數(shù)字化成形二維鈦網(wǎng)在顱骨缺損修補(bǔ)中的應(yīng)用研究

寧錦龍 黃劍峰 易椿均 鐘向球 岑定善 駱志明 植漢興 何木良 李紅琳

廣西壯族自治區(qū)賀州市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西賀州 542800

數(shù)字化成形二維鈦網(wǎng)在顱骨缺損修補(bǔ)中的應(yīng)用研究

寧錦龍 黃劍峰▲易椿均 鐘向球 岑定善 駱志明 植漢興 何木良 李紅琳

廣西壯族自治區(qū)賀州市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西賀州 542800

目的 研究數(shù)字化成形二維鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損的應(yīng)用價(jià)值。 方法 將納入研究的病例46例隨機(jī)分為兩組，治療組26例行數(shù)字化成形二維鈦網(wǎng)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)；對(duì)照組20例行傳統(tǒng)手工塑形三維鈦網(wǎng)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中鈦網(wǎng)塑型安裝時(shí)間、鈦釘使用數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥和患者對(duì)修復(fù)后容貌滿意度。結(jié)果 與對(duì)照組比較，治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中鈦網(wǎng)塑型安裝時(shí)間、鈦釘使用數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組修復(fù)后容貌滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。 結(jié)論 采用數(shù)字化成形二維鈦網(wǎng)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)手術(shù)操作相對(duì)簡便，手術(shù)時(shí)間短，出血量、鈦釘使用量及手術(shù)并發(fā)癥少，較完美地恢復(fù)了患者顱骨外形，并且硬度高，起到較好保護(hù)作用。

數(shù)字化成型；鈦網(wǎng)；顱骨缺損；顱骨缺損修補(bǔ)

顱骨缺損是神經(jīng)外科臨床工作中常見的術(shù)后遺留問題，患者對(duì)顱骨修補(bǔ)后頭顱形狀的滿意程度直接影響其今后社交生活的心態(tài)，對(duì)患者今后的生活產(chǎn)生較大的影響。本研究將我院2007年3月～2011年10月收治的顱骨缺損病例46例隨機(jī)分為兩組，治療組26例行數(shù)字化成形二維鈦網(wǎng)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，對(duì)照組20例行傳統(tǒng)手工塑形三維鈦網(wǎng)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，將兩組療效進(jìn)行比較分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年3月～2011年10月收治的顱骨缺損病例46例，隨機(jī)分為兩組。治療組為運(yùn)用數(shù)字化成形二維鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損的患者26例，男14例，女12例；年齡18～67歲，平均（40±8）歲；顱骨缺損原因：顱腦損傷 19例，高血壓腦出血術(shù)后4例，腦腫瘤術(shù)后3例；缺損部位：額顳頂部18例，顳頂部6例，頂枕部2例；顱骨缺損修補(bǔ)時(shí)間為3～27個(gè)月；缺損區(qū)面積為（4～11）cm×（7～16）cm。 對(duì)照組為采用傳統(tǒng)手工塑形三維鈦網(wǎng)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)顱骨缺損的患者20例，男 13例，女 7例；年齡（19～59）歲，平均（38±9）歲；顱骨缺損修補(bǔ)時(shí)間為3.3～26個(gè)月；缺損部位：額顳頂部15例，顳頂部4例，頂枕部 1例；缺損區(qū)面積為（5～11）cm×（7～14）cm。兩組患者在年齡、缺損大小、缺損時(shí)間上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者術(shù)前均行顱骨CT骨窗掃描。治療組患者行顱骨薄層CT（1 mm/層）檢查，所得的DICOM數(shù)據(jù)傳計(jì)算機(jī)，將數(shù)據(jù)在計(jì)算機(jī)上進(jìn)行三維重建，進(jìn)而提取顱骨缺損部位的三維幾何模型數(shù)據(jù)，應(yīng)用人工智能技術(shù)，建立顱骨缺損的石膏模型和修復(fù)體的數(shù)學(xué)模型。數(shù)字模型根據(jù)缺損區(qū)數(shù)據(jù)（包括缺損區(qū)面積、弧度等）設(shè)計(jì)，弧度力求與對(duì)側(cè)顱骨對(duì)稱一致，然后將數(shù)學(xué)模型傳輸?shù)綌?shù)字化成型設(shè)備上將二維鈦網(wǎng)進(jìn)行無模壓制、成型、剪切。根據(jù)缺損大小裁剪超出骨緣0.5～1.0 cm，同時(shí)標(biāo)記好鈦釘?shù)墓潭ㄎ恢?，并將釘孔擴(kuò)大。通過CAT系統(tǒng)對(duì)制成的修復(fù)體進(jìn)行檢測(cè)，使鈦板與缺損區(qū)達(dá)到完美一致。術(shù)前將塑形鈦板與患者缺損區(qū)進(jìn)行嵌對(duì)，滿意后送手術(shù)室進(jìn)行高溫高壓滅菌。對(duì)照組僅術(shù)前測(cè)量顱骨缺損面積，選擇比缺損面積稍大的修補(bǔ)鈦網(wǎng)稍加成形后送手術(shù)室進(jìn)行高溫高壓滅菌待術(shù)中應(yīng)用。

