應(yīng)用Delphi法對糖尿病專科護(hù)士處方內(nèi)容的再探討1）

我國糖尿病?？谱o(hù)士的發(fā)展目前處于發(fā)展階段，為普通護(hù)士的進(jìn)修式繼續(xù)教育，結(jié)業(yè)后授予培訓(xùn)合格證書而非?？谱o(hù)士資格證書[1]，沒有處方權(quán)。而在英國，49%的糖尿病?？谱o(hù)士可以開具藥物處方，包括口服降糖藥物、胰島素、降壓藥和降脂藥，47%可以開具非藥物處方，包括一次性注射器和檢查項(xiàng)目[2，3]。本課題的前期研究表明：一定資質(zhì)的護(hù)士可擁有一定范圍的處方權(quán)[4]。通過兩輪專家咨詢問卷對糖尿病?？谱o(hù)士處方內(nèi)容進(jìn)行專家預(yù)測研究?，F(xiàn)應(yīng)用Delphi法進(jìn)行再探討。

1 對象與方法

1.1 咨詢專家的選擇 ①在糖尿病研究領(lǐng)域從事工作20年以上，有一定的臨床工作經(jīng)驗(yàn)；②具有副高級及以上技術(shù)職稱；③具有本科及以上學(xué)歷；④對本研究有一定的積極性，愿意回答專家咨詢問卷。要求①項(xiàng)～③項(xiàng)符合其中2項(xiàng)。

1.2 方法

1.2.1 Delphi法 采用自行設(shè)計(jì)的專家咨詢問卷應(yīng)用Delphi法對省內(nèi)外18名護(hù)理專家和24名醫(yī)療專家進(jìn)行第二輪專家咨詢。問卷內(nèi)容結(jié)合國外發(fā)展較成熟的糖尿病?？谱o(hù)士的處方內(nèi)容和形式，參考《內(nèi)科學(xué)》《實(shí)用糖尿病學(xué)》與《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》等相關(guān)書籍設(shè)置選項(xiàng)，選擇包括口服藥物、針劑類藥物、醫(yī)療器械、檢查項(xiàng)目、健康教育5類處方內(nèi)容，列出相應(yīng)的項(xiàng)目類別共36個(gè)條目；列出獨(dú)立、協(xié)議和補(bǔ)充3種處方形式，形成第一輪咨詢問卷。根據(jù)專家共同對所列選項(xiàng)的認(rèn)同率以＞60%進(jìn)行篩選，刪除口服藥物處方中的獨(dú)立處方形式，具體藥物類別中刪除了降壓類和降脂類藥物；刪除針劑類藥物處方中的獨(dú)立和協(xié)議處方形式，保留補(bǔ)充處方形式；檢查項(xiàng)目中刪除補(bǔ)充處方形式；醫(yī)療器械的3種處方形式和健康教育處方的獨(dú)立處方形式予以保留。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 Microsoft Excel數(shù)據(jù)庫和SPSS13.0 for Windows軟件對專家基本情況、咨詢結(jié)果、專家權(quán)威系數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 問卷發(fā)放、回收情況 第2輪專家咨詢問卷向第1輪問卷中同意給予護(hù)士處方權(quán)的18名護(hù)理專家和24名醫(yī)療專家發(fā)放，全部收回，回收率為100%。

2.2 咨詢專家基本情況 護(hù)理專家和醫(yī)療專家的年齡和職稱比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但護(hù)理專家工作年限較長，學(xué)歷水平較低，這與我國醫(yī)療和護(hù)理專業(yè)的就業(yè)現(xiàn)狀相符。

2.3 咨詢結(jié)果的可靠性 根據(jù)專家對此咨詢問卷的熟悉程度和判斷依據(jù)，結(jié)果顯示專家的權(quán)威程度（Cr）為0.88875。

2.4 護(hù)理專家和醫(yī)療專家對糖尿病?？谱o(hù)士可以開具的處方內(nèi)容選擇情況（見表1）

表1 護(hù)理專家和醫(yī)療專家對糖尿病?？谱o(hù)士可以開具的處方內(nèi)容選擇情況（n＝42）

3 討論

3.1 磺脲類口服降糖藥物處方 磺脲類口服降糖藥物有多種，第一代藥物有甲苯磺丁脲（D－860）、氯磺丙脲等，第二代藥物有格列苯脲（優(yōu)降糖）、格列齊特（達(dá)美康），其中格列奇特為英國糖尿病?？谱o(hù)士最早可以開具的藥物[3]?；请孱愃幬锸亲钤绨l(fā)現(xiàn)和使用最廣泛的口服降糖藥，考慮到中國病人明顯肥胖、胰島素抵抗者較少以及藥物的價(jià)格因素，磺脲類藥物非常適合中國國情，作為非肥胖2型糖尿病的一線用藥，其不良反應(yīng)發(fā)生率低，為2%～5%[5]，最常見的為低血糖和體重增加。在使用這類藥物時(shí)，從小劑量開始，根據(jù)尿糖和血糖的測定結(jié)果，按治療的需要每天增加劑量1次[6]。這類藥物是糖尿病病人最常用的藥物之一，而且有血糖和尿糖的監(jiān)測數(shù)據(jù)支持，用藥經(jīng)典，醫(yī)療和護(hù)理專家均傾向于以協(xié)議處方形式開具此類藥物。

