非酒精性脂肪性肝病常見中醫(yī)證候類型及證候要素的現(xiàn)代文獻研究

陳劍明 張聲生 吳震宇

1.北京中醫(yī)藥大學 (北京，100029) 2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

非酒精性脂肪性肝病 (nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種無過量飲酒史的肝實質細胞脂肪變性和脂肪貯積為特征的臨床病理綜合征，已經成為消化、內分泌、心血管、遺傳、營養(yǎng)多學科共同關注的重要問題。目前NAFLD在全球普通人群中患病率約為20%～30%，且有逐漸增高的趨勢［1］。隨著我國生活水平的提高、生活習慣與飲食結構的改變，NAFLD發(fā)病率亦呈逐漸上升趨勢。西醫(yī)對于NAFLD的治療以生活方式的干預 (包括節(jié)食和鍛煉)為主，最近研究顯示二甲雙胍、噻唑烷二酮類等改善胰島素抵抗藥物、維生素A、C、E，乙酰半胱氨酸等抗氧化劑，他汀類降脂藥等具有一定改善肝臟脂肪變作用，但或因藥物的肝毒性，或因療效尚不肯定，均不能有效防止NALFD的發(fā)展，臨床尚未普遍應用［2，3］。中醫(yī)藥對本病的治療有一定的優(yōu)勢與經驗，但目前中醫(yī)領域對本病的辨證認識缺乏統(tǒng)一的見解，影響了中醫(yī)藥治療的深入研究與臨床療效的提高。本研究在遵循循證醫(yī)學原則下，擬通過文獻整理對NALFD的證候進行分析，總結其常見證候及證候要素的分布規(guī)律，以期為臨床治療提供一定的理論基礎。

1 資料與方法

1.1 資料來源 對1979年-2011年《中國學術期刊全文數(shù)據(jù)庫》(CJFD)、《中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫》(CBM disk)、《中文科技期刊數(shù)據(jù)庫 (全文版)》所收錄的涉及非酒精性脂肪肝中醫(yī)癥狀的文獻 (包括文獻研究和臨床研究)，以及未發(fā)表的相關研究生論文進行檢索。

1.2 文獻檢索方法 進入上述文獻數(shù)據(jù)庫的電子檢索界面，以“非酒精性脂肪性肝病”或“NAFLD”為題名或關鍵詞進行一次檢索，然后在檢索到的文章中分別用“中醫(yī)”、 “證候”、“癥狀”、“辨證分型”等為檢索詞進行二次檢索。結果共下載符合檢索要求的相關文獻共計433篇以供分析。

1.3 文獻納入標準 文章內容涉及到西醫(yī)臨床診斷明確的NALFD的中醫(yī)證候;若文章內容有雷同，經過判斷為同一研究后，選擇資料最完整的那篇文獻進行研究。

1.4 文獻處理方法 將文獻中涉及到的中醫(yī)證候選出，同時附上該文獻的文題、期刊名稱、刊期、頁數(shù)、作者姓名等文獻信息。1篇文章獨立成為1段。在全部433篇文獻中，證候 (癥狀)條目共2067條。

1.5 文獻數(shù)據(jù)庫的建立

1.5.1 證候名稱的規(guī)范 按照中醫(yī)名詞委員會頒布的《中醫(yī)臨床診療術語》［4］對文獻中辨證分型的名稱進行規(guī)范。對于《中醫(yī)臨床診療術語》中未涉及的證候名稱再按照《中醫(yī)診斷學》［5］、《中醫(yī)證候鑒別診斷學》［6］進行規(guī)范。如濕熱內蘊證、濕熱積滯證、濕熱內阻證等以濕熱證計，肝脾不調證以肝郁脾虛證計。對于以上3種規(guī)范標準中沒有敘述的證候類型按原文獻予以保留，如氣血不調、瘀阻脈絡等。

1.5.2 證候要素的分析提取方法 按照《中醫(yī)診斷學》［5］、《中醫(yī)藥學名詞》［7］中對有關證候的概述，同時參考國家“973”計劃項目“證候規(guī)范及其與疾病、方劑相關的基礎研究”中“證候規(guī)范與辨證方法體系的研究”課題組對證候要素的初步研究結果［7］，將規(guī)范后的證候分解為病位和病性類證候要素兩類。例如，脾腎陽虛，經分解后其證候要素就是病位類證候要素脾、腎和病性類證候要素陽虛;陰陽兩虛分解的證候要素就是病性類證候要素陰虛、陽虛;對于脾腎氣(陽)虛此種情況，分解的證候要素為病位類證候要素脾、腎和病性類證候要素氣虛、陽虛，以免頻次變少或缺失。對于個別特殊名稱給予保留處理。如腎虛分解為病位類證候要素腎和病性類證候要素虛。

