宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查、HPV分型、LEEP環(huán)狀電切術(shù)在宮頸疾病中的診治意義

谷 新 鄧 雷

1.湖北省恩施自治州中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北恩施 445000；2.恩施州優(yōu)撫醫(yī)院精神科，湖北恩施 445000

宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查、HPV分型、LEEP環(huán)狀電切術(shù)在宮頸疾病中的診治意義

谷 新1鄧 雷2

1.湖北省恩施自治州中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北恩施 445000；2.恩施州優(yōu)撫醫(yī)院精神科，湖北恩施 445000

目的 探討宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查、HPV分型、LEEP環(huán)狀電切術(shù)在宮頸疾病中的診治意義及臨床價(jià)值。 方法對2010年1～12月在恩施州中心醫(yī)院就診的4 613例患者行婦檢、宮頸液基細(xì)胞學(xué)刷片檢查，其中液基細(xì)胞學(xué)檢查陽性336例行電子陰道鏡檢查及陰道鏡下宮頸活檢，確診為宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變及宮頸癌125例行HPV分型檢測。其中宮頸重度糜爛者及反復(fù)物理治療無效的慢性宮頸炎、CINⅡ及部分CINⅠ以及早期宮頸癌診斷性錐切，采用LEEP環(huán)狀電切術(shù)手術(shù)治療，手術(shù)切除組織均行病理學(xué)檢查。 結(jié)果 宮頸液基刷片細(xì)胞學(xué)檢查建議行電子陰道鏡檢查及陰道鏡下宮頸活檢、HPV分型檢查，HPV分型檢查陽性125例與LEEP環(huán)狀電切術(shù)術(shù)后切除物病理檢查診斷符合率達(dá)98.6%，手術(shù)中無一例大出血，術(shù)后宮頸創(chuàng)面脫痂大出血5例，術(shù)后無一例感染。 結(jié)論 電子陰道鏡、宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查、HPV分型及宮頸活檢對宮頸癌前病變具有重要的診斷價(jià)值；LEEP環(huán)狀電切術(shù)治療宮頸疾病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性小，操作簡單，出血少，成功率高，LEEP環(huán)狀電切術(shù)在宮頸疾病的診治中具有重要的臨床治療價(jià)值。

宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查；HPV分型；LEEP環(huán)狀電切術(shù)；宮頸疾病

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年增加且日益年輕化。目前研究表明，宮頸癌是唯一可以經(jīng)過醫(yī)學(xué)干預(yù)能使發(fā)病率和死亡率下降的惡性腫瘤[1-2]。早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)和早期治療宮頸癌前病變－宮頸內(nèi)瘤樣病變是預(yù)防和控制宮頸癌的關(guān)鍵。我院采用電子陰道鏡、宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查、HPV分型或?qū)m頸活檢早期篩查宮頸癌前病變－宮頸內(nèi)瘤樣病變，確診后行LEEP環(huán)狀電切術(shù)，或?qū)m頸冷刀錐切治療宮頸疾病?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2010年1～12月在恩施州中心醫(yī)院婦科門診行婦科檢查、電子陰道鏡檢查、宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）的4 613例患者，其中細(xì)胞學(xué)檢查陽性336例患者均行電子陰道鏡檢查及宮頸活檢，125例自愿做HPV分型檢查，213例宮頸重度糜爛者及反復(fù)物理治療無效的慢性宮頸炎、CINⅡ及部分CINⅠ以及早期宮頸癌診斷診斷性錐切者，采用LEEP環(huán)狀電切術(shù)手術(shù)治療。

1.2 研究方法

1.2.1 宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查 采用薄層液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)進(jìn)行檢測，采用宮頸管刷收集子宮頸外口、宮頸管的脫落細(xì)胞，將采集的細(xì)胞的刷子立即裝入有保存液的樣本保存瓶中，經(jīng)過制片機(jī)的處理，提取細(xì)胞，制成單層細(xì)胞涂片、固定并巴氏染色等對樣品進(jìn)行檢測。細(xì)胞學(xué)診斷采用TBS分類法。

1.2.2 陰道鏡檢查和宮頸活檢 對宮頸TCT檢測診斷為意義不明確的部典型鱗狀細(xì)胞的患者均做陰道鏡檢查，對陰道鏡檢查下不正常者在病變處取材；對陰道鏡下正常著在宮頸管鱗柱交界處 3、6、9、12 點(diǎn)處多點(diǎn)取材。

