血液透析用水質(zhì)量控制與患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥

甘華陳凌

維持性血液透析(MHD)患者生存期及生活質(zhì)量除與透析充分性、透析器的生物相容性有關(guān)外，還與透析用水的質(zhì)量密切相關(guān)。水處理系統(tǒng)用于制備透析用水，其組成包括前處理系統(tǒng)、反滲裝置及輸水管路三部分。前處理包括沉淀物過濾器、活性炭過濾器及軟水器，去除水中顆粒、Fe2+、Mn2+、Ca2+、Mg2+、Al3+、活性氯及氯胺等。反滲裝置是水處理的核心部分，基于分子篩和離子排斥原理，可清除水中90%～95%有機(jī)和無(wú)機(jī)污染物。

透析用水的污染包括化學(xué)物質(zhì)污染及微生物污染?；瘜W(xué)污染物超標(biāo)的原因主要在于原水濾過不徹底或原水中某種成分含量過高、水處理系統(tǒng)日常維護(hù)不夠或系統(tǒng)出現(xiàn)故障、透析濃縮液中含有雜質(zhì)或水通路中溶質(zhì)析出三個(gè)環(huán)節(jié)。因此，解決化學(xué)污染物超標(biāo)首先了解透析中心當(dāng)?shù)厮礌顩r，根據(jù)實(shí)際配置水處理系統(tǒng);其次做好水處理系統(tǒng)的日常維護(hù)，包括消毒、濾料及反滲膜更換;第三是使用化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定的輸水管路及高質(zhì)量的透析濃縮液。

隨著透析用水制備的規(guī)范及現(xiàn)代透析技術(shù)的不斷發(fā)展，水處理過程將去除微生物污染尤其是防止內(nèi)毒素的產(chǎn)生和由此引起的急慢性并發(fā)癥擺在首位。透析用水中常見細(xì)菌為革蘭陰性菌，易附著在反滲水箱、透析液原液桶及管道死腔等表面形成生物膜。生物膜保護(hù)細(xì)菌對(duì)抗消毒劑殺滅作用，一旦形成則很難清除。革蘭陰性菌產(chǎn)生的部分內(nèi)毒素及其碎片可經(jīng)彌散作用通過透析膜進(jìn)入血液，引起熱原反應(yīng)。預(yù)防和控制微生物污染是透析用水質(zhì)量控制的重要方面。首先，為減少生物膜形成，建議使用最短距離、連接頭少、管路無(wú)死腔、相容性好的優(yōu)質(zhì)管道，保證透析用水單流向并處于持續(xù)流動(dòng)狀態(tài)。其次，透析液配制是細(xì)菌污染的主要環(huán)節(jié)，尤其碳酸氫鹽溶液是細(xì)菌生長(zhǎng)最好的培養(yǎng)基。使用干粉配制B液時(shí)，必須現(xiàn)用現(xiàn)配，透析結(jié)束后剩余濃縮液全部倒掉，用反滲水清洗液桶。第三，采用適當(dāng)有效的消毒策略，定期對(duì)反滲系統(tǒng)、管路、濃縮液桶及透析機(jī)等細(xì)菌易附著部位進(jìn)行沖洗和消毒。常用消毒方式有化學(xué)消毒、熱消毒及紫外線消毒等，可根據(jù)水處理系統(tǒng)各部分的不同組成和各部位細(xì)菌污染的程度采用不同的消毒方法。在B粉溶解桶和(或)透析機(jī)上安裝內(nèi)毒素過濾器，也是清除細(xì)菌和內(nèi)毒素的有效方法。第四，定期監(jiān)測(cè)透析用水及透析液生物學(xué)品質(zhì)。采樣應(yīng)在系統(tǒng)消毒之前，于專用采樣口進(jìn)行采樣。

MHD患者長(zhǎng)期接觸質(zhì)量控制不佳的透析用水可導(dǎo)致免疫功能下降、淀粉樣變、動(dòng)脈粥樣硬化、MIA綜合征(營(yíng)養(yǎng)不良、慢性炎癥、心血管事件綜合征)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