1.5.3 數(shù)據(jù)庫的建立 用Epidata2.0建立數(shù)據(jù)庫，由兩人分別獨立進行數(shù)據(jù)錄入，數(shù)據(jù)錄入后經兩次檢驗，修改至兩個數(shù)據(jù)庫完全一致。將Epidata2.0數(shù)據(jù)庫導出。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS軟件再次建立統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫，進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 證候類型的分布 從納入分析的文獻中共獲取168個證候類型，經過證候規(guī)范后歸納為53個證候類型。其累計出現(xiàn)的總頻次為2008次，證候的出現(xiàn)頻率 (%)=出現(xiàn)頻次÷總頻次×100%。出現(xiàn)頻次在10次以上的證候類型共計25個，出現(xiàn)總頻次為1802次，累計頻率為89.74%。頻次在10次以下的證候共計28個，其出現(xiàn)的總頻數(shù)為206次，累計頻率為10.26%。詳見表1。

表1 出現(xiàn)頻次10次以上證候類型的分布情況

2.2 證候要素的分析 從納入分析的文獻中共提取出證候要素18個，其出現(xiàn)的累積總頻數(shù)為4434次。其中病位類證候要素8個，出現(xiàn)的累積頻數(shù)為2209次，頻率為49.81%;病性類證候要素10個，出現(xiàn)的累積頻數(shù)為2225次，頻率為50.19%。結果見表2、表3。

表2 非酒精性脂肪性肝病病位類證候要素的分布情況

表3 非酒精性脂肪性肝病病性類證候要素的分布情況

3 討論

實現(xiàn)中醫(yī)學標準化和現(xiàn)代化的重要步驟在于中醫(yī)病、證和癥狀的規(guī)范，故積極開展及建立規(guī)范化的證候診斷標準有利于本病的深入研究和多中心協(xié)作，同時為臨床治療提供一定的理論基礎。從對NAFLD的現(xiàn)代文獻進行研究表明，其有關文獻中出現(xiàn)證候的多樣性，反映了該病的復雜性及臨床辨證缺乏統(tǒng)一性的現(xiàn)狀。由于各地醫(yī)家因學術思想或學術流派的不同，導致辨證的差異，同時有關本病的中醫(yī)證候名稱沒有統(tǒng)一的規(guī)范，國家標準、行業(yè)標準不普及，迫切需要規(guī)范辨證標準，從而有利于指導臨床醫(yī)療和科研實踐。

本文數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果表明，各醫(yī)家辨證結果有邪實、有正虛，或虛實夾雜均較多見。其中出現(xiàn)頻率≥5%的證候依次為肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝氣郁結、肝腎陰虛、脾胃虛弱、肝郁痰阻，其中邪實以肝膽濕熱、肝氣郁結、肝郁痰阻多見;正虛以肝腎陰虛、脾胃虛弱多見，虛實夾雜證以肝郁脾虛多見。肝膽濕熱證出現(xiàn)最多，這與濕熱為本病發(fā)病之標的思想基本一致。

從證候要素的角度去分析，病位類證候要素出現(xiàn)頻率≥5%分別是肝、脾、膽、胃、腎，病性類證候要素出現(xiàn)頻率≥5%分別是濕、熱 (或火)、氣滯、痰、虛、血瘀，基本符合中醫(yī)理論對NAFLD的認識。濕熱為本病發(fā)病之標，病位在肝，同時與脾、膽、胃、腎密切相關。根據(jù)文獻中規(guī)范后的53個證候類型，歸納出證候要素19個。這些證候要素根據(jù)一定組合規(guī)律構成不同臨床實際中的多種證候類型?？梢?，證候要素比證候類型更具有簡潔性、靈活性。但目前歸納出的18個證候要素，也反映出一些內容需要進一步規(guī)范。如病性類證候要素“虛”的出現(xiàn)頻次雖較高，但表述中未明確說明是什么虛，氣虛、陽虛、陰虛的可能性都有。以上說明各地醫(yī)家在辨證時對本病有關病變部位及一些病性的表述還存在不確切、不規(guī)范的現(xiàn)象。

綜上所述，NAFLD的中醫(yī)證候類型繁多，而證候要素相對簡約。辨證論治是中醫(yī)的特點，通過對證候要素的研究，可以起到執(zhí)簡馭繁的作用。故通過對證候要素的提取，將多維多階的辨證方法體系進行降維，能更好地體現(xiàn)中醫(yī)理論思想，又可增加臨床實用性和可操作性，為臨床治療NAFLD提供一定的理論基礎［9，10］。

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［2］何興祥，文卓夫，陳墾.循證消化病學［M］.北京:清華大學出版社，2008:131-142.

［3］中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會.非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療共識意見［J］.北京中醫(yī)藥，2011，30(2):83-86.

［4］國家技術監(jiān)督局.中華人民共和國國家標準·中醫(yī)臨床診療術語證候部分［S］.北京:中國標準出版社，1997.

［5］季紹良.中醫(yī)診斷學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:135-161.

［6］姚乃禮.中醫(yī)證候鑒別診斷學［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

［7］中醫(yī)藥學名詞審定委員會.中醫(yī)藥學名詞［M］.北京:科學出版社，2004:58-80.

［8］朱文鋒.證素辨證學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:162-229.

［9］王天芳，杜彩鳳，王慶國，等.基于癥候要素及病證結合建立證候診斷標準的思路［J］.中西醫(yī)結合學報，2009，10(7):901-904.

［10］張聲生.中西醫(yī)結合診療潰瘍性結腸炎［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2008，28(9):782-783.