動(dòng)態(tài)測(cè)定血清甲狀腺素水平在重癥肺炎患者病情評(píng)價(jià)和預(yù)后預(yù)測(cè)中的價(jià)值

羅偉雄， 羅偉文

(中山大學(xué)附屬梅州醫(yī)院， 廣東 梅州 514031)

重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。2007年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)的治療指南中對(duì)重癥肺炎制定了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，其既可發(fā)生于社區(qū)的獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)，也可發(fā)生于醫(yī)院的獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)中。重癥肺炎由于嚴(yán)重感染、缺血缺氧、休克、應(yīng)激反應(yīng)等原因，血清甲狀腺素水平常有不同程度的降低。本研究觀察了62例重癥肺炎患者血清甲狀腺素水平動(dòng)態(tài)變化，旨在探討血清甲狀腺素水平與重癥肺炎患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:病例均為2010年7月至2011年10月收治我院ICU的符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，均無(wú)原發(fā)性甲狀腺疾病史，無(wú)服用抗甲狀腺藥物和甲狀腺手術(shù)史。年齡20－70歲。共納入患者62例，男35例，女27例，平均年齡42.3歲。其中46例好轉(zhuǎn)，16例死亡。62例重癥肺炎患者均在入住ICU后24 h內(nèi)、72h和第7天，按APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)需要的參數(shù)收集數(shù)據(jù)，計(jì)算評(píng)分，按所得分值分為3組:其中 APACHEⅡ分值＜15分者為A組，分值15－20分者為B組，分值＞20分者為C組。對(duì)照組為25例健康體檢者，其中男15例，女10例，年齡32－66歲，平均46.5歲。

1.2 研究方法:25例健康體檢者和入選患者入院后均于凌晨空腹采肘靜脈血2 mL，離心、分離血清，用放射免疫方法測(cè)定三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)促甲狀腺素(TSH)水平。儀器使用美國(guó)雅培公司生產(chǎn)的ABBOTT AXSYM Plus全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑由北京科美東雅生物技術(shù)試劑有限公司提供，正常參考值范圍是:T31.34－2.73nmoL/L，T46.09－12.23ug/dL，TSH 0.340－5.60uIU/mL。操作嚴(yán)格按試劑說(shuō)明書進(jìn)行，質(zhì)控檢測(cè)均在范圍內(nèi)。檢測(cè)對(duì)象于取血前2個(gè)月內(nèi)未用過影響甲狀腺代謝的藥物。

2 結(jié)果

2.1 APACHEⅡ評(píng)分:各組重癥肺炎患者血清甲狀腺素激素水平與對(duì)照組血清甲狀腺素激素水平比較:各組重癥肺炎患者血清甲狀腺素激素水平均顯著升高，與對(duì)照組比較均有顯著性差異(P＜0.01)，APACHEⅡ評(píng)分分值越高，血清甲狀腺激素水平升高越顯著，各組之間比較均有顯著性差異(P＜0.01)。重癥肺炎患者血清甲狀腺素水平與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性分析提示血清甲狀腺素水平與APACHEⅡ評(píng)分呈顯著正相關(guān)(P＜0.01)。見表1－3。

表1 24h內(nèi)重癥肺炎患者APACHEⅡ評(píng)分與血清甲狀腺激素水平的關(guān)系

表2 72h重癥肺炎患者APACHEⅡ評(píng)分與血清甲狀腺激素水平的關(guān)系

表3 第7天重癥肺炎患者APACHEⅡ評(píng)分與血清甲狀腺激素水平的關(guān)系

2.2 存活組與死亡組患者血清甲狀腺素激素水平及APACHEⅡ評(píng)分比較:死亡組患者血清甲狀腺素激素水平顯著低于存活組患者，死亡組APACHEⅡ評(píng)分顯著高于存活組，兩組比較均有顯著性差異(P＜0. 01)。見表4。

表4 死亡組與存活組患者血清甲狀腺素激素水平及APACHEⅡ分值比較

3 討論

危重病患者雖無(wú)甲狀腺本身病變，但血清中T3、T4、rT3、TSH水平改變，統(tǒng)稱為“甲狀腺功能正常性病變綜合征”(sick euthyroid syndrome，SES)。重癥肺炎病死率較高，其病理生理改變?yōu)榈脱鹾徒M織低灌注。而危重疾病引起血清甲狀腺激素水平的變化，尤其是低T3、T4血癥被認(rèn)為是反映疾病嚴(yán)重程度的一項(xiàng)有價(jià)值指標(biāo)［2］。

本研究62例重癥肺炎患者血清甲狀腺激素測(cè)定結(jié)果顯示:重癥肺炎患者存在SES，表現(xiàn)為T3、T4減低，其改變與病情的嚴(yán)重程度有關(guān)。這一結(jié)果與楊春紅等人研究相一致［3］。死亡16例患者T3、T4比存活組明顯降低。其機(jī)理可能為:①機(jī)體的自我反饋保護(hù)作用。以降低機(jī)體基礎(chǔ)代謝，減少組織器官耗氧量。同時(shí)危重病患者存在不同程度的缺氧、酸堿平衡失常和熱能攝入不足、機(jī)體呈分解代謝紊亂狀態(tài)等因素也與甲狀腺激素降低有關(guān)。②T4與甲狀腺球蛋白結(jié)合受到抑制。③疾病處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)糖皮質(zhì)激素等分泌增加，抑制T4轉(zhuǎn)化。④甲狀腺激素分泌受到抑制而代謝轉(zhuǎn)化加速，引起血循環(huán)中甲狀腺激素減少，而血TSH則無(wú)明顯變化［4］;⑤呼吸道疾病大多是因?yàn)楦腥菊T發(fā)缺氧加重，感染可產(chǎn)生一系列細(xì)胞因子，如白介素－2、白介素－4、腫瘤壞死因子、干擾素γ，可抑制TSH生物活性，抑制T4脫碘為 T3［5］;⑥危重病患者營(yíng)養(yǎng)狀況差、白蛋白、甲狀腺球蛋白下降等可引起T4、T3水平下降;⑦高應(yīng)激狀態(tài)下，肝、腎功能下降可影響甲狀腺激素的代謝［6］。

近年來(lái)，APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)是重癥病房應(yīng)用最廣泛和最權(quán)威的危重病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)。但在臨床實(shí)踐中也有許多的局限性，首先表現(xiàn)在收集的參數(shù)較多，步驟不夠簡(jiǎn)明，容易受主客觀因素的影響;其次需要較多的精密貴重的儀器，基層醫(yī)院往往難以普及開展。而甲狀腺素水平檢查價(jià)格相對(duì)便宜且簡(jiǎn)單易行，是一項(xiàng)客觀指標(biāo)，本研究顯示，臨床上通過監(jiān)測(cè)T3、T4、TSH動(dòng)態(tài)變化，對(duì)評(píng)估重癥肺炎患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有一定價(jià)值，值得進(jìn)一步研究和推廣。

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