防黏連材料預(yù)防術(shù)后盆腔黏連的動(dòng)物模型的構(gòu)建

任 常，朱 蘭，孫繼超

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 1007302中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究所新藥安全評(píng)價(jià)研究中心，北京 100032

·論著·

防黏連材料預(yù)防術(shù)后盆腔黏連的動(dòng)物模型的構(gòu)建

任 常1，朱 蘭1，孫繼超2

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730
2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究所新藥安全評(píng)價(jià)研究中心，北京 100032

目的在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物大耳白兔體內(nèi)構(gòu)建子宮術(shù)后盆腔黏連的動(dòng)物模型，并觀察黏連情況，以進(jìn)一步評(píng)價(jià)防黏連材料對(duì)防止子宮創(chuàng)傷術(shù)后盆腔黏連的效果，探討其可能的機(jī)制。方法制備大耳白兔雙子宮角創(chuàng)傷術(shù)后盆腔黏連模型，對(duì)其圍手術(shù)期及術(shù)后黏連情況進(jìn)行觀察。分別于術(shù)后3、7、14、28、42 d處死并觀察實(shí)驗(yàn)動(dòng)物盆腔黏連情況并評(píng)分。結(jié)果手術(shù)建模過(guò)程順利，大耳白兔雙子宮角模型可在三維狀態(tài)下評(píng)價(jià)其盆腔黏連形成情況；紗布磨損、針持夾傷和直接損傷縫合均可引起大耳兔子宮手術(shù)后盆腔黏連，其中直接損傷大耳兔子宮更能模擬婦科術(shù)后盆腔情況。術(shù)后3 d是纖維蛋白吸收的關(guān)鍵時(shí)期，7 d是腹膜間皮修復(fù)所需要的時(shí)間，而膠原在術(shù)后14 d左右達(dá)峰值。術(shù)后28 d防黏連材料應(yīng)已吸收，此時(shí)觀察可以證實(shí)其防黏連效果以及防黏連材料的吸收。術(shù)后42 d能幫助了解防黏連材料消失后其防黏連效果是否能持續(xù)存在。結(jié)論直接損傷大耳白兔雙子宮角模型是理想的婦科術(shù)后黏連實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型。術(shù)后3、7、14、28及42 d 5個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)可以幫助全面了解盆腔黏連的形成過(guò)程。

子宮；兔；動(dòng)物模型；手術(shù)；盆腔黏連；防黏連材料

ActaAcadMedSin, 2012,34(2):109-115

腹腔黏連是正常情況下處于分離狀態(tài)的腹腔臟器或組織間的異常纖維結(jié)構(gòu)[1-2]。既往手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病史等均可引起盆腹腔黏連，其中最常見的是盆腹腔手術(shù)史。盆腹腔黏連可能造成不孕、慢性盆腹腔疼痛、性交痛、腸梗阻等疾病[3-5]，還會(huì)影響腹腔化療的效果。有超過(guò)1/3的女性在婦科手術(shù)后會(huì)因?yàn)轲みB相關(guān)問(wèn)題再次入院[6]。而在患有黏連相關(guān)小腸梗阻的女性中，有50%的患者曾接受過(guò)婦科手術(shù)。黏連的形成也常使腹腔鏡手術(shù)難度增加，甚至無(wú)法進(jìn)行[7]，即使能夠進(jìn)行，再次手術(shù)損傷的風(fēng)險(xiǎn)也增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腸道損傷的發(fā)生率在再次開腹手術(shù)中達(dá)19%[8]，而在腹腔鏡黏連松解中也高達(dá)10%～25%[9]。理想的防黏連措施是能選擇性阻斷一個(gè)或多個(gè)主要因子的作用，而又不影響創(chuàng)面和組織的修復(fù)和愈合。針對(duì)這一點(diǎn)，目前已經(jīng)開發(fā)出多種商品化防黏連材料。本研究通過(guò)在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物日本大耳白兔體內(nèi)構(gòu)建子宮創(chuàng)傷模型后，放置防黏連材料，觀察其防黏連的效果，從而為臨床防黏連材料的選擇和使用提供參考。

材料和方法

實(shí)驗(yàn)動(dòng)物日本大耳白兔，雌性，5～6月齡，性成熟，未孕未產(chǎn)，體重(2.48±0.32)kg，由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究所提供，單籠飼養(yǎng)。術(shù)前至少隔離觀察3 d。