1.2.3 HPV-DNA檢測 棉拭子將宮頸口過多的分泌物輕輕擦拭干凈，再用宮頸刷緊貼宮頸口稍用力順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5圈，然后放入有專用細(xì)胞保存液的試管液中，以上標(biāo)本均于4冰箱保存，用HPV分型檢測技術(shù)-凱普醫(yī)用核酸分子雜交技術(shù)及其配套試劑，對21種常見的基因型進(jìn)行分型檢測，包括14種 高 危 型 HPV （16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68）、5 種低危型 HPV（6、11、42、43、44）、和 2 種中國人常見的亞型HPV（53、CP8304）。過程包括樣本DNA提??；聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）擴(kuò)增；導(dǎo)流雜交；結(jié)果判斷，根據(jù)芯片上HPV基因型的發(fā)布相應(yīng)位點(diǎn)判斷為何種基因型。

1.2.4 LEEP環(huán)切電刀手術(shù)治療 我院使用的LEEP到采用定向電波技術(shù)，由電刀定向發(fā)出電波，接觸身體組織，由組織本身產(chǎn)生阻抗，組織內(nèi)小分子在電波作用下瞬間振蕩汽化，并實(shí)行切割、止血、電灼、電凝等功能。

2 結(jié)果

2.1 宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果

4 613 例宮頸液基薄層細(xì)胞刷片中，檢出異常涂片759例（16.45%），其中良性反應(yīng)性改變414例，未明確意義的不典型鱗狀細(xì)胞 （ASCUS）345例，345例 ASCUS中9例拒絕檢查，345例ASCUS年齡18～74歲，平均41.3歲；臨床癥狀包括白帶增多、接觸性陰道出血等，有臨床癥狀的301例，占87.8%；無臨床癥狀45例，占12.2%。

2.2 ASCUS患者陰道鏡活檢病理學(xué)檢查結(jié)果

336 例行陰道鏡檢查及陰道鏡下宮頸活檢患者中，宮頸活檢病檢結(jié)果為慢性炎癥211例，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變118例（其中 CINⅠ 62例，CINⅡ 39例，CINⅢ 17例），宮頸癌 7例。宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變118例，發(fā)生率為118/336（35.1%）；高級別CIN及宮頸浸潤癌的發(fā)生率為63/336（18.75%）。

2.3 高危HPV病毒感染與宮頸病變的關(guān)系

336 例ASCUS患者中有宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變118例及宮頸癌17例，共計(jì)125例均行高危HPV-DNA檢測，HPV陽性83例，發(fā)生率為 66.4%；HPV陰性42例，發(fā)生率為33.6%。HPV病毒感染與宮頸病變的關(guān)系見表1。125例HPV分型檢查，83例HPV感染，其中單一性感染31例，占37.3%，兩型及以上感染52例，占 62.7%。高危HPV感染與宮頸病變的關(guān)系見表2。

2.4 宮頸疾病LEEP環(huán)狀電切治療手術(shù)

因?qū)m頸重度糜爛者及反復(fù)物理治療無效的慢性宮頸炎、CINⅡ及部分CINⅠ以及早期宮頸癌診斷診斷性錐切的213例患者，術(shù)后3～6個(gè)月均門診隨訪。均采用LEEP環(huán)狀電切術(shù)手術(shù)治療，手術(shù)切除組織均行病理學(xué)檢查。手術(shù)成功率為94%，HPV分型檢查陽性125例與LEEP環(huán)狀電切術(shù)術(shù)后切除物病理檢查診斷符合率達(dá)98.6%。213例LEEP宮頸環(huán)狀電切術(shù)均在門診手術(shù)間進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間為10～30min，平均15min，出血量少，最多100mL，最少10 mL，手術(shù)中無一例大出血，術(shù)后無一例感染，術(shù)后宮頸創(chuàng)面脫痂大出血5例，3例門診處理好轉(zhuǎn)，2例門診處理無效，入院行局部填塞壓迫止血及全身止血治療治愈出院；隨訪患者中，1例重度宮頸糜爛患者術(shù)后隨訪6個(gè)月宮頸糜爛持續(xù)存在，2例宮頸外觀狹窄，術(shù)后3個(gè)月行擴(kuò)宮棒從小到大，依次擴(kuò)張宮頸，并來回抽動(dòng)，擴(kuò)張至8號擴(kuò)宮棒，術(shù)后隨訪3個(gè)月宮頸外觀無異常，無月經(jīng)改變。3例宮頸黏膜輕度外翻，無需特殊處理。

