超聲橫切掃描定位在肥胖患者硬膜外穿刺中的應用

王福朝 張同軍▲ 孫學飛 靳紅緒 王志斌 王忠義

1.河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院麻醉科，河北衡水 053000；2.河北省衡水市第五人民醫(yī)院麻醉科，河北衡水 053000

超聲橫切掃描定位在肥胖患者硬膜外穿刺中的應用

王福朝1張同軍1▲孫學飛1靳紅緒1王志斌2王忠義1

1.河北省衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院麻醉科，河北衡水 053000；2.河北省衡水市第五人民醫(yī)院麻醉科，河北衡水 053000

目的 評估超聲橫切掃描定位在肥胖患者硬膜外穿刺應用的可行性及應用前景。 方法 選擇76例擬行硬膜外穿刺的肥胖患者。隨機分為傳統(tǒng)定位組（c組）和超聲橫切掃描定位組（u組），每組各38例。c組采用常規(guī)方法進行定位穿刺，u組采用超聲成像（橫切掃描，高清晰12L5高頻電子線陣探頭）定位脊柱正中線、所要穿刺椎間隙并測量皮膚至硬膜外間隙的距離（超聲深度，UD）。穿刺成功后，利用標記有刻度的硬膜外穿刺針測量經(jīng)皮膚到達硬膜外間隙的深度（進針深度，ND）。觀察兩組穿刺時間、成功率，術(shù)后腰痛發(fā)生率等指標以及u組UD和ND并進行比較。 結(jié)果76例肥胖患者中，u組穿刺時間比c組明顯縮短（P＜0.05），38例肥胖患者均穿刺成功，成功率為100.0%；術(shù)后腰痛并發(fā)癥發(fā)生率也低于c組。c組有3例下肢手術(shù)患者穿刺失敗改全身麻醉。超聲深度為（5.76±0.78）cm（4.4～8.7 cm），而進針深度為（5.77±0.76）cm（4.5～8.8 cm），兩者行直線回歸分析（r=0.571），相關(guān)性較好。 結(jié)論 經(jīng)超聲橫切掃描定位的肥胖患者硬膜外穿刺成功率高，穿刺時間短，并發(fā)癥少，安全性高，這提示超聲橫切掃描法可以為肥胖患者硬膜外穿刺提供可靠的定位標志。

超聲；橫切掃描；定位；肥胖；硬膜外穿刺

肥胖患者體表定位及硬膜外穿刺有很大困難。旁正中縱向掃描法可有效定位并引導硬膜外穿刺[1]，但筆者認為橫切掃描可提供高質(zhì)量的圖像，操作更簡便，更易于掌握。2008年1月～2011年7月，筆者對76例肥胖患者分組進行傳統(tǒng)定位和超聲橫切掃描定位硬膜外穿刺，旨在評估超聲橫切掃描在肥胖患者硬膜外穿刺中應用的可行性及應用前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)哈勵遜國際和平醫(yī)院倫理委員會批準，并簽署患者知情同意書。選擇76例肥胖患者（肥胖指數(shù)BMI≥35kg/m2）。其中，男31例，女45例；年齡14～75歲，平均 42.6歲；體重85～165kg；下肢手術(shù)42例，剖宮產(chǎn)手術(shù)18例，子宮全切手術(shù)16例，均經(jīng)硬膜外穿刺置管術(shù)后行連續(xù)硬膜外阻滯麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。有脊柱手術(shù)史和明顯脊柱畸形的患者排除。將所有患者隨機分為傳統(tǒng)定位組（c組）（n=38）和超聲橫切掃描定位組（u 組）（n=38）。