實(shí)驗(yàn)材料和器械液態(tài)防黏連材料為水溶性醫(yī)用幾丁糖(上海其勝生物制劑有限公司)，1 ml規(guī)格；隔膜防黏連材料為Interceed防黏連膜[強(qiáng)生(上海)醫(yī)療器材有限公司]，7.6 cm×10.2 cm規(guī)格；麻醉藥物戊巴比妥鈉(美國(guó)Sigma公司)；生理鹽水(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司)；手術(shù)材料和器械包括3-0薇喬可吸收縫線、1-0慕絲絲線、鑷子、持針器等。

實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

預(yù)實(shí)驗(yàn)：目前文獻(xiàn)報(bào)道最多的兔術(shù)后黏連模型主要是側(cè)腹壁模型和雙子宮角模型兩種[10-11]，而制造子宮創(chuàng)面的方法主要包括：機(jī)械損傷(磨損)、直接損傷(包括切開或局部切除器官或組織)、缺血損傷[10,12-13]。本研究預(yù)實(shí)驗(yàn)采用3種方法嘗試構(gòu)建兔子宮手術(shù)后盆腔黏連模型，每組2只大耳白兔，隨機(jī)選擇側(cè)別，分別采取：(1)紗布擦傷子宮角部漿膜面直到出現(xiàn)點(diǎn)狀出血；(2)持針器夾傷子宮角部漿膜面直到出現(xiàn)點(diǎn)狀出血；(3)切開子宮角部漿膜及淺肌層后用3-0薇喬可吸收線縫合創(chuàng)面。術(shù)后14 d處死動(dòng)物進(jìn)行觀察。

正式實(shí)驗(yàn)：采用隨機(jī)對(duì)照盲法前瞻性實(shí)驗(yàn)研究，共分術(shù)后3、7、14、28和42 d 5個(gè)觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)方法隨機(jī)分入。(1)對(duì)照組：手術(shù)制造子宮創(chuàng)面；(2)液態(tài)防黏連材料組：手術(shù)制造子宮創(chuàng)面+子宮創(chuàng)面涂布液態(tài)防黏連材料； (3)隔膜防黏連材料組：手術(shù)制造子宮創(chuàng)面+子宮創(chuàng)面覆蓋隔膜防黏連材料。

確定樣本量實(shí)驗(yàn)共有對(duì)照組、液態(tài)防黏連材料組和隔膜防黏連材料組3組，因此γ=3，取α=0.05，β=0.10，查表得λ=12.65。文獻(xiàn)報(bào)道隔膜防黏連材料組盆腔手術(shù)后黏連發(fā)生的比例為25%，而對(duì)照組為78%[14]；液態(tài)防黏連材料組腹部手術(shù)后腸黏連發(fā)生的比例為1.2%，而對(duì)照組為11%[15]，根據(jù)公式

計(jì)算，n=20.2，樣本量擴(kuò)大1.1倍后為22，總的實(shí)驗(yàn)樣本量為22×3×5=330只。

制備兔子宮手術(shù)后盆腔黏連模型

動(dòng)物麻醉與準(zhǔn)備：實(shí)驗(yàn)大耳白兔術(shù)前禁食10～12 h，稱重并記錄。3%戊巴比妥鈉按0.8 ml/kg的劑量自耳緣靜脈推注，一般可持續(xù)2～3 h。部分對(duì)戊巴比妥鈉不敏感的大白兔，追加相當(dāng)于初始劑量30%的戊巴比妥鈉，可維持1.5～2 h。不需要呼吸機(jī)，術(shù)后也無(wú)須鎮(zhèn)痛。實(shí)施麻醉成功后，動(dòng)物取仰臥位，四肢妥善固定于動(dòng)物專用手術(shù)臺(tái)，剃除手術(shù)部位被毛，用絡(luò)合碘消毒腹部術(shù)野，鋪消毒洞巾。

手術(shù)步驟：手術(shù)操作均由同一術(shù)者按照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)施行。

(1)開腹探查。①取腹部正中縱形切口，距恥骨2 cm，長(zhǎng)約4 cm，依次進(jìn)腹；②找到子宮，雙子宮，粉紅，宮角長(zhǎng)(圖1)；③觀察并記錄子宮及其周圍臟器情況，注意有無(wú)黏連存在。