表1 125患者高危HPV病毒感染與組織學(xué)的關(guān)系（例）

表2 83例高危HPV感染與宮頸病變的關(guān)系（例）

3 討論

3.1 宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查的篩查意義

未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）是介于正常鱗狀細(xì)胞與異常細(xì)胞之間的一組細(xì)胞，其細(xì)胞的異常明顯超過細(xì)胞反應(yīng)性改變，但在數(shù)量和質(zhì)量上又沒有達(dá)到鱗狀上皮內(nèi)瘤疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以是增生活躍的良性改變或潛在的惡性腫瘤，是對存在宮頸病變危險(xiǎn)的提示，而不是宮頸異常病變的診斷。薄層液基細(xì)胞技術(shù)改變常規(guī)細(xì)胞涂片的操作方法，避免細(xì)胞丟失和涂片上細(xì)胞的過度重疊，使細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰，識別異常細(xì)胞敏感性大大增強(qiáng)[3]。我院4 613例患者門診行宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT），檢出異常涂片759例（16.45%），其中ASCUS 345例。宮頸TCT刷片可以作為臨床發(fā)現(xiàn)宮頸病變危險(xiǎn)的提示，是一種初步的篩查手段，對TCT細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告為ASCUS的患者需引起臨床醫(yī)生的高度重視[4-7]。

3.2 陰道鏡檢查的重要意義

陰道鏡是通過醋酸試驗(yàn)和碘試驗(yàn)，觀察宮頸形態(tài)及宮頸表面上皮、血管的變化，判斷宮頸病變的程度和性質(zhì)，以便明確宮頸活檢的部位，保證宮頸活檢的準(zhǔn)確率。陰道鏡是宮頸癌篩查和診斷的重要手段之一，且能提高宮頸癌活檢的病理診斷準(zhǔn)確率[8]。本研究中336例ASCUS行電子陰道鏡檢查及陰道鏡下宮頸活檢，其中宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變及宮頸癌125例，余者為慢性炎癥。高級別CIN及宮頸浸潤癌的發(fā)生率為63/336（18.75%）。我院地處少數(shù)民族地區(qū)，該地區(qū)由于受地理環(huán)境、衛(wèi)生條件、風(fēng)俗習(xí)慣等影響，成為湖北省宮頸癌的高發(fā)地區(qū)，陰道鏡檢查成為宮頸疾病篩查的一種重要手段，應(yīng)加強(qiáng)陰道鏡操作的培訓(xùn)，以提高陰道鏡診斷的準(zhǔn)確性及臨床實(shí)用性。

3.3 HPV-DNA檢查的臨床意義

經(jīng)過國內(nèi)外學(xué)者近20年的研究，已經(jīng)證明人乳頭狀病毒（HPV）感染是宮頸癌的直接病因，宮頸癌亦因此成為目前唯一一種病因明確的可以預(yù)防和治愈的惡性腫瘤。高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌及癌前病變發(fā)展的必要條件[9-11]。HPV在宮頸癌及癌前病變中的早期檢測、早期處理、積極治療及隨診具有重要意義。HPV是一組雙股DNA病毒，可抑制患者的免疫功能，當(dāng)人體抵抗力下降時(shí)，可進(jìn)一步增強(qiáng)HPV感染。HPV為亞臨床型（SPI），肉眼不易識別，可感染粘膜表面和皮膚的上皮細(xì)胞，其亞型—高危型人乳頭狀病毒主要感染肛門、生殖器的黏膜上皮，是宮頸癌發(fā)生的主要原因。

本資料中336例ASCUS患者中有125例宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變及宮頸癌患者行HPV分型檢查，其中HPV陽性83例，HPV感染率為66.4%，HPV兩型及以上感染52例，占62.7%。CINⅢ及宮頸癌患者中HPV感染23例（CINⅢ16例，宮頸癌7例），其中HPV兩型及以上感染21例 （CINⅢ14例，宮頸癌7例）。因此，高級別CIN病變及宮頸癌很容易檢測到HPV感染。顯示高危HPV的檢測可作為ASCUS的進(jìn)一步分流，可濃縮高風(fēng)險(xiǎn)人群，與細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合進(jìn)行宮頸癌和CIN的篩查，其篩查的效率明顯高于單獨(dú)使用細(xì)胞學(xué)檢查。

