術(shù)后腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)支持在營(yíng)養(yǎng)不良的胃腸道腫瘤患者中的應(yīng)用研究

劉建中 張金生 蘭濤 陳輝 王叢梅

術(shù)后腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)支持在營(yíng)養(yǎng)不良的胃腸道腫瘤患者中的應(yīng)用研究

劉建中①?gòu)埥鹕偬m濤①陳輝①王叢梅①

目的：探討術(shù)后腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)支持療法在伴有營(yíng)養(yǎng)不良的胃腸道腫瘤患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法：依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象，對(duì)112例營(yíng)養(yǎng)不良的胃腸道惡性腫瘤患者分別采取腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)支持(觀察組)和普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(對(duì)照組)方式進(jìn)行治療，觀察對(duì)比兩組患者的免疫學(xué)檢測(cè)指標(biāo)以及不良反應(yīng)發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生情況以及平均住院時(shí)間。結(jié)果：術(shù)后1 d，患者的淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞、CD3、CD4、CD4/ CD8、IgA、IgG、IgM、IgE、C3、C4、CH50免疫學(xué)指標(biāo)與術(shù)前比較明顯下降，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后9 d，觀察組淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞、CD3、CD4、CD4/CD8、C3、C4、CH50幾項(xiàng)指標(biāo)回升幅度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)，觀察組CRP迅速下降，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組平均住院天數(shù)為(8.6±1.4)d，對(duì)照組為(10.2±1.1)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)于合并營(yíng)養(yǎng)不良的胃腸道惡性腫瘤患者，選擇腸內(nèi)免疫支持療法進(jìn)行治療具有較高的應(yīng)用價(jià)值；與普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療相比，在恢復(fù)機(jī)體免疫功能、減少術(shù)后并發(fā)癥及縮短平均住院時(shí)間等方面更具優(yōu)勢(shì)。

腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)支持； 消化道腫瘤； 免疫功能； 胃腸道惡性腫瘤

胃腸道腫瘤患者常伴有嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，尤其是惡性胃腸道腫瘤患者，存在營(yíng)養(yǎng)不良的同時(shí)往往還存在免疫抑制，為了保證胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)后機(jī)體各方面功能能夠迅速恢復(fù)，常于術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，然而對(duì)于伴有營(yíng)養(yǎng)不良的胃腸道惡性腫瘤患者而言，僅進(jìn)行普通的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療常難以達(dá)到改善機(jī)體免疫功能、促進(jìn)患者早期恢復(fù)的目的。

免疫營(yíng)養(yǎng)支持療法是近年來(lái)在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種營(yíng)養(yǎng)支持手段，在進(jìn)行普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的同

時(shí)，補(bǔ)充具有藥理學(xué)作用的特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如精氨酸、谷氨酰胺、ω-3多不飽和脂肪酸等。通過(guò)刺激免疫細(xì)胞，增強(qiáng)免疫應(yīng)答功能，從而維持機(jī)體正常的免疫反應(yīng)，扭轉(zhuǎn)對(duì)機(jī)體組織和器官的生理功能的損害，同時(shí)保護(hù)腸屏障功能完的整性，減少細(xì)菌移位[1]。本研究對(duì)112例營(yíng)養(yǎng)不良的胃腸道腫瘤患者分別采取腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)支持和普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式進(jìn)行治療，以探討術(shù)后腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)支持在營(yíng)養(yǎng)不良的胃腸道腫瘤患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年8月-2011年8月筆者所在醫(yī)院收治的營(yíng)養(yǎng)不良胃腸道腫瘤患者，經(jīng)病理證實(shí)為胃腸道惡性腫瘤，同時(shí)經(jīng)主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法證實(shí)術(shù)前合并營(yíng)養(yǎng)不良，且行腫瘤根治性切除手術(shù)。排除術(shù)前存在胃潴留或腸梗阻者，合并內(nèi)分泌、代謝及免疫系統(tǒng)疾病或伴有感染性疾病者；排除有嚴(yán)重心、肺、肝及腎功能障礙者；晚期腫瘤患者亦不作為研究對(duì)象[2]。經(jīng)上述入選及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后，本研究共入選患者112例，按照隨機(jī)原則將112例患者分為腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)組(觀察組)和普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(對(duì)照組)，各56例。觀察組患者男31例，女25例，年齡27~67歲，平均(56.60±9.80)歲；體重下降5~12 kg，平均(7.3±1.7)kg；血紅蛋白、總蛋白、白蛋白均值分別為(9.18±1.50)g/L、(55.90±1.75)g/L、(32.90±1.60)g/L；手術(shù)方式分別為直腸癌根治術(shù)17例、胃癌根治術(shù)24例、結(jié)腸癌根治術(shù)15例；手術(shù)時(shí)間(220±35)min；術(shù)中失血量為(250±57)ml。對(duì)照組患者男33例，女23例，年齡28~69歲，平均(55.90±9.40)歲；體重下降4~13 kg，平均(6.9±1.8)kg；血紅蛋白、總蛋白、白蛋白均值分別為(9.15±1.45)g/L、(56.05±1.60)g/L、(33.10±1.40)g/L；手術(shù)方式分別為直腸癌根治術(shù)18例、胃癌根治術(shù)23例、結(jié)腸癌根治術(shù)15例；手術(shù)時(shí)間(210±40)min；術(shù)中失血量為(245±60)ml。兩組患者一般資料及病情差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法 兩組患者分別于術(shù)后進(jìn)行腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)支持和普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，其中結(jié)直腸癌患者術(shù)中置入鼻胃營(yíng)養(yǎng)管，而胃癌患者于術(shù)中放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管或空腸造瘺管。具體治療方案如下。