(2)制造子宮創(chuàng)面。①于宮體旁開2～3 cm部位縱行切開子宮漿膜及淺肌層，切口長(zhǎng)度3 cm，避免傷及黏膜(圖2)；②3-0薇喬可吸收線間斷全層縫合子宮創(chuàng)面漿膜及肌層，針距約1 cm，壓迫后仍有出血的部位間斷縫合止血(圖3)。

(3)放置防黏連材料。①液態(tài)防黏連材料組：還納子宮，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)后在子宮創(chuàng)面上噴涂液態(tài)防黏連材料，使之完全涂布于子宮創(chuàng)面(圖4)；②隔膜防黏連材料組：將隔膜剪成2.6 cm×3.8 cm大小，確保充分止血后，放置隔膜完全覆蓋子宮創(chuàng)面，觀察有無(wú)變色。如隔膜變成深棕色或黑色，棄去膜，再次止血后放置隔膜。證實(shí)其無(wú)變色后滴加1 ml生理鹽水使之濕潤(rùn)，充分粘著于創(chuàng)面(圖5)。還納子宮，恢復(fù)其正常解剖結(jié)構(gòu)。注意還納過(guò)程中隔膜無(wú)移位。

(4)關(guān)腹：1-0慕絲絲線間斷全層縫合腹壁(圖6)。

圖1 找到子宮及附件，子宮呈雙角形Fig 1 Finding uterus and adnexa, the uterus is bicorn in shape

圖2 縱行切開子宮漿膜及淺肌層Fig 2 Opening uterine serosa and superficial myometrium longitudinally

圖3 縫合子宮創(chuàng)面Fig 3 Suturing uterine incision

圖4 還納子宮后噴涂液態(tài)防黏連材料Fig 4 Returning uterus and applying liquid anti-adhesive material

圖5 覆蓋隔膜防黏連材料并濕潤(rùn)Fig 5 Covering with wet barrier anti-adhesive material

圖6 關(guān)腹Fig 6 Closing abdomen

(5)手術(shù)完畢，大白兔一側(cè)臀大肌肌注青霉素鈉40萬(wàn)IU，置溫暖處，注意保溫，頭部側(cè)臥，保持呼吸道通暢，待其蘇醒后送回兔籠。

術(shù)后護(hù)理：(1)術(shù)后12 h可進(jìn)水，次日可進(jìn)食；(2)術(shù)后3 d內(nèi)，青霉素40萬(wàn)IU肌肉注射，每天2次，預(yù)防感染。

術(shù)后黏連評(píng)分的盲法判讀由不清楚實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分組情況的術(shù)者對(duì)按實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)間點(diǎn)處死的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物進(jìn)行解剖并判讀，結(jié)果由專人記錄。所有判讀均由同一術(shù)者作出。

結(jié) 果

手術(shù)建模過(guò)程(1)在兔雙子宮角術(shù)后盆腔黏連模型的構(gòu)建中，發(fā)現(xiàn)雌性大耳白兔的內(nèi)生殖器官解剖特點(diǎn)為：①子宮為雙子宮，兩個(gè)子宮頸分別開口于陰道，兩側(cè)宮角長(zhǎng)約7 cm；②子宮血運(yùn)主要來(lái)源于子宮血管，血管網(wǎng)分支供應(yīng)雙側(cè)角部，出現(xiàn)創(chuàng)傷后出血多為滲血；③未孕未產(chǎn)的子宮肌層較薄，出現(xiàn)創(chuàng)傷后無(wú)明顯的收縮止血反應(yīng)；④雙側(cè)闊韌帶厚，內(nèi)有大血管走行；⑤膀胱位于宮頸及陰道上段前方，表面可見豐富血管網(wǎng)；⑥子宮與周圍組織，如直腸的間隙較為疏松。(2)正式實(shí)驗(yàn)中1只白兔死于麻醉意外。1只白兔于第1次麻醉后出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，未行手術(shù)，給予保溫后逐漸恢復(fù)。1周后再次麻醉，未再出現(xiàn)癥狀，手術(shù)順利實(shí)施。另有2只白兔分別于剃毛和切皮時(shí)出現(xiàn)躁動(dòng)，麻醉加量后順利實(shí)施手術(shù)。其余白兔麻醉均滿意。所有白兔手術(shù)過(guò)程均順利，術(shù)中出血不多，平均手術(shù)時(shí)間(17±5)min，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。

