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    老年護(hù)理醫(yī)院院內(nèi)獲得性肺炎185例分析

    2012-11-21 02:49:00胡喜榮鮑迪佳周惠浩
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2012年12期
    關(guān)鍵詞:致病菌死亡率重度

    胡喜榮 鮑迪佳 周惠浩

    醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP),也稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomical pneumonia,NP),系指患者入院時(shí)不存在,也不處于感染潛伏期,而是在入院48 h后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)院)罹患的由病原體引起的實(shí)質(zhì)性肺炎。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo),在一定規(guī)模的醫(yī)院里,HAP發(fā)生率為0.5%~3.4%,其高危因素既有與宿主相關(guān)的因素,也有醫(yī)源性的原因,其中包括患者高齡,有中、重度基礎(chǔ)疾病,以及氣管插管、機(jī)械通氣、體內(nèi)留置導(dǎo)管等[1-3]。然而,有關(guān)基層老年護(hù)理醫(yī)院HAP的發(fā)病情況尚少見(jiàn)報(bào)導(dǎo)。本文回顧性分析了上海市盧灣區(qū)老年護(hù)理醫(yī)院185例HAP患者的臨床資料,旨在探討老年護(hù)理醫(yī)院HAP的防治措施。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 在2008年1月至2011年12月的4年期間,上海市盧灣區(qū)老年護(hù)理醫(yī)院共收治2164例患者,其中男896例,女1268例,年齡60歲以下108例,60~79歲1253例,80歲及以上803例。住院時(shí)間7~364 d,平均(96±10)d。

    1.2 方法

    1.2.1 回顧性分析2164例患者的臨床資料,中、重度基礎(chǔ)疾病及致病菌等。

    1.2.2 HAP的臨床診斷:按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1999年制定的標(biāo)準(zhǔn),即:①新出現(xiàn)的咳嗽,咳痰或原有的呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰,伴或不伴胸痛。②有發(fā)熱。③肺實(shí)變體征和(或)聽(tīng)診聞及濕啰音。④白細(xì)胞>10×109/L,或<4×109/L,伴或不伴核左移。⑤胸部X線示片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。⑥起病時(shí)間,地點(diǎn)符合院內(nèi)感染。以上1~4項(xiàng)任意一項(xiàng)加第5、6項(xiàng),并除外肺不張、心力衰竭和肺水腫、肺血栓栓塞癥、呼吸窘迫綜合征等疾?。?]。

    2 結(jié)果

    2.1 HAP的發(fā)生率和死亡率 2164例老年患者中185例發(fā)生HAP,發(fā)生率8.5%。其中男85例,女100例,男∶女為0.85∶1。185例中70~90歲占大多數(shù),達(dá)155例,占83.8%(見(jiàn)表1)。185例中死亡59例,死亡率為31.9%。

    2.2 HAP的主要危險(xiǎn)因素 HAP的危險(xiǎn)因素包括:①年齡>70歲占83.8%(155例)。②中風(fēng)后遺癥44.3%(82例)。③營(yíng)養(yǎng)不良31.4%(58例)。④糖尿病15.1%(28例)。⑤晚期腫瘤13.5%(25例)。⑥慢性阻塞性肺病(COPD)10.3%(19例)。⑦慢性心力衰竭(CHF)7.6%(14例)。⑧股骨頸骨折4.9%(9例)等(見(jiàn)表2)。另外,合并有兩種以上基礎(chǔ)病患者占31.4%(58例)。

    2.3 HAP的致病菌情況 185中有71例可采取痰液標(biāo)本進(jìn)行了痰培養(yǎng)。如表3所示,主要致病菌為腸桿菌族(包括產(chǎn)氣腸桿菌,陰溝腸桿菌和成團(tuán)腸桿菌)20例(28.2%),銅綠假單胞菌(原稱綠膿桿菌)12例(16.9%),普通變形桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和大腸埃希菌共4例(5.6%)。另外,有草綠色鏈球菌+奈瑟菌33例(46.5%)及金黃色葡萄球菌10例(14.1%)。

    表1 185例HAP患者年齡、性別及分布情況

    表2 185例HAP患者伴發(fā)中、重度基礎(chǔ)疾病情況

    表3 71例痰培養(yǎng)結(jié)果

    3 討論

    據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,一定規(guī)模的醫(yī)院 HAP發(fā)生率為0.5~3.4%?;颊叩南嚓P(guān)危因素國(guó)內(nèi)報(bào)道為COPD、惡性腫瘤、糖尿病、昏迷或免疫功能低下等,國(guó)外報(bào)道為惡性腫瘤、COPD、慢性心衰、糖尿病、HIV、惡性血液病等[1-2]。