1.2.1 觀察組 采取腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)支持療法進(jìn)行治療。術(shù)后第2天開(kāi)始輸入瑞能(華瑞公司生產(chǎn))，術(shù)后2~3 d減量至初始劑量的1/2，熱量為62.5 kJ/(kg·d)，含氮量為0.175 g/(kg·d)；采用恒速泵經(jīng)鼻胃營(yíng)養(yǎng)管、鼻腸營(yíng)養(yǎng)管或空腸造瘺管持續(xù)輸注，滴速?gòu)?0 ml/h開(kāi)始，6~8 h遞增20 ml/h(根據(jù)患者的耐受情況決定)，通過(guò)靜脈補(bǔ)充不足液量及熱量[2]。從第4天開(kāi)始，輸入全量瑞能，熱量為125 kJ/(kg·d)，含氮量為0.35 g/(kg·d)；滴速為125~150 ml/h，連續(xù)應(yīng)用7 d[2]。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者采取普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法進(jìn)行治療。術(shù)后第2天開(kāi)始輸入瑞素(華瑞公司生產(chǎn))，治療劑量、方法、療程與觀察組相同。為了保證兩組患者氮的攝入量相等，在應(yīng)用瑞素的同時(shí)添加紐崔萊蛋白質(zhì)粉(安利公司生產(chǎn))，2.5 g/100 ml[2]。兩種制劑成分見(jiàn)表1。

表1 兩組患者應(yīng)用不同營(yíng)養(yǎng)制劑成分表(每100 ml)

1.3 觀察及檢測(cè)指標(biāo)

1.3.1 臨床觀察項(xiàng)目 觀察患者治療期間及治療后有無(wú)惡心、嘔吐，腹脹、腹痛以及腹瀉等不良反應(yīng)，了解患者有無(wú)腸梗阻、腸瘺等并發(fā)癥，并觀察患者有無(wú)術(shù)后感染，統(tǒng)計(jì)患者平均住院時(shí)間。

1.3.2 檢測(cè)指標(biāo) 于術(shù)前5 d、術(shù)后1 d和術(shù)后9 d清晨抽取患者的靜脈血，應(yīng)用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)、T淋巴細(xì)胞亞群CD3、CD4、CD8、CD4/CD8，免疫球蛋白IgG、IgM、IgA、IgE水平采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行檢測(cè)，前列腺素E2(PGE2)的濃度采用放射免疫分析法進(jìn)行檢測(cè)，α1抗胰蛋白酶、C反應(yīng)蛋白(CRP)和纖維蛋白原采用特殊蛋白質(zhì)測(cè)定儀進(jìn)行檢測(cè)，C3、C4和CH50采用比濁法和50%溶血實(shí)驗(yàn)法進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 11.0對(duì)所得數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床觀察結(jié)果比較 觀察組發(fā)生惡心、嘔吐1例，腹痛、腹瀉2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.36%；對(duì)照組發(fā)生惡心、嘔吐2例，腹脹、腹痛、腹瀉2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%，兩組患者在調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液滴注速度之后均得以緩解，不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組發(fā)生腸梗阻1例，術(shù)后感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.36%；對(duì)照組發(fā)生腸梗阻2例，術(shù)后感染5例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組平均住院(8.6±1.4)d，對(duì)照組(10.2±1.1)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 檢測(cè)指標(biāo)結(jié)果比較 術(shù)后1 d，患者的淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞、CD3、CD4、CD4/CD8、IgA、IgG、IgM、IgE、C3、C4、CH50免疫學(xué)指標(biāo)與術(shù)前比較明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前及術(shù)后1 d，兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后9 d，兩組患者上述指標(biāo)有不同程度的回升，其中觀察組淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞、CD3、CD4、CD4/CD8、C3、C4、CH50已回升接近正常水平，回升幅度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