術(shù)后觀察術(shù)后每日觀察動(dòng)物的活動(dòng)及進(jìn)食情況并記錄。術(shù)后24～48 h食欲基本恢復(fù)，術(shù)后4 d運(yùn)動(dòng)量基本恢復(fù)同術(shù)前。術(shù)后28 d組有1只白兔于術(shù)后4 d出現(xiàn)意外死亡，尸檢肝臟被膜下可見點(diǎn)狀出血，其余各重要臟器外觀未見明顯異常。

動(dòng)物處死時(shí)間與取材所有大耳白兔按照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)分別于術(shù)后3、7、14、28和42 d經(jīng)耳大靜脈注射空氣栓塞處死。消毒手術(shù)野后于距離原手術(shù)切口3 cm位置“U”字形剪開腹壁，充分暴露盆腹腔臟器及腹膜，見所有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腹膜均愈合良好。

預(yù)實(shí)驗(yàn)：術(shù)后14 d處死動(dòng)物，紗布擦傷組兩只動(dòng)物分別出現(xiàn)：(1)創(chuàng)面與腸管膜狀黏連1.5 cm，創(chuàng)面下方闊韌帶與膀胱后壁膜狀黏連4 cm；(2)創(chuàng)面與腸管膜狀黏連2.5 cm。持針器夾傷組的黏連分別表現(xiàn)為：創(chuàng)面與對(duì)側(cè)子宮角致密黏連1 cm和創(chuàng)面與膀胱致密黏連3 cm。切開子宮+縫合組的黏連情況分別為：(1)創(chuàng)面與膀胱后壁膜狀黏連3 cm，創(chuàng)面與周圍子宮漿膜致密黏連，術(shù)側(cè)子宮后壁與腸管疏松黏連1 cm；(2)創(chuàng)面與膀胱后壁膜狀黏連2 cm， 自身疏松黏連1.5 cm。3種方法均可造成子宮術(shù)后盆腔黏連，直接切開子宮+縫合的方式更接近婦科子宮手術(shù)，故其后的正式實(shí)驗(yàn)選擇直接損傷造成子宮創(chuàng)面。

正式實(shí)驗(yàn)：盲法觀察并記錄所見子宮及其與周圍臟器之間的黏連情況、盆腹腔其他異常情況，如：腹水性狀等。術(shù)后14 d組有1只白兔打開腹壁后見大量新鮮的出血，探查發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈于腎動(dòng)脈水平破裂，破裂部位遠(yuǎn)離“U”字形切口范圍。

術(shù)后盆腔黏連發(fā)生的部位：術(shù)后盆腔黏連主要發(fā)生在子宮自身(包括與對(duì)側(cè))、子宮與闊韌帶、子宮與膀胱、子宮與腸管(包括腸系膜)、子宮與前腹壁(表1)。

表 1 術(shù)后不同時(shí)間盆腔黏連的發(fā)生部位分布(%)

因同一動(dòng)物模型可能存在多個(gè)部位的黏連，故各時(shí)間點(diǎn)黏連分布例數(shù)之和超過(guò)該時(shí)間點(diǎn)動(dòng)物模型總數(shù)
Since adhesions of several locations can be observed in one animal model, the sum of all adhesions is greater than the whole number of animals employed at one time point

討 論

盆腔黏連研究中實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的選擇目前應(yīng)用于盆腹腔黏連研究的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物包括大鼠、小鼠、家兔、犬、豬等多個(gè)品系，其中大鼠和家兔是目前文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用最廣的兩種實(shí)驗(yàn)動(dòng)物[10-13,16-21]。與大鼠相比，家兔雖然價(jià)格更高、術(shù)后護(hù)理要求也更高，但其體型更適合手術(shù)操作及術(shù)后黏連情況的觀察。本研究顯示雌性大耳白兔的內(nèi)生殖器官解剖特點(diǎn)為：(1)完全的雙子宮，角部長(zhǎng)，手術(shù)操作的范圍較大，故手術(shù)部位適合選擇子宮角部；(2)子宮血運(yùn)主要來(lái)源于子宮血管，血管網(wǎng)分支供應(yīng)雙側(cè)角部，出現(xiàn)創(chuàng)傷后出血多為滲血，所以在縫合子宮創(chuàng)面時(shí)避免縫合過(guò)密、打結(jié)過(guò)緊造成缺血；縫合后如仍有滲血，可先壓迫數(shù)秒鐘，此時(shí)部分滲血即可止住，而不需要再增加創(chuàng)面的縫線數(shù)量，影響?zhàn)みB形成；(3)未孕未產(chǎn)的子宮肌層較薄，故而在切開和縫合時(shí)應(yīng)注意深度，以免傷及黏膜層；(4)雙側(cè)闊韌帶厚，內(nèi)有大血管走行，在手術(shù)過(guò)程中要盡量避免損傷闊韌帶；(5)膀胱位于宮頸及陰道上段前方，血運(yùn)豐富；而子宮與腸管間的間隙較為疏松，這可能是本研究發(fā)現(xiàn)膀胱與子宮間黏連形成比例較高的原因[10]。選擇家兔另一個(gè)重要的原因是家兔的纖溶系統(tǒng)跟人的最為接近[18-19]，而纖溶系統(tǒng)的變化是黏連形成機(jī)制中最重要的一環(huán)[20-21]。