3.4 宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）的應(yīng)用

LEEP已成為國內(nèi)外廣泛用于治療宮頸慢性炎癥物理治療無效及宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的主要手段，其成功率高達(dá)90%[12-13]。LEEP采用定向電波技術(shù)，由電刀定向發(fā)出電波，接觸身體組織，由組織本身產(chǎn)生阻抗，組織內(nèi)小分子在電波作用下瞬間振蕩汽化，并實(shí)行切割、止血、電灼、電凝等功能。本研究采用LEEP治療宮頸疾病213例，術(shù)中無一例大出血，術(shù)后無一例感染，術(shù)后出血5例；2例宮頸外觀狹窄；3例宮頸黏膜輕度外翻；1例重度宮頸糜爛患者無效，術(shù)后隨訪6個(gè)月宮頸糜爛仍然存在。手術(shù)成功率為94%。LEEP環(huán)切電刀在治療宮頸疾病中手術(shù)切割準(zhǔn)確，封閉血管快速，良好止血，術(shù)中出血少，術(shù)后感染小，疼痛小，手術(shù)簡單，絕大多數(shù)在門診實(shí)施，因此LEEP為廣大婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者和宮頸疾病患者所接受，成為治療宮頸疾病的主要手段之一。

總之，宮頸液基細(xì)胞學(xué)篩查可能是發(fā)現(xiàn)高級別CIN的第一個(gè)信號，是一種初步的篩查手段；陰道鏡是宮頸癌篩查和診斷的重要手段之一，且能提高宮頸癌活檢的病理診斷準(zhǔn)確率；HPV分型檢查可作為ASCUS患者進(jìn)一步分流，濃縮高風(fēng)險(xiǎn)人群，因此它們在宮頸癌和癌前病變中，對早期檢測、早期處理、早期治療及隨診具有重要意義。同時(shí)及時(shí)采用LEEP刀或?qū)m頸冷刀錐切積極治療宮頸病變，可對宮頸癌的發(fā)展進(jìn)行有效的干預(yù)。

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Diagnostic and therapeutic significance of thinprep cytologic test,HPV genotyping and loop electrosurgical excision procedure for cervical diseases

GU Xin1 DENG Lei2
1.Department of Obstetrics and Gynecology,Enshi Center Hospital,Hubei Province,Enshi 445000,China;2.Department of Psychiatric,Enshi Youfu Hospital,Hubei Province,Enshi 445000,China

Objective To investigate the diagnostic and therapeutic significance and clinical value of thinprep cytologic test,HPV genotyping and loop electrosurgical excision procedure for cervical diseases.MethodsFrom January to December 2010 in Enshi center hospital,4 613 patients were taken gynecological examination and thinprep cytologic test,336 cases with the positivity of thinprep cytologic testwere taken electronic colposcopy and colposcopic cervical biopsy,diagnosed 125 cases of cervical intraepithelial neoplasia-like lesions and cervical cancer,they were taken HPV genotyping.cervical severe erosion and repeated physical therapy chronic cervicitis of CINⅡand some CINⅠ,and early diagnosis of cervical cancer conization were treated with loop electrosurgical excision procedure,the surgical removal of tissue were taken pathological examination.ResultsThe diagnosis rate was 98.6%for cervical liquid-based brush cytology proposed line cervical biopsy of electronic colposcopy and colposcopy,HPV genotyping check,HPV genotyping check positive 125 cases and the the loop electrosurgical excision procedure after excision pathological examination,no case of intraoperative bleeding in the surgery,5 cases with cervical wound after the scab off bleeding,and no case of postoperative infection.ConclusionElectronic colposcopy,thinprep cytologic test,HPV genotyping and cervical biopsy has important diagnostic value for cervical precancerous lesions;the loop electrosurgical excision procedure in the treatment of cervical disease has small risk of surgery,and simple operation,less bleeding and high success rate,loop electrosurgical excision has important clinical value in the diagnosis and treatment of cervical disease.

Thinprep cytologic test;HPV genotyping;Loop electrosurgical excision procedure;Cervix diseases

R711.74

A

1673-7210（2012）12（a）-0088-03

2012-09-04 本文編輯：郝明明）