手術(shù)方法：在全麻下沿原切口入路，分離皮肌瓣，暴露骨緣，細(xì)致分離硬腦膜外層或假膜層與頭皮組織的粘連，避免腦脊液漏，骨緣向外分離骨膜約2 cm，治療組將已塑形成型的鈦網(wǎng)覆蓋于骨窗，鈦釘固定；對(duì)照組在術(shù)中根據(jù)缺損情況將三維鈦網(wǎng)手工成形并進(jìn)行裁減合適后覆蓋于骨窗，四周應(yīng)用鈦釘固定于骨窗邊緣，皮瓣下常規(guī)放置一橡膠引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間（計(jì)時(shí)從切開頭皮至頭皮縫合結(jié)束）、術(shù)中出血量、術(shù)中鈦網(wǎng)塑型安裝時(shí)間、鈦釘使用數(shù)量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、切口引流量、術(shù)后積液和感染發(fā)生率及患者對(duì)修復(fù)后容貌滿意度。隨訪時(shí)間為6～18個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中鈦網(wǎng)塑型安裝時(shí)間、鈦釘使用數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；修復(fù)后容貌滿意度調(diào)查顯示，治療組26例（100%）滿意，對(duì)照組15例（75%）滿意，治療組修復(fù)后容貌滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。術(shù)后并發(fā)癥情況：治療組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥2例，其中，鈦網(wǎng)下積血1例，皮下積液1例，無皮膚切口愈合不佳、鈦釘松動(dòng)、鈦板變形，并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%；對(duì)照組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥8例，其中，鈦網(wǎng)下積血1例，皮下積液2例，皮膚切口愈合不佳3例，鈦釘松動(dòng)、鈦板變形各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為40.0%；治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組均無鈦網(wǎng)外露、異物排異及鈦網(wǎng)取出情況。

3 討論

顱骨缺損患者在大氣壓影響及體位改變情況下，可引起腦組織在顱內(nèi)反復(fù)移動(dòng)造成腦損害，患者經(jīng)常有頭暈、頭痛、憂郁、易激怒等癥狀，其心理負(fù)擔(dān)、精神壓力較重，尤其擔(dān)心缺損區(qū)再次受打擊和碰撞。一般認(rèn)為，顱骨缺損直徑大于3 cm者應(yīng)行修補(bǔ)手術(shù)。顱骨修補(bǔ)能修復(fù)顱骨完整性，保持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，保護(hù)腦組織，緩解臨床癥狀[1]。采用顱骨成形術(shù)后，能夠改善腦血流動(dòng)力學(xué)，使顱骨缺損鄰近部位的腦血流量增加15%～30%[2]，利于腦功能恢復(fù)。