子宮術(shù)后盆腔黏連動(dòng)物模型的構(gòu)建目前已有多種家兔動(dòng)物模型被用于研究術(shù)后盆腹腔黏連，其中應(yīng)用較廣的主要是側(cè)腹壁模型和雙子宮角模型兩種[10-11]。前者是通過(guò)磨損等方法造成腸道的損傷(通常是盲腸)，同時(shí)通過(guò)切除部分腹膜及肌層造成腹壁的創(chuàng)面，用于觀察腸道與側(cè)腹壁的黏連情況，因此側(cè)腹壁模型通常被用來(lái)進(jìn)行外科手術(shù)研究。而雙子宮角模型由于其手術(shù)操作及黏連形成部位的原因，更適合用于婦科手術(shù)相關(guān)黏連情況的研究。從解剖結(jié)構(gòu)上說(shuō)，應(yīng)用雙子宮角模型研究黏連比側(cè)腹壁模型更復(fù)雜，因?yàn)楹笳咝纬傻酿みB只是二維的(僅在腹壁和腸道的創(chuàng)面之間)，而雙子宮角模型是在三維狀態(tài)下評(píng)估盆腔臟器的黏連形成情況。本研究充分證實(shí)了這一點(diǎn)：黏連可以形成于子宮創(chuàng)面與其旁的子宮漿膜之間，也可以形成于子宮與前方的膀胱和后面的腸管之間，還可以形成于子宮與前腹壁之間。子宮創(chuàng)面可能形成的黏連的維度之廣充分證明雙子宮角模型對(duì)研究盆腔手術(shù)后黏連形成是適合的。

同樣在各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究中造成創(chuàng)傷的方法也是多種多樣的，總結(jié)起來(lái)主要有機(jī)械損傷(磨損)、直接損傷(包括切開或切除部分器官或組織)、缺血損傷、腹腔內(nèi)放置異物(例如：滑石粉、移植物等)等[10,12-13,22-23]。本研究的預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示不論是磨損、夾傷還是直接切開子宮造成創(chuàng)面均能有效地引起盆腔黏連。因此在都能引起盆腔黏連的情況下，本研究采用直接切開子宮漿膜及淺肌層的方法以更準(zhǔn)確地模擬臨床中子宮切口情況。

子宮術(shù)后盆腔黏連形成的部位本研究預(yù)實(shí)驗(yàn)可以看出子宮術(shù)后黏連的發(fā)生率較高。英國(guó)的一項(xiàng)臨床研究顯示每25例子宮手術(shù)后即有1例因術(shù)后相關(guān)黏連入院，僅次于附件手術(shù)[24]。盡管盆腔術(shù)后黏連的發(fā)生日漸受到婦產(chǎn)科醫(yī)生的重視，但針對(duì)其黏連好發(fā)部位的研究卻相對(duì)較少，并且不同文獻(xiàn)報(bào)道也存在差異。Cheong等[25]的臨床研究顯示盆腹腔術(shù)后各部位黏連發(fā)生比例為：子宮、側(cè)腹壁及直腸窩100%，腸管88%，附件、大網(wǎng)膜和前腹壁75%，膀胱反折63%，膀胱25%。另一項(xiàng)研究報(bào)道婦科術(shù)后腸道黏連的發(fā)生率明顯低于前者：小腸黏連發(fā)生率僅為9%，結(jié)腸黏連的發(fā)生率約為17%[26]。

