急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒60例臨床分析

李瓊

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒60例臨床分析

李瓊①

目的：探討急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床特點(diǎn)及有效治療方法，以提高對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療水平，減少病死率。方法：回顧分析60例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的臨床資料，并分析其診治經(jīng)過(guò)。結(jié)果：本組病例總治愈率為85.00%，所有輕~中度中毒的患者治愈率為100%，重度中毒患者中發(fā)病時(shí)間較短(<4~5 h)且配合血液透析或血流灌注治療的，治愈率為88.89%，未配合接受該治療的治愈率為75.00%，發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)、雖采用了各種治療措施，其治愈率為0。結(jié)論：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治愈率與患者的發(fā)病時(shí)間、中毒程度的輕重及所采取的綜合治療措施、是否及時(shí)合理地給予阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑等有明顯關(guān)系。

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒； 阿托品； 膽堿酯酶復(fù)能劑； 血液透析； 血流灌注

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP)迄今為止是一種病情兇險(xiǎn)、治療上個(gè)體差異較大，且為棘手的內(nèi)科急性病，在農(nóng)村及城鎮(zhèn)均常發(fā)生。近年來(lái)，對(duì)AOPP的治療已達(dá)成一定的共識(shí)，形成了以“阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑”為基礎(chǔ)，配合其他多種治療措施的綜合治療。在此，對(duì)筆者所在醫(yī)院近6年來(lái)收治的60例AOPP病例進(jìn)行總結(jié)，旨在探討AOPP的臨床特點(diǎn)及合理的救治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月-2011年1月本院共收治60例AOPP患者，男16例，女44例，年齡17～64歲，平均40歲。60例患者均依據(jù)患者自己或家屬提供病史、臨床表現(xiàn)及血液膽堿酯酶活力情況明確診斷，其中僅有1例因肛周瘙癢，患者自行以“敵敵畏”擦拭肛周而引發(fā)中毒外，其余的均為自殺，口服中毒。本組病例發(fā)病時(shí)間為10 min~30 h。

1.2 方法 本組病例中有26例為輕度至中度中毒，余為重度中毒。所有輕度~中度中毒患者，入院后立即予以清水洗胃、補(bǔ)液、促進(jìn)藥物排泄、使用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑、維持生命體征平穩(wěn)、維持酸堿水電解質(zhì)平衡、抽血查血生化及膽堿酯酶活力、吸氧、上心電監(jiān)護(hù)等搶救治療。34例重度中毒患者中，有22例除接受以上治療措施外，還接受了血液透析或血流灌注治療，有12例因多種原因未配合血液透析或血流灌注治療。

2 結(jié)果

本組病例總治愈率為85.00%，所有輕度至中度中毒患者治愈率為100%，重度中毒患者中有4例因發(fā)病至入院時(shí)間較長(zhǎng)(>4～5 h)，在外未予以救治，入院后雖經(jīng)各種治療措施，患者最終仍死亡，治愈率為0，余病例有18例接受各種方法，包括血液透析或血流灌注但發(fā)病時(shí)間較短(<4~5 h)，有16例治愈，治愈率為88.89%，未配合接受血液透析或血流灌注治療共12例，其中9例治愈，治愈率為75.00%。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)不同程度的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所給與不同治療方法的療效觀察

3 討論

3.1 首先要根據(jù)病情，早期、足量、聯(lián)合和重復(fù)應(yīng)用解毒藥物，并選用合理給藥途徑及擇期停藥[1]。

3.2 盡早、足量、同步使用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)制是有機(jī)磷與乙酰膽堿酯酶部分結(jié)合，形成磷酸化膽堿酯酶，致乙酰膽堿蓄積，持續(xù)刺激膽堿能神經(jīng)，先興奮，后衰竭，產(chǎn)生一系列毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用，且中毒后如不用膽堿酯酶復(fù)能劑，被抑制的乙酰膽堿在數(shù)小至2~3 d內(nèi)變?yōu)椴豢赡嫘?，即所謂“老化酶”，最后被破壞，因此，要盡早、足量使用膽堿酯酶復(fù)能劑，恢復(fù)乙酰膽堿酯酶的活性，同時(shí)要早期、足量、靈活、持續(xù)使用阿托品，減輕乙酰膽堿蓄積所致的一系列癥狀[2]。

3.3 為了選擇最佳的給藥量，首先要初步判斷中毒的程度，主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及膽堿酯酶結(jié)果判斷。輕度中毒主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡習(xí)、嘔吐、多汗、流涎、瞳孔縮小等毒蕈堿樣癥狀而不出現(xiàn)肌纖維顫動(dòng)和神志方面體征，膽堿酯酶活力下降至70%～50%；中度中毒，除上述癥狀外，還有肌纖維顫動(dòng)、言語(yǔ)含糊、行路蹣跚、神志清楚或模糊，血液膽堿酯酶活力在30%～50%；重度中毒，除有中度中毒癥狀外，出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸衰竭、肝腎功能損傷，血液膽堿酯酶活力下降至30%以下[3]。