1.2 麻醉方法

根據(jù)手術(shù)部位選擇合適的穿刺點。超聲定位組采用美國泰圣公司生產(chǎn)的Terason2000+型超聲診斷儀，高清晰12L5高頻電子線陣探頭。每位肥胖患者入室后開放液路、常規(guī)監(jiān)測生命體征。取左側(cè)臥位，首先超聲下仔細觀察髂棘最高點的位置，做好標記。沿此點與腰部縱行畫一直線，使用超聲探頭垂直于脊柱長軸（橫切掃描），緩慢向頭端或尾端移動探頭以獲取椎間隙的最佳圖像，確定穿刺間隙，做好標記，并測定皮膚至硬膜外間隙的距離（超聲深度，UD）。常規(guī)消毒穿刺部位、鋪消毒單，在標記處做局部麻醉，然后用硬膜外穿刺針進行穿刺，以空氣/液體阻力消失法確定針尖到達硬膜外間隙，成功后測量經(jīng)皮膚到達硬膜外間隙的深度（進針深度，ND），精確至0.5 cm。對照組采用傳統(tǒng)方法進行定位穿刺置管。

1.3 觀察指標

觀察穿刺時間（定位開始至導管固定完畢）、穿刺成功率、術(shù)后腰痛發(fā)生率等指標并進行比較；觀察經(jīng)皮膚到達硬膜外間隙的深度（UD、ND）。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

兩組肥胖患者的年齡、性別、肥胖指數(shù)等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

組別例數(shù) 男/女（例）年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg）BMI（kg/m2）u組c組38 38 25/13 24/14 43.2±17.1 45.0±15.3 169.3±6.3 171.1±7.2 85.6±12.0 86.5±10.8 42.5±3.8 41.8±5.1

76例肥胖患者中，u組均采用棘突間隙正中作為穿刺點進行穿刺，穿刺時間比c組明顯縮短（P＜0.05），38例肥胖患者均穿刺成功，成功率為100.0%，術(shù)后腰痛發(fā)生例數(shù)比C組明顯降低（P＜0.05）；c組有3例下肢手術(shù)患者穿刺失敗改全身麻醉。見表2。

表2 兩組穿刺時間、成功率和術(shù)后腰痛發(fā)生率比較

超聲定位穿刺組患者的超聲深度（ND）為（5.76±0.78）cm（4.4～8.7 cm），進針深度（UD）為（5.77±0.76）cm（4.5～8.8 cm），兩者相關(guān)線性方程Y=0.97X+0.2（r=0.571），相關(guān)性較好。

3 討論

肥胖患者日益增多，其下腹、盆腔及下肢手術(shù)以椎管內(nèi)麻醉為首選，且術(shù)后鎮(zhèn)痛也以硬膜外方法為佳，它可以減少全身用藥量及全身用藥帶來的副作用。目前，肥胖患者傳統(tǒng)的硬膜外穿刺間隙定位的難度相當大，其成功主要憑借操作者的經(jīng)驗，即使年長的麻醉醫(yī)師，同樣存在進針困難、誤穿血管神經(jīng)、蛛網(wǎng)膜下腔、置管困難等問題，有時進行反復穿刺，造成局部出血、穿刺失敗、術(shù)后腰痛等并發(fā)癥。

有些學者將X線透視技術(shù)應用于椎管麻醉定位，因其設備巨大，存在放射污染，對患者及醫(yī)生均產(chǎn)生不良影響，不容易被患者所接受。近些年，隨著高分辨率、便攜式超聲設備的出現(xiàn)，超聲技術(shù)應用于臨床麻醉中神經(jīng)阻滯及中心靜脈穿刺等方面，但超聲技術(shù)應用于硬膜外穿刺方面的報道較少。近年來，國外已有超聲橫切掃描法引導產(chǎn)科硬膜外穿刺和確定硬膜外導管置入的研究報道[2]，使超聲技術(shù)在椎管麻醉方面及肥胖患者體表定位方面有了新的突破。

本研究發(fā)現(xiàn)利用超聲橫切掃描可以獲得清晰的椎間隙定位圖像，還可以用來精確定位硬膜外間隙，在穿刺前獲取UD并確定最佳穿刺點，可為肥胖患者硬膜外穿刺提供可靠定為標志，而且超聲橫切掃描與穿刺針所得從皮膚到硬膜外間隙的距離具有非常好的一致性。超聲橫切掃描可大致判斷硬膜外穿刺時進針深度，降低刺穿硬脊膜的風險，提高了穿刺成功率，同時也提高了麻醉的安全性。也能明顯提高肥胖患者滿意度和減少并發(fā)癥。