本研究子宮自身及其與對(duì)側(cè)的黏連最為常見，占50%以上，而子宮與膀胱的黏連占35%以上，居第2位。闊韌帶的黏連約為10%，僅次于膀胱的黏連。其他部位的黏連，包括腸管、前腹壁等相對(duì)較少。與前述臨床研究結(jié)果不相同的原因主要為體位關(guān)系。人類由于大部分時(shí)間都是直立行走，因此，直腸窩等低垂部位常是富含纖維蛋白和細(xì)胞成分的腹腔液積聚的位置，為黏連的形成提供了有利條件。而人類的乙狀結(jié)腸和直腸由于生理性黏連的關(guān)系，位置相對(duì)比較固定，因此相對(duì)較易形成黏連。本研究的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物—兔通常為匍匐狀態(tài)，子宮由于重力作用緊貼膀胱，并且血運(yùn)豐富，在創(chuàng)傷條件下有利于黏連的形成，這可能是本研究發(fā)現(xiàn)膀胱與子宮之間黏連形成比例較高的原因[10]。而子宮與腸管間的間隙較為疏松，且兔子的腸管活動(dòng)性較大，因此子宮與腸管的黏連比較少見。同時(shí)由于其子宮的特殊形態(tài)使其雙側(cè)子宮之間接觸的機(jī)會(huì)較多，在手術(shù)創(chuàng)傷后易于形成自身或與對(duì)側(cè)的黏連。家兔的闊韌帶內(nèi)有豐富的血管，且具有較大面積，因此也是黏連好發(fā)的部位。

盆腔黏連動(dòng)物模型觀察時(shí)間點(diǎn)的選擇文獻(xiàn)報(bào)道盆腔黏連實(shí)驗(yàn)研究觀察時(shí)間點(diǎn)的選擇有術(shù)后3 d、7 d、10 d、2周、3周、4周、5周、6周及8周，有的甚至在術(shù)后52周再處死動(dòng)物進(jìn)行觀察[11,13,16-21,24]。目前尚無(wú)一種時(shí)間點(diǎn)的選擇獲得所有學(xué)者的一致認(rèn)可。

本研究根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究對(duì)象決定各組實(shí)驗(yàn)終止和觀察的時(shí)間。術(shù)后黏連形成過(guò)程是一個(gè)涉及炎癥反應(yīng)、組織修復(fù)、血管生成和神經(jīng)支配及其相互作用的復(fù)雜的生化過(guò)程[27]。其中纖溶系統(tǒng)的異常是重要的機(jī)制[20-21]。正常情況下，大部分纖維蛋白性黏連都會(huì)在3 d內(nèi)被纖溶系統(tǒng)溶解，從而阻斷后續(xù)纖維黏連的形成[2]。選擇該時(shí)間點(diǎn)能幫助了解兩種防黏連材料是否在這個(gè)階段即對(duì)黏連的形成進(jìn)行阻斷，進(jìn)而可以推測(cè)其作用機(jī)制。

術(shù)后7 d，間皮的細(xì)胞結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常，創(chuàng)面為間皮所覆蓋，腹膜得以愈合。此時(shí)觀測(cè)可以了解防黏連材料是否會(huì)影響腹膜的愈合。

在細(xì)胞因子和各類細(xì)胞作用的同時(shí)，基質(zhì)內(nèi)的膠原蛋白發(fā)揮著重要的作用[28]。一般在術(shù)后10d膠原開始合成，到了術(shù)后2周，膠原的形成達(dá)到峰值[28]，因此此時(shí)取材能更好地了解動(dòng)物體內(nèi)膠原的形成情況，進(jìn)而更好地了解其黏連形成情況。作為一種可吸收的防黏連材料，隔膜會(huì)在4周內(nèi)完全降解吸收[28-29]。選擇這個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行觀測(cè)可以證實(shí)膜已消失并評(píng)價(jià)此時(shí)的防黏連效果。

術(shù)后6周作為最后一個(gè)觀測(cè)點(diǎn)可以幫助了解在兩種防黏連材料都完全消除之后，其防黏連的作用是否能持久。選擇術(shù)后3、7、14、28和42 d這5個(gè)時(shí)間點(diǎn)有利于全面了解這兩種材料在不同時(shí)期的防黏連效果并幫助了解其防黏連作用的機(jī)制。

[1]Vrijland WW, Jeekel J, van Geldorp HJ, et al. Abdominal adhesions: intestinal obstruction, pain, and infertility[J]. Surg Endosc,2003, 17(7):1017-1022.