3.4 筆者要根據(jù)初步判斷中毒的程度，及時(shí)、合理地使用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑。本院的使用情況如下，輕度中毒，阿托品首劑為1～2 mg靜脈注射，以后1 mg，每1～2 小時(shí)一次，直至阿托品化；中度中毒，首劑5～10 mg靜脈注射，以后每半小時(shí)2～5 mg，直至阿托品化；重度中毒，首劑10～20 mg靜脈注射，以后5～10 mg，每10～30 min一次，直至阿托品化，然后逐漸延長(zhǎng)給藥時(shí)間、減小阿托品劑量，一般每1～2 h阿托品化靜脈注射一次，輕度中毒每次靜脈注射0.5 mg，中度中毒每次靜脈注射1 mg，重度中毒每次靜脈注射1～2 mg，維持阿托品化6～8 h，以后改為阿托品0.5～1 mg靜脈注射或肌肉注射，4～6 h一次，維持用藥2～3 d。在應(yīng)用阿托品的同時(shí)，給予足量的膽堿酯酶復(fù)能劑，以氯磷定為例，輕度中毒者予以0.5 g，稀釋后緩慢靜脈注射，必要時(shí)2 h后重復(fù)一次;中度中毒者予以1.0 g，稀釋后緩慢靜脈注，以后用5% GS 500 ml加氯磷定1.0～1.5 g，靜滴；重度中毒者予以1.0～1.5 g，稀釋后緩慢靜脈注，半小時(shí)后根據(jù)情況重復(fù)應(yīng)用首劑的一半，以后用5% GS 500 ml加氯磷定1.0～1.5 g，靜滴。

3.5 準(zhǔn)確判斷“阿托品化”。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救成功的關(guān)鍵是是否盡早“阿托品化”，如果已達(dá)阿托品化而未被判斷出，繼續(xù)大量使用阿托品，可能造成阿托品中毒，直至死亡?！鞍⑼衅坊钡闹笜?biāo)，瞳孔較前擴(kuò)大、不再縮小,顏面潮紅，皮膚干燥，心率加快，肺部啰音減少或消失，輕度躁狂不安。判斷“阿托品化”必須全面分析，不可只局限于1～2個(gè)指標(biāo)，以致貽誤搶救時(shí)機(jī)，如有機(jī)磷農(nóng)藥中毒偶有瞳孔不縮小或心率加快到每分鐘120次以上，若誤以為已達(dá)阿托品化，則致阿托品用量不足，反之眼部感染者，用阿托品后瞳孔可不擴(kuò)大，呼吸循環(huán)衰竭患者及老年人應(yīng)用阿托品后顏面可不潮紅，并發(fā)肺炎時(shí)，肺部啰音可不消失等，如認(rèn)為阿托品劑量不足而盲目加大，則致阿托品過(guò)量中毒[4]。

3.6 預(yù)防反跳，阿托品必須小劑量維持一段時(shí)間，一般0.5～1 mg靜脈注射或肌肉注射，每6 小時(shí)左右一次，維持用藥2～7 d左右，待癥狀消失，膽堿酯酶活力基本恢復(fù)正常，方可停用。阿托品用藥全程分為三個(gè)階段：快速阿托品化階段，阿托品化愈早愈好，最遲不宜超過(guò)12 h；維持階段：達(dá)到阿托品化后，按照中毒的程度維持阿托品化狀態(tài)12～72 h，應(yīng)注意減量與延長(zhǎng)用藥期間不宜同時(shí)進(jìn)行；恢復(fù)階段：逐步減量至停藥，時(shí)間2～7 d[5]。

3.7 重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在條件許可下，應(yīng)用透析療法或血流灌注，可有助益，換血療法亦可用。

3.8 對(duì)癥治療。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒常伴有多種病發(fā)癥，如酸堿平衡失調(diào)、水電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重心率失常、腦水腫、呼吸循環(huán)衰竭等，應(yīng)同時(shí)立即予以治療。

[1] 陸再英，鐘南山，謝毅，等.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:928-929.

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[4] 戚雅芳. 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救護(hù)理及搶救要點(diǎn)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(2):52-53.

[5] 李煥德，張畢奎.解毒藥物治療學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:163.

The Analysis of the Sixty Cases of the Acute Organophosphorus Pesticide Poisoning

LI Qiong.

Objective:To investigate the clinical characteristic and the effective treatment of the acute organophosphorus pesticide poisoning and to improve the curative effect and reduce the death rate.Method:Review and analyzed the clinical data of 60 cases of acute organophosphorus pesticide poisoning and analyzed the whole course of every case.Result:The cure rate of the cases was 85.00%，and the cure rate of all the light and moderate poisoning cases was 100%.In all the severe poisoning cases，the cure rate of the cases in which the patients

all treatments including hemodialysis or perfusion was 88.89%，and the cure rate of the cases in which the patients received every treatment except hemodialysis or hemoperfusion was 75.00%．For the patients who had received all kinds of treatments but the time in which they had gone to see a doctor was too long(>4～5 hours)， however the cure rate was 0．Conclusion：The cure rate of acute organophosphorus pesticide poisoning is related to the time in which the patients go to see a doctor，the order of severity，the treatments，whether give timely and reasonably the atropine and the cholinesterase reactivator treatments and so on.

Acute organophosphorus pesticide poisoning； Atropine； Cholinesterase reactivator； Hemodialysis； Hemoperfusion

Shougang General Hospital Emergency Liupanshui Shuicheng Steel in Guizhou，Liupanshui 553028，China

Medical Innovation of China，2012，9(22)：099-100

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.060

①首鋼水鋼總醫(yī)院 貴州 六盤(pán)水 553028

李瓊

2012-04-11) (本文編輯：車(chē)艷)