3.1 顱骨修補(bǔ)材料選擇

顱骨修補(bǔ)材料有自體骨及人工材料兩大類：自體骨存在取材、保存及安裝困難的特點(diǎn)；鈦網(wǎng)是目前理想人工材料，具有優(yōu)異的生物組織相容性、耐腐蝕性和無磁性，還具有強(qiáng)度高、質(zhì)輕、低密度的特點(diǎn)，而且網(wǎng)孔有利于肉芽組織貫穿生長固定，在X線、CT、MR掃描影像中不產(chǎn)生偽影等優(yōu)點(diǎn)[3-5]，在臨床上已廣泛應(yīng)用。由于顱骨結(jié)構(gòu)復(fù)雜，表面曲面不規(guī)則，個(gè)體性差異大，對(duì)巨大、復(fù)雜部位的顱骨缺損的修復(fù)要求較高，因此，鈦網(wǎng)必須經(jīng)過較好塑形后才能應(yīng)用。

3.2 傳統(tǒng)手工塑形三維鈦網(wǎng)行顱骨缺損修補(bǔ)存在的問題

從本研究對(duì)照組病例資料可看到，傳統(tǒng)手工塑形三維鈦網(wǎng)行顱骨缺損修補(bǔ)存在著許多不足：①手術(shù)時(shí)間延長，主要是術(shù)中安裝鈦網(wǎng)時(shí)間長，術(shù)中塑形既不方便又很費(fèi)時(shí)，需反復(fù)比對(duì)、裁剪、塑型，手術(shù)難度增大，術(shù)中出血量增加。②手術(shù)并發(fā)癥高，本研究對(duì)照組為40.0%。由于手術(shù)難度大及時(shí)間延長，術(shù)后感染、滲出幾率增加，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。③容貌滿意度低，對(duì)照組滿意度僅為75%。由于完全手工操作，形狀帶有不確定性，從而難以預(yù)測(cè)手術(shù)結(jié)果是否美觀，尤其眶額部位美觀要求較高，但恰恰此部位形狀復(fù)雜，鈦網(wǎng)手工塑形困難，難以達(dá)到滿意效果。④硬度低易變形，本研究對(duì)照組術(shù)后鈦網(wǎng)變形1例。三維鈦網(wǎng)相對(duì)二維鈦網(wǎng)而言，質(zhì)地較軟，術(shù)后抗外力的強(qiáng)度較低，有時(shí)為達(dá)到理想的生理弧度曲線，須將鈦板做楔形剪裁，這就破壞了鈦板的完整性，減低了其強(qiáng)度，術(shù)后易發(fā)生變形內(nèi)陷[6]。⑤人工修剪的鈦網(wǎng)邊緣較為銳利，易損傷周圍軟組織。⑥人工修剪的三維鈦網(wǎng)弧度難以達(dá)到生理要求，無法與顱骨精確結(jié)合，為防止鈦網(wǎng)翹邊，不得不增加鈦釘?shù)氖褂昧浚自斐陕葆斔蓜?dòng)（對(duì)照組出現(xiàn)1例），進(jìn)而也增加了治療費(fèi)用?？傊?，塑型困難、塑形不滿意成了傳統(tǒng)手工塑型鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)的突出問題[7]。

3.3 數(shù)字化成形二維鈦網(wǎng)顱骨缺損修補(bǔ)的優(yōu)點(diǎn)