術(shù)后1 d，患者的PGE2、α1抗胰蛋白酶、CRP和纖維蛋白原與術(shù)前比較顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前及術(shù)后1天，兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后9 d，兩組患者上述指標(biāo)有不同程度的下降，其中觀察組CRP明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、9 d各檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后1、9 d各檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

組別 時(shí)間 CD3(%) CD4(%) CD8(%) CD4/CD8 lgG(g/L) lgA(g/L) lgM(g/L) lgE(IU/ml)觀察組(n=56) 術(shù)前5 d 60.2±3.6 30.8±3.5 26.8±1.7 1.15±0.12 13.4±1.7 2.68±0.50 1.11±0.27 70.2±82.1術(shù)后1 d 54.4±3.8* 26.9±5.8* 29.0±2.1* 0.88±0.10* 10.1±1.6* 1.27±0.31* 0.72±0.13* 68.1±79.2術(shù)后9 d 56.7±3.2 32.0±5.2△ 27.4±1.8 1.12±0.12△ 12.4±1.7△ 1.97±0.29 1.15±0.27 86.3±71.0對(duì)照組(n=56) 術(shù)前5 d 58.7±6.5 31.2±5.2 27.0±1.5 1.01±0.11 12.5±2.1 2.47±0.39 1.09±0.22 100.8±63.0術(shù)后1 d 54.3±5.7* 25.1±3.0* 29.5±2.3* 0.86±0.18* 8.8±1.4* 1.19±0.21* 0.69±0.12* 98.2±60.3術(shù)后9 d 55.1±4.3 27.8±4.7* 28.3±1.6 0.89±0.09* 11.4±1.4 1.86±0.31 1.10±0.18 111.2±26.1

續(xù)表2

3 討論

由于易出血和攝食減少，消化道惡性腫瘤患者常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)因腫瘤可釋放免疫抑制因子，使宿主免疫力急劇降低，從而發(fā)生免疫抑制。當(dāng)患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，因此而造成的創(chuàng)傷和應(yīng)激則加重了營(yíng)養(yǎng)不良和免疫抑制。

營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致腫瘤患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素之一，及早地糾正和改善營(yíng)養(yǎng)不良，是提高臨床療效、改善患者預(yù)后的重要措施。營(yíng)養(yǎng)支持療法一直被認(rèn)為是外科手術(shù)患者圍手術(shù)期治療的重要手段[3]。隨著近年來(lái)對(duì)胃腸道腫瘤的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，普通的營(yíng)養(yǎng)支持療法不能夠滿(mǎn)足手術(shù)患者在改善免疫抑制狀況治療方面的需求[4-6]，而腸內(nèi)免疫支持療法則應(yīng)運(yùn)而生，并在此方面彰顯其優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越受到廣大臨床醫(yī)生的認(rèn)可。

瑞能是一種腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)劑，近年來(lái)應(yīng)用于胃腸道腫瘤患者的治療中，并取得了不錯(cuò)的療效。其組成特點(diǎn)是高蛋白、高脂肪含量，以及高熱量密度；其組成成分不僅包括蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、多種維生素，還富含精氨酸、谷氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸及核苷酸。研究表明，ω-3多不飽和脂肪酸以和核苷酸可通過(guò)免疫增強(qiáng)作用，提高腫瘤患者的免疫功能；ω-3多不飽和脂肪酸能夠治療腫瘤惡液質(zhì)，實(shí)現(xiàn)抑制腫瘤生長(zhǎng)的效果，同時(shí)還可以使免疫抑制物PGE2的產(chǎn)生得到抑制[7-8]，從而促進(jìn)患者康復(fù)。有研究報(bào)道，消化道腫瘤患者圍手術(shù)期使用富含精氨酸、核苷酸等的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑，可迅速恢復(fù)患者的免疫功能，并控制過(guò)度炎性反應(yīng)，進(jìn)而降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生率；此外，因住院時(shí)間的縮短，治療費(fèi)用也得到相應(yīng)的降低[9-10]。