β2微球蛋白(β2-MG)相關(guān)淀粉樣變(透析相關(guān)淀粉樣變)

β2-MG相關(guān)淀粉樣變是長(zhǎng)期MHD患者的嚴(yán)重致殘性并發(fā)癥。國(guó)外報(bào)道在透析前5年其發(fā)生率＜5%，10年后可達(dá)65%，透析齡＞20年的患者幾乎都并發(fā)透析相關(guān)淀粉樣變。發(fā)生機(jī)制主要為透析治療中，內(nèi)毒素污染使單核細(xì)胞反復(fù)被激活，刺激其合成釋放β2-MG增加，同時(shí)腎衰竭時(shí)β2-MG清除障礙，致使β2-MG在體內(nèi)蓄積。β2-MG主要沉積在骨關(guān)節(jié)，臨床上常表現(xiàn)為腕管綜合征、肌腱滑膜炎、肩關(guān)節(jié)炎、破壞性骨關(guān)節(jié)病變等，沉積于其他部位可引起消化道出血、心肌功能障礙、甚至致死性心律失常。

動(dòng)脈粥樣硬化

動(dòng)脈粥樣硬化及其導(dǎo)致的心腦血管意外是MHD患者死亡的主要原因，即使接受冠心病二級(jí)預(yù)防，仍有40%～60%HD患者死于心腦血管意外。透析用水成分及污染均可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。透析液中所含鈣成分使患者透析后鈣超載達(dá)到高峰，加重鈣離子向心血管等軟組織沉積，導(dǎo)致血管鈣化。另外，微生物污染也是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成的重要因素之一，其發(fā)揮作用的機(jī)制主要在于脂多糖形成。脂多糖使炎癥因子、組織因子、纖溶酶原激活物抑制劑等合成釋放增加，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能改變，加速動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成。

營(yíng)養(yǎng)不良

MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為18%～70%。透析不充分及蛋白質(zhì)能量攝入不足與營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生密切相關(guān)。此外，透析用水微生物污染可通過脂多糖的直接作用(如損害骨骼肌蛋白質(zhì)代謝、刺激瘦素合成誘導(dǎo)厭食等)導(dǎo)致HD患者營(yíng)養(yǎng)不良。脂多糖誘導(dǎo)激活的炎性細(xì)胞因子也可引起患者食欲不佳、蛋白合成減少及分解增加等，間接引起HD患者營(yíng)養(yǎng)不良。

透析腦病(透析性癡呆)

透析性腦病是一種致命性神經(jīng)病綜合征，常在接受透析后3～4年出現(xiàn)。1991年美國(guó)報(bào)道其發(fā)生率為0.2%，致死率為23%。早期表現(xiàn)為口吃，嚴(yán)重可有記憶力喪失、幻覺、失語(yǔ)、震顫及肌痙攣等。透析性腦病與年齡、原發(fā)病及HD無(wú)關(guān)。透析用水中鋁、鉛、鈣、鎂等化學(xué)成分與透析腦病有關(guān)，其中鋁中毒是主要原因。水中鋁主要來源于自來水中加入硫酸鋁、水加熱系統(tǒng)的鋁電極和管道系統(tǒng)中的鋁泵等。應(yīng)用反滲裝置制備透析用水，有效清除有害的鋁成分后，其發(fā)生顯著減少。

綜上，隨著MHD患者生存期的延長(zhǎng)，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥，尤其透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率越高，致殘率越高，且透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生于透析用水質(zhì)量密切相關(guān)。因此，正確設(shè)計(jì)水處理裝備，細(xì)心維護(hù)水處理系統(tǒng)，及時(shí)更換濾料、反滲膜，規(guī)范配置透析液及定期檢測(cè)透析用水生物學(xué)品質(zhì)是提高透析患者生活質(zhì)量的重要保障。