訓練一名麻醉醫(yī)生掌握超聲技術(shù)大約需要2 h[3]。高質(zhì)量超聲的顯影在5 min內(nèi)掃描成像，并在1 min內(nèi)采集[4-6]。這項技術(shù)同時還具有操作簡單、無創(chuàng)性、無放射污染等優(yōu)點，適用于臨床麻醉和教學工作[7-8]。目前超聲輔助硬膜外穿刺技術(shù)可分為穿刺前定位和實時引導操作。實時超聲引導能提高穿刺成功率，但實時引導需對探頭進行無菌處理，操作過程復雜，因而與穿刺前超聲定位相比優(yōu)勢不是很大[9]。并且在實際的操作過程中，還是以空氣/液體阻力消失法確定針尖到達硬膜外間隙，這是多年來積累下來不可改變的經(jīng)典的方法。

綜上所述，腰椎超聲橫切掃描可以為肥胖患者硬膜外穿刺提供可靠的定位標志，大大提高了穿刺成功率并降低了副作用發(fā)生，特別對于應用傳統(tǒng)體表定為手段進行穿刺存在困難的肥胖患者，具有無可比擬的優(yōu)勢。雖然有待進一步研究，但這項技術(shù)的可行性高、操作快速、可重復性強且易于教學。筆者認為這是一種有用的硬膜外間隙定位輔助工具，是一項值得推廣的技術(shù)。

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The application of ultrasound positioning using the transverse approach in the epidural puncture of obese patients

WANG Fuchao1ZHANG Tongjun1▲SUN Xuefei1JIN Hongxu1WANG Zhibin2WANG Zhongyi1
1.Department of Anesthesiology,Harrison International Peace Hospital of Hengshui City,Hebei Province,Hengshui 053000,China;2.Department of Anesthesiology,the Fifth People′s Hospital of Hengshui City,Hebei Province,Hengshui 053000,China

Objective To evaluate the feasibility and prospects of ultrasound positioning using the transverse approach in obese patients with epidural puncture.Methods 76 cases of obese patients scheduled for epidural puncture were selected.The patients were randomly divided into the traditional positioning(group c)and ultrasound positioning using the transverse approach group (group u),each group had 38 cases.Group c used conventional methods to locate and puncture and group u used ultrasonic image (cross-section of scanning,high-definition 12L5 high-frequency electronic linear array probe)to locate spinal midline,intervertebral space which to be punctured and measured the distance between skin to the epidural space(Ultrasonic depth,UD).After successful puncturing,measured the depth between skin to the epidural space with the scale of the epidural needle (Depth of needle,ND).To observe and compare puncture time,success rate,incidence of low back pain and other indicators as well as UD and ND of group u.Results In 76 cases of obese patients,the puncture time in group u was significantly shorter than group c(P＜0.05).38 cases of obese patients were all punctured successfully and the success rate was 100.0%.Incidence of low back pain was also lower than group c.Because 3 cases of patients with lower extremity surgery in group c puncture failed,we chose the general anesthesia.The ultrasonic depth was(5.76±0.78)cm(4.4-8.7 cm)and the depth of needle was(5.77±0.76)cm (4.5-8.8 cm).They were related to consistency (r=0.571).Conclusion Epidural puncture′s success rate was higher,puncture time was shorter,complications were fewer and safety was higher by ultrasound positioning using the transverse approach in obese patients.It is suggested that ultrasound positioning using the transverse approach method could provide reliable sign for obese patients'epidural puncture.

Ultrasound;Transverse approach;Locate obesity;Epidural puncture

R614

A

1673-7210（2012）08（b）-0075-02

河北省衡水市科學技術(shù)研究與發(fā)展計劃項目（11013z）。▲

2012-03-30 本文編輯：谷俊英）