藥師在臨床藥學(xué)服務(wù)中的作用，使醫(yī)師、藥師在相互溝通、交流中進(jìn)一步提高各自的業(yè)務(wù)水平。本次調(diào)查結(jié)果說明，處方點(diǎn)評(píng)和藥師干預(yù)對(duì)門診處方質(zhì)量的提高具有重要意義。但目前門診處方仍存在一些不合理情況。因此，在以后的工作中，應(yīng)針對(duì)處方點(diǎn)評(píng)中存在的問題，進(jìn)行有針對(duì)性的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，落實(shí)改進(jìn)措施，加大行政干預(yù)力度；規(guī)范門診藥房工作流程的各個(gè)環(huán)節(jié)如規(guī)范處方審核模式、處理疑義處方、準(zhǔn)確調(diào)劑等，加強(qiáng)門診藥師對(duì)處方的實(shí)時(shí)干預(yù)[6]；加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)基本藥物、抗菌藥物等合理應(yīng)用的培訓(xùn)，鼓勵(lì)醫(yī)師優(yōu)先合理應(yīng)用基本藥物，進(jìn)一步提高合理用藥水平，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，真正做到用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。

[1] 衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]53號(hào).

[2] 衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號(hào).

[3] 熊 芬，蘇芬麗，唐洪梅.實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)制度對(duì)我院門診處方質(zhì)量影響的定量評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥房，2011，21（37）：3 548.

[4] 李 洋，顏 虹.處方信息的分析和利用[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2005，12（1）：79.

[5] 楊世民.藥事管理學(xué)[M].第1版.北京：中國(guó)科技出版社，2002：208-210.

[6] 高燕菁，趙春梅，我院門診藥房加強(qiáng)處方干預(yù)的措施及體會(huì)[J].中國(guó)藥房，2012，23（1）：92.

Effects of Pharmacist Intervention on the Quality of Outpatient Prescriptions in Our Hospital

DENG Yan-hui，WANG Yan，HUANG Wan-qiao，SONG Yu，ZHANG Qun，XU Jing，ZHENG Xiao-xia
（Dept.of Pharmacy，The Third Affiliated Hospital of Southern Medical University，Guangzhou 510630，China）

OBJECTIVE：To evaluate the changes of outpatient prescriptions before and after pharmacist intervention and effect of it on prescription quality.METHODS：Outpatient prescriptions were collected randomly during Jan.－Apr.in 2011（before intervention）and Sept.－Dec.in 2011（after intervention）respectively.Parallel comparison and analysis of them were carried out.RESULTS：The passing rate of outpatient prescriptions were 78.76%before intervention and 89.45%after intervention.The utilization of antibiotics and injection decreased obviously from 39.00%and 19.75%before intervention to 19.00%and 6.75%after intervention.Among several departments as key object，the passing rates of prescriptions in department of stomatology and dermatology were improved more obviously than others.CONCLUSION：The quality of outpatient prescriptions has been improved by continuous prescription evaluation，irrational prescription evaluation，pharmacist and hospital administration department intervention，which also improved the bad habit of clinical drug use.However，it also has some problems，further intervention is required.

Intervention；Outpatient prescription；Prescription quality；Rational drug use

R969.3；R952

C

1001-0408（2012）30-2810-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.30.11

2012-03-16

2012-05-29）