[2]Sulaiman H, Dawson L, Laurent GJ, et al. Role of plasminogen activators in peritoneal adhesion formation[J]. Biochem Soc Trans, 2002,30(2):126-131.

[3]Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine,Society of Reproductive Surgeons. Pathogenesis, consequences and control of peritoneal adhesions in gynecologic surgery[J]. Fertil Steril, 2007,88(1):21-26.

[4]Ido K, Urushidani H. Fibrous adhesive entrapment of lumbosacral nerve roots as a cause of sciatica[J]. Spinal Cord, 2001,39(5):269-273.

[5]Howard FM, El-Minawi AM, Sanchez RA. Conscious pain mapping by laparoscopy in women with chronic pelvic pain[J]. Obstet Gynecol, 2000, 96(6):934-939.

[6]Lower AM, Hawthorn RJS, Ellis H, et al. The impact of adhesions on hospital readmissions over ten years after 8849 open gynaecological operations: an assessment from the Surgical and Clinical Adhesions Research Study[J]. Br J Obstet Gynaecol, 2000,107(7):855-862.

[7]Dijkstra FR, Nieuwenhuijzen M, Reijnen MM, et al. Recent clinical developments in pathophysiology, epidemiology, diagnosis and treatment of intra-abdominal adhesions[J]. Scand J Gastroenterol, 2000,232( Suppl):52-59.

[8]Van Der Krabben AA, Dijkstra FR, Nieuwenhuijzen M, et al. Morbidity and mortality of inadvertent enterotomy during adhesiotomy[J]. Br J Surg, 2000, 87(4):467-471.

[9]Swank DJ, Swank-Bordewijk SCG, Hop WCJ, et al. Laparoscopic adhesionlysis in patients wityh chronic abdominal pain: a blinded randomised controlled multi-centre trial[J]. Lancet, 2003, 361(9365):1247-1251.

[10]Müller SA, Weis C, Odermatt EK, et al. A hydrogel for adhesion prevention: characterization and efficacy study in a rabbit uterus model[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2011,158(1):67-71.

[11]Cooper K, Young J, Wadsworth S, et al. Reduction of post-surgical adhesion formation with tranilast[J]. J Surg Res, 2007,141(2):153-161.

[12]Molinas CR, Elkelani O, Campo R, et al. Role of the plasminogen system in basal adhesion formation and carbon dioxide pneumoperitoneum-enhanced adhesion formation after laparoscopic surgery in transgenic mice[J]. Fertil Steril, 2003,80(1):184-192.

[13]Martín-Cartes J, Morales-Conde S, Surez-Grau J, et al. Use of hyaluronidase cream to prevent peritoneal adhesions in laparoscopic ventral hernia repair by means of intraperitoneal mesh fixation using spiral tacks[J]. Surg Endosc, 2008,22(3):631-634.

[14]Franklin RR. Reduction of ovarian adhesions by the use of Interceed. Ovarian Adhesion Study Group[J]. Obstet Gynecol, 1995,86(3):335-340.

[15]王衛(wèi)英, 單人驥. 醫(yī)用幾丁糖預(yù)防術(shù)后腸黏連1496例[J]. 江西醫(yī)藥, 2009,44(7):44-45.

[16]Asano T, Takazawa R, Yamato M, et al. Transplantation of an autologous mesothelial cell sheet prepared from tunica vaginalis prevents post-operative adhesions in a canine model[J]. Tissue Eng, 2006,12(9):2629-2637.

[17]Aysan E, Ayar E, Aren A, et al. The role of intra-peritoneal honey administration in preventing post-operative peritoneal adhesions[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2002,104(2):152-155.

[18]H?ggroth L, Mattsson C, Friberg J. Inhibition of the human tissue plasminogen activator in plasma from different species[J]. Thromb Res, 1984,33(6):583-594.

[19]Abrahamsson T, Nerme V, Str?mqvist M, et al.Anti-thrombotic effect of a PAI-1 inhibitor in rats given endotoxin[J]. Thromb Haemost, 1996,75(1):118-126.

[20]Xu X, Pappo O, Garbuzenko E, et al. Mast cell dynamics and involvement in the development of peritoneal adhesions in the rat[J]. Life Sci, 2002,70(8):951-967.