本研究中觀察組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，患者的淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞、CD3、CD4、CD4/ CD8、IgA、IgG、IgM、IgE、C3、C4、CH50免疫學(xué)指標(biāo)與術(shù)前比較明顯下降，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這說(shuō)明手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者所造成代謝改變嚴(yán)重影響了患者的免疫功能，增強(qiáng)了免疫抑制作用。而術(shù)后9 d，盡管兩組患者上述指標(biāo)均有不同程度的回升，但觀察組大部分指標(biāo)回升更為明顯，回升幅度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這說(shuō)明腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)支持療法能夠有效改善免疫抑制，使機(jī)體恢復(fù)正常的免疫功能。術(shù)后9 d，兩組患者PGE2、α1抗胰蛋白酶、CRP和纖維蛋白原幾項(xiàng)指標(biāo)有不同程度的下降，其中觀察組CRP顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與此同時(shí)，臨床觀察結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組平均住院天數(shù)為(8.6±1.4)d，對(duì)照組為(10.2±1.1)d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果表明，瑞能與瑞素相比在同樣控制不良反應(yīng)發(fā)生率的同時(shí)能夠明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，提高胃腸道惡性腫瘤患者的整體療效，說(shuō)明腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)于伴有營(yíng)養(yǎng)不良的胃腸道惡性腫瘤患者更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，對(duì)于合并營(yíng)養(yǎng)不良的胃腸道惡性腫瘤患者而言，選擇腸內(nèi)免疫支持療法進(jìn)行治療，對(duì)于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，恢復(fù)機(jī)體免疫功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生均具有重要作用，同時(shí)還能夠縮短平均住院時(shí)間，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

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Applied Research of Enteral Immune and Nutritional Support in Malnourished Patients with Gastrointestinal Cancer

/LIU Jian-zhong，ZHANG Jin-sheng， LAN Tao， et al.

Objective: To explore the application value of enteral immune and nutritional support in gastrointestinal cancer patients with malnutrition. Method: The subjects， selected according to the standard enteral immune and nutritional support(study group) and ordinary enteral nutrition(control group) to treatment of 112 cases of malnutrition in patients with malignant tumors of the gastrointestinal tract swelling， were taken to observe the two groups. To compare the patients with immunological detection of indicators， and incidence of adverse reactions， complications and the average length of stay. Result: The postoperative 1 day， the patient’s lymphocytes， NK cells， CD3， CD4 and CD4/CD8， IgA， and IgG and IgM，IgE， C3， C4， and of CH50 immune markers compared with preoperative decreased， and the difference was statistically significance(P<0.05). 9 days of postoperative， lymphocytes， NK cells， CD3， CD4， CD4/CD8， C3， C4， and of CH50 several indicators of recovery rate in study group was significantly higher than control group， the difference was statistically significant(P<0.05)， the CRP in study group was lower than the control group， the difference was statistically significant(P<0.05). The incidence of adverse reactions in study group was lower than the control group， but the difference was not statistically significant(P>0.05). The incidence of complications in study group was significantly lower than the control group， and the difference was statistically significant(P<0.05). The average hospital days were (8.6±1.4)days in study group， the control group were (10.2±1.1)days， the difference was statistically significant in the two groups(P<0.05). Conclusion: Enteral immune and nutritional support has a high value for the merger malnourished patients with gastrointestinal cancer， compared with enteral nutrition therapy， restoring immune function and reduce postoperative concurrent disease and shorten the average length of stay more competitive.

Enteral immune and nutritional support； Gastrointestinal tumors； Immune function； Gastrointestinal malignancies

Hebei Cangzhou People’s Hospital， Cangzhou 061000， China

//Medical Innovation of China，2012，9(24):001-003

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.001

①河北省滄州市人民醫(yī)院 河北 滄州 061000

劉建中

2012-06-09) (本文編輯：王宇)