從本研究治療組結(jié)果可見，數(shù)字化成形二維鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)手術(shù)具有以下的優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)操作較簡便，手術(shù)時(shí)間短（主要鈦網(wǎng)塑形安裝時(shí)間短），創(chuàng)傷小。②塑型滿意，本研究治療組滿意度為100%，術(shù)后患者的外觀形態(tài)與自身顱骨完全一致（尤其是眼眶及前額部），具有美容作用。③并發(fā)癥少，本研究治療組并發(fā)癥發(fā)生率為7.6%。顱骨修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥主要有感染、皮下積液、外觀欠滿意、皮膚慢性切割性鈦網(wǎng)外露等[8]，修補(bǔ)材料的塑形精確度與并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)，尖銳翹起的邊緣可引起皮膚的疼痛，甚至切割皮膚導(dǎo)致鈦網(wǎng)外露。本研究治療組病例因修補(bǔ)材料與顱骨精確結(jié)合，而且補(bǔ)片的邊緣均經(jīng)過打磨處理，無尖銳翹起的銳角及毛刺，故減少了術(shù)后因塑形欠佳所致的不良后果，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。④減少手術(shù)麻醉時(shí)間和術(shù)中鈦釘?shù)氖褂?，降低了手術(shù)費(fèi)用。數(shù)字化成形二維鈦網(wǎng)解決了手工塑形三維鈦網(wǎng)行顱骨缺損修補(bǔ)中存在的問題：①解決了使用傳統(tǒng)三維鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)時(shí)術(shù)中塑形的困難，即需反復(fù)比對(duì)、裁剪、費(fèi)時(shí)費(fèi)力的問題，降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量，降低了術(shù)后感染、滲出幾率，縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。②改變了以往鈦網(wǎng)塑形需要完全手工操作、形狀不確定性大的狀況。在眶額部美觀要求較高、形狀復(fù)雜、鈦網(wǎng)手工塑形困難的部位使用數(shù)字化成形技術(shù)達(dá)到造型個(gè)性化，使額骨顴突、眶上緣、顳窩、頂結(jié)節(jié)處的修復(fù)精確符合患者的自然形態(tài)，達(dá)到滿意的整形效果。③避免了為達(dá)到理想的生理弧度而將鈦網(wǎng)做楔形剪裁，保持了鈦網(wǎng)的完整性，保證了鈦網(wǎng)的強(qiáng)度，術(shù)后不易發(fā)生變形內(nèi)陷。④數(shù)字化成形二維鈦網(wǎng)無人工修剪三維鈦網(wǎng)導(dǎo)致的銳利邊緣，不損傷周圍軟組織。⑤傳統(tǒng)的三維鈦網(wǎng)質(zhì)地較軟，術(shù)后抗外力的強(qiáng)度較低，采用二維鈦網(wǎng)強(qiáng)度提高60%[9]。⑥人工修剪的三維鈦網(wǎng)弧度難以達(dá)到生理要求，為防止鈦網(wǎng)翹邊，不得不增加鈦釘?shù)氖褂昧?。而?shù)字化成形二維鈦網(wǎng)與顱骨精確結(jié)合，不發(fā)生鈦網(wǎng)翹邊，減少了鈦釘?shù)氖褂昧浚瑴p少了了治療費(fèi)用。

表1 兩組患者圍術(shù)期參數(shù)及容貌滿意度比較

3.4 數(shù)字化成形二維鈦網(wǎng)顱骨缺損修補(bǔ)的注意事項(xiàng)