    本研究結(jié)果,老年護(hù)理醫(yī)院HAP發(fā)生率達(dá)8.5%,明顯高于一定規(guī)模的醫(yī)院。作者認(rèn)為,其高發(fā)原因可能是由于:①老年患者多。本研究有83.8%HAP患者年齡>70歲。有人也報(bào)道220例HPA,其中60歲以上者占88.2%[1]。②患者有多種中、重度基礎(chǔ)疾病,合并有兩種以上基礎(chǔ)病者占31.4%。③患者住院時(shí)間一般均較長(zhǎng),平均住院大約3個(gè)月(96±10 d),明顯長(zhǎng)于普通醫(yī)院。隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng),患者感染HAP的機(jī)會(huì)也增大。④患者營(yíng)養(yǎng)不良超過(guò)三成(31.4%),后者影響患者的免疫功能及康復(fù)[5]。Finestone等報(bào)道,康復(fù)醫(yī)院患者入康復(fù)病房后1~2個(gè)月、及隨后3~4月,營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率分別為34%和19%。其中,患者中風(fēng)后3周營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)49%[6]。本研究中,腦卒中患者有82例,占近四成五(44.3%)。作者認(rèn)為,進(jìn)食困難可能是導(dǎo)致腦卒中后患者營(yíng)養(yǎng)不良的重要相關(guān)因素,因?yàn)椋糠帜X卒中患者可有吞咽功能障礙而致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良,使其HAP發(fā)生率增高。

    文獻(xiàn)資料顯示,HAP的病原菌以需氧革蘭陰性(G-)桿菌占首位(52% ~63%),最常見(jiàn)的是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌族細(xì)菌(陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌)、大腸桿菌及其他腸桿菌科細(xì)菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等,其次為流感嗜血桿菌、變形桿菌、沙雷桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等。革蘭陽(yáng)性(G+)球菌中主要為金黃色葡萄球菌(8% ~37%),其次為表皮葡萄球菌、腸球菌等[1,4,5]。本研究 71 例痰培養(yǎng)結(jié)果,也以 G-桿菌為多見(jiàn)(共36例,50.7%),與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相一致。另外,還見(jiàn)草綠色鏈球菌+奈瑟菌33例(46.5%),作者認(rèn)為,這可能與患者咽喉部寄生菌有關(guān)。

    有人統(tǒng)計(jì),HAP死亡率高達(dá)30% ~50%,本組患者死亡率為31.89%,與報(bào)道相仿。作者推測(cè),HAP患者死亡率高的原因,除了患者往往有各種嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病外,還與致病菌尤其是G-桿菌常常對(duì)多種抗生素耐藥有關(guān)。其中,腸桿菌屬由于產(chǎn)Bush1型β-內(nèi)酰胺酶,對(duì)三代頭孢菌素的耐藥性在所有革蘭陰性菌中是最高的[7]。

    作者發(fā)現(xiàn),老年護(hù)理醫(yī)院患者HPA發(fā)生率高,死亡率也高?;颊咄嬖诙喾N中、重度基礎(chǔ)疾病,其罹患HPA的主要危險(xiǎn)因素為中風(fēng)后遺癥,晚期惡性腫瘤,COPD及營(yíng)養(yǎng)不良等。所以對(duì)這類患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)察,以能早期發(fā)現(xiàn)HAP,早期明確致病菌。作者認(rèn)為,HPA的治療原則主要是提高機(jī)體免疫力,積極治療基礎(chǔ)病,改善呼吸道的防御功能和積極有效地抗炎。由于引起院內(nèi)肺炎的耐藥菌株不斷增多,故抗菌藥物的選擇應(yīng)在體外細(xì)菌敏感試驗(yàn)指導(dǎo)下進(jìn)行,尤其是當(dāng)混合感染時(shí),聯(lián)合用藥可克服耐藥性和提高療效。另外,還要做好院內(nèi)消毒隔離工作,特別是院內(nèi)空氣消毒工作,以減少老年患者的HAP發(fā)生。

    (本文承孫才堅(jiān)主任醫(yī)師閱審,特致謝)

    [1]崔德健.醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎及其防治.中華內(nèi)科雜志,2004,43(5):385-388.

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    [4]劉朝暉.重視下呼吸道細(xì)菌感染的流行趨勢(shì).中華內(nèi)科雜志,2008,47(8):621-622.

    [5]王少石,楊江勝.卒中后病人營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀與管理.中華內(nèi)科雜志,2009,48(4):345-349.

    [6]Finestone HM,Greene-Finestone IS,Wilson ES,et al.Malnutrition in stroke patients on the rehabilitation service and at gollow-up:prevalence and predictors.Arch Phys Med Rehabil,1995,76:310-316.

    [7]徐英春,張小江,陳民鈞,等.腸桿菌屬的耐藥調(diào)查及抗感染用藥探討.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2001,11(3):23-26.

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