[21]Pryor HI 2nd, O’Doherty E, Hart A, et al.Poly(glycerol sebacate) films prevent postoperative adhesions and allow laparoscopic placement[J]. Surgery, 2009,146(3):490-497.

[22]D?rr PJ, Vemer HM, Brommer EJ, et al. Prevention of postoperative adhesions by tissue-type plasminogen activator (t-PA) in the rabbit[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1990,37(3):287-291.

[23]Snoj M, Ar’Rajab A, Ahren B, et al. Phospholipase-resistant phosphatidylcholine reduces intra-abdominal adhesions induced by bacterial peritonitis[J]. Res Exp Med, 1993,193(2):117-122.

[24]Bakkum EA, Emeis JJ, Dalmeijer RA, et al. Long-term analysis of peritoneal plasminogen activator activity and adhesion formation after surgical trauma in the rat model[J]. Fertil Steril, 1996,66(6):1018-1022.

[25]Cheong YC, Laird SM, Shelton JB, et al. The correlation of adhesions and peritoneal fluid cytokine concentrations: a pilot study[J]. Hum Reprod Update, 2002,17(4):1039-1045.

[26]Ellis H. The clinical significance of adhesions: focus on intestinal obstruction[J]. Eur J Surg Suppl, 1997,577:5-9.

[27]Reed KL, Fruin AB, Bishop-Bartolomei KK, et al. Neurokinin-1 receptor and substance P messenger RNA levels increase during intraabdominal adhesion formation[J]. J Surg Res, 2002,108(1):165-172.

[28]Gago LA, Saed G, Elhammady E, et al. Effect of oxidized regenerated cellulose (interceed) on the expression of tissue plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor-1 in human peritoneal fibroblasts and mesothelial cells[J]. Fertil Steril, 2006,86(Suppl 4):1223-1227.

[29]Reddy S, Santanam N, Reddy PP, et al. Interaction of interceed oxidized regenerated cellulose with macrophages: a potential mechanism by which Interceed may prevent adhesions[J]. Am J Obstet Gynecol, 1997,177(6):1315-1320; discussion 1320-1321.

CreationofAnAnimalModelforPost-operativeAdhesionPrevention

REN Chang1, ZHU Lan1, SUN Ji-chao2

1Department of Obstetrics amp; Gynecology, PUMC Hospital, CAMS and PUMC, Beijing 100730, China
2Centre of Drug Safety Evaluation and Research, Institute of Laboratory Animal Sciences,
CAMS and PUMC, Beijing 100032,China

ZHU Lan Tel:010-65295647, Fax:010-65295284, E-mail:zhu_julie@vip.sina.com

ObjectiveTo establish a rabbit double uterine horn model for assessing the time-course of pelvic adhesions and evaluating the effectiveness of different anti-adhesive materials in reducing adhesions.MethodsA total of 330 Japanese white rabbits underwent laparotomy, followed by uterine horn incision. Animals were euthanized after 3, 7, 14, 28, and 42 days, respectively.ResultsThe surgical procedure was smooth. Rabbit double uterine horn model was applied for the evaluation of pelvic adhesions in a three-dimension fashion. Each of the three means-gauze abrasion, needle holder clamping, and direct uterine incision induced postoperative pelvic adhesions, among which direct uterine incision was the best to mimic conditions after gynecological operations. Under normal circumstances, degradation of filmy fibrinous adhesions by locally released proteases of the fibrinolytic system occured within 3 days of injury. The regeneration of the mesothelium was completed within 7 days. Collagen reached its peak by day 14. Anti-adhesive materials were supposed to be completely absorbed by day 28, and their effectiveness in preventing pelvic adhesions was confirmed at this time point. Whether their effect can be maintained after the absorption of the anti-adhesive materials was investigated in 42 days.ConclusionsThe animal model was successfully established. It well mimics the postoperative pelvic adhesions after direct uterine horn injury and thus is a suitable model for studying site-specific adhesions. Observations on the 3rd, 7th, 14th, 28th, and 42nd post-operative days provided a full picture of the adhesion formation process.

uterus; rabbit; animal model; surgery; pelvic adhesion; anti-adhesive barrier

朱 蘭 電話：010-65295647，傳真：010-65295284，電子郵件：zhu_julie@vip.sina.com

R713.1

A

1000-503X(2012)02-0109-07

10.3881/j.issn.1000-503X.2012.02.003

2011-06-30)