數(shù)字化成形二維鈦網(wǎng)顱骨缺損修補(bǔ)具有良好效果，但在臨床治療上仍會(huì)出現(xiàn)某些并發(fā)癥，本研究治療組發(fā)生2例并發(fā)癥。為減少鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)后的并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后，應(yīng)做好以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)，具體為①注意無菌操作防感染：包括術(shù)前當(dāng)天備皮，使用3%碘酒、75%酒精消毒，術(shù)前使用抗菌素以及術(shù)中無菌操作。②注意掌握顱骨缺損修補(bǔ)時(shí)間：一般在初次手術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行[10]。過早進(jìn)行修補(bǔ)不僅皮膚質(zhì)量差、組織質(zhì)脆、層次不清楚，而且顱內(nèi)情況尚不穩(wěn)定，顱內(nèi)新生血管脆弱易出血，增加了切口不愈合、損傷腦組織及顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)；過晚修補(bǔ)可因長時(shí)間顱內(nèi)壓力不平衡而導(dǎo)致腦損害、腦室穿通畸形及增加癲癇的發(fā)病率、手術(shù)修補(bǔ)時(shí)缺損區(qū)皮膚組織攣縮、切口縫合張力大影響切口愈合。③注意術(shù)中操作細(xì)節(jié)：皮膚在帽狀腱膜下分離進(jìn)行，顳肌在骨窗下緣顴弓處“逆行”往上剝離，這樣剝離顳肌較完整，不易傷腦膜及腦組織，牽扯力不能太大，分離中出現(xiàn)腦膜破損或腦組織外露要及時(shí)嚴(yán)密修補(bǔ)，徹底止血；鈦網(wǎng)必需與腦膜懸吊，以減少鈦網(wǎng)下血腫或積液的發(fā)生。④術(shù)后引流要充分：引流液如不多時(shí)，引流管最好24 h拔除，拔除前復(fù)查頭顱CT；對(duì)于部分腦塌陷明顯病例，如腦膜懸吊困難需選用負(fù)壓引流；引流后個(gè)別仍存在皮下或硬膜外積液者，予以皮下積液穿刺，補(bǔ)充輸液量或腰穿注入生理鹽水促進(jìn)腦復(fù)張。⑤皮膚切口縫合：采用可吸收縫線全層縫合，減少異物反應(yīng)，利于皮膚切口愈合，避免造成鈦網(wǎng)外露。⑥肽網(wǎng)外露的處理：鈦網(wǎng)組織相容性好，厚度薄，邊緣光滑，加上頭皮血運(yùn)豐富，一般不易出現(xiàn)皮膚切口不愈合情況，但有時(shí)因皮膚分離過薄，局部皮膚質(zhì)量差造成部分鈦網(wǎng)外露，這時(shí)如加強(qiáng)換藥或?qū)⑼饴兜牟糠肘伨W(wǎng)剪除即可愈合。本研究兩組病例尚未出現(xiàn)需將鈦網(wǎng)完全取出的情況。

綜上所述，筆者認(rèn)為采用數(shù)字化成形二維鈦網(wǎng)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)手術(shù)操作相對(duì)簡便，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了出血量及手術(shù)并發(fā)癥，完美地恢復(fù)了患者顱骨外形并且硬度高，起到較好保護(hù)作用，具有良好臨床效果，值得推廣。

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Application study of digitally formed two-dimensional titanium mesh in skull defect repair

NING Jinlong HUANG Jianfeng▲YI Chunjun ZHONG Xiangqiu CEN Dingshan LUO Zhiming ZHI Hanxing HE Muliang LI Honglin
Department of Neurosurgery,Hospital of TCM in Hezhou City,Guangxi Zhuang Autonomous Region,Hezhou 542800,China

Objective To study the application value of digitally formed two-dimensional titanium mesh in skull defect repair.Methods 46 cases of patients were randomly divided into two groups.26 cases in the treatment group were performed digitally formed two-dimensional titanium mesh skull defect repair;20 cases in the control group were performed traditional manually reconstructed three-dimensional titanium mesh skull defect repair.The surgery time,intraoperative blood loss,titanium mesh reconstruction time,number of titanium nail used,postoperative complications and patients'satisfaction with their repaired appearance were compared between the two groups.Results Compared with the control group,the surgery time,intraoperative blood loss,titanium mesh reconstruction time,number of titanium nails used and incidence of postoperative complications in the treatment group were significantly shorter or less(P ＜ 0．05);patients'satisfaction with their repaired appearance in the treatment group was significantly higher than that in the control group (P ＜ 0．05).Conclusion The use of digitally formed two-dimensional titanium mesh in skull defect repair is more convenient,which has shorter surgery time,less intraoperative blood loss,number of titanium nails and postoperative complications.Digitally formed two-dimensional titanium mesh can more satisfactorily repair the skull appearance.Its high hardness can ensure better protective effect.

Digital molding;Titanium mesh;Skull defect;Skull defect repair

R651.15

A

1673-7210（2012）08（b）-0028-03

廣西壯族自治區(qū)賀州市科技局科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：賀科能 1104002）。

寧錦龍，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師。

▲通訊作者

2012-04-05 本文編輯：程 銘）