3.2 雙胍類降糖藥物處方 雙胍類藥物是肥胖或超重的2型糖尿病病人的一線藥物，常用藥物為甲福明（二甲雙胍），它的特點(diǎn)是單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖，與磺脲類藥物聯(lián)合使用可增強(qiáng)降血糖作用。國產(chǎn)的多為每片250mg，國外生產(chǎn)的有500mg（迪化糖錠）和850mg（格化止），服用二甲雙胍最常見的不良反應(yīng)是胃腸道不適，且有劑量依賴性[7]。因雙胍類藥物促進(jìn)無氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，長期患糖尿病的病人使用可誘發(fā)乳酸性酸中毒。其副反應(yīng)也比較多，適應(yīng)證與禁忌證不好掌握，藥物劑量也不太容易把握，不同劑量的激素類藥物其治療效果大不相同，用藥需審慎，兩組專家對此類藥物的選擇都傾向于補(bǔ)充處方形式。

3.3 α－葡萄糖苷酶抑制劑藥物處方 α－葡萄糖苷酶抑制劑是一類以延緩腸道糖類吸收而達(dá)到治療糖尿病的口服降糖藥物，可降低餐后胰島素水平[8]，是比較成熟的治療糖尿病藥物，已廣泛應(yīng)用于臨床。主要有阿卡波糖（拜糖平）、優(yōu)格列波糖（倍欣），此類藥物往往需要與其他口服降糖藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用，通過機(jī)制互補(bǔ)起到更佳的降糖效果。由于糖尿病聯(lián)合用藥的復(fù)雜性，合用其他降糖藥，如胰島素、磺脲類或二甲雙胍類藥物時(shí)有發(fā)生低血糖的可能。兩組專家均傾向于補(bǔ)充處方形式，在醫(yī)生授權(quán)情況下酌情使用。

3.4 針劑類藥物處方 胰島素是機(jī)體內(nèi)唯一降低血糖的激素，也是唯一同時(shí)促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成的激素。目前按照糖尿病病人的病情需要制作了不同的劑型，按作用快慢和維持作用的時(shí)間可分為速（短）效、中效和長（慢）效3類，在以上3類選擇中刪除了認(rèn)同率低于60%的中效胰島素，專家傾向于糖尿病?？谱o(hù)士以補(bǔ)充處方形式開具長效胰島素，因?yàn)榕c中效胰島素相比，長效胰島素發(fā)生作用的時(shí)間較長且波動(dòng)平緩，出現(xiàn)低血糖較遲，但在出現(xiàn)癥狀后需用糖量比胰島素多[6]，專家傾向以補(bǔ)充處方形式開具，在不改變藥物種類的情況下調(diào)整劑量。

3.5 非藥物處方的選擇 非藥物處方是以醫(yī)囑的形式對病人進(jìn)行心理、行為和生活方式指導(dǎo)的文字性材料[9]。專家對以獨(dú)立處方形式開具健康教育的5項(xiàng)處方給予最高的認(rèn)同；以獨(dú)立處方形式開具血糖、尿糖測定和一次性針管注射器的認(rèn)同率均大于90%；胰島素筆和胰島素泵的選擇傾向于補(bǔ)充處方形式，因?yàn)樵趯?shí)際臨床工作中，健康教育主要由護(hù)士承擔(dān)，糖尿病?？谱o(hù)士在飲食、運(yùn)動(dòng)等日常生活的細(xì)節(jié)上能對病情產(chǎn)生重要影響，同樣對于治療程序明確的糖尿病，糖尿病?？谱o(hù)士有能力獨(dú)立開具常規(guī)檢查項(xiàng)目和常用醫(yī)療器械，為醫(yī)生進(jìn)一步治療提供科學(xué)可靠的數(shù)據(jù)；胰島素筆和胰島素泵雖具有使用方便、便于攜帶的特點(diǎn)，但專家均傾向于補(bǔ)充處方形式，這與上述針劑類藥物的選擇結(jié)果一致。

3.6 醫(yī)療專家與護(hù)理專家選擇的共同點(diǎn) 兩組專家在健康教育、一次性針管注射器、血糖及尿糖監(jiān)測的選擇都傾向于獨(dú)立處方形式，因?yàn)橐陨线x項(xiàng)都是非藥物處方，不會(huì)直接對病人的病情產(chǎn)生影響，雖然目前我國接受糖尿病?？婆嘤?xùn)的糖尿病?？谱o(hù)士學(xué)歷水平、專業(yè)性和技術(shù)性仍有待提高，但對于非藥物處方的開具已有獨(dú)立勝任的能力；在口服降糖藥物的選擇中，對3類臨床上常用藥物，兩組專家均傾向于以協(xié)議和補(bǔ)充處方形式開具，因?yàn)獒t(yī)療專家認(rèn)為糖尿病是一種復(fù)雜的涉及全身各個(gè)系統(tǒng)的遷延性慢性疾病，對糖尿病?？谱o(hù)士能夠獨(dú)立開具藥物處方的安全性表示質(zhì)疑，因此無論是在理論研究或未來實(shí)施過程中都需要醫(yī)生的指導(dǎo)，協(xié)議處方形式和補(bǔ)充處方形式的認(rèn)同率均大于90%，專家希望在藥物處方的開具中可以將兩種處方形式結(jié)合，即在與醫(yī)生簽訂協(xié)議的前提下，糖尿病專科護(hù)士可以補(bǔ)充處方（包括延長和調(diào)整兩種情況）。

3.7 醫(yī)療專家與護(hù)理專家選擇不同點(diǎn)

3.7.1 在檢查項(xiàng)目具體內(nèi)容的選擇中不同 專家均對檢查項(xiàng)目中的血糖和尿糖監(jiān)測有較高的認(rèn)同率，但兩組專家對糖化血紅蛋白測定和口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）的選擇有明顯不同，醫(yī)療專家的認(rèn)同率低，分別為66.67%和58.33%，而護(hù)理專家對以上兩項(xiàng)的認(rèn)同率則均為94.44%，可能是因?yàn)樘腔t蛋白測定可反映取血前4周～12周血糖總水平，可以補(bǔ)充空腹血糖只反映瞬間血糖值的不足，是糖尿病診斷和治療監(jiān)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]。診斷過程是醫(yī)生的主要職責(zé)，因此不可能讓糖尿病專科護(hù)士獨(dú)立開具，但作為治療監(jiān)測手段，專家傾向于協(xié)議處方形式。OGTT作為診斷的一項(xiàng)試驗(yàn)，專家均傾向于協(xié)議處方形式，糖尿病專科護(hù)士可以在與醫(yī)生協(xié)議的前提下，對可疑的病人開具OGTT，提高早期發(fā)現(xiàn)糖尿病病人的可能，為病人早期進(jìn)行血糖干預(yù)和控制。

3.7.2 對健康教育處方中藥物指導(dǎo)的選擇不同 在兩輪的專家咨詢問卷中，兩組專家均對健康教育處方中的5項(xiàng)保持較高的認(rèn)同率，但在藥物指導(dǎo)一項(xiàng)中，醫(yī)療專家的認(rèn)同率低于護(hù)理專家，原因在于我國的糖尿病?？谱o(hù)士只是普通護(hù)士的進(jìn)修式教育，培訓(xùn)無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也沒有相應(yīng)的培訓(xùn)合格后的繼續(xù)考核評價(jià)措施，不能貫徹人才成長的長效機(jī)制，醫(yī)療專家對糖尿病?？谱o(hù)士是否具備開具涉及藥物處方的能力予以質(zhì)疑，這一點(diǎn)符合我國目前糖尿病?？谱o(hù)士的發(fā)展現(xiàn)狀。

綜上所述，通過對第1輪專家咨詢問卷的統(tǒng)計(jì)整理，使得第2輪問卷的結(jié)果更趨于集中，從問卷結(jié)果可知專家認(rèn)同給予糖尿病?？谱o(hù)士處方權(quán)，建議先從健康教育處方開始著手嘗試，對于治療程序明確的糖尿病，糖尿病?？谱o(hù)士有能力獨(dú)立開具血糖和尿糖監(jiān)測兩項(xiàng)常規(guī)檢查項(xiàng)目以及一次性針管式注射器常用醫(yī)療器械，節(jié)約醫(yī)生的時(shí)間，并可為進(jìn)一步治療提供可靠數(shù)據(jù)。降糖藥物中常用的經(jīng)典藥物，如磺脲類、雙胍類和α－葡萄糖苷酶抑制劑可分別先以協(xié)議和補(bǔ)充處方形式開具，即在與醫(yī)生共同協(xié)議的前提下，根據(jù)病人的血糖水平延長或調(diào)整處方藥物的劑量。本課題局限于理論研究和專家意見，應(yīng)用于臨床實(shí)踐需做進(jìn